1例可疑遲發(fā)性脛骨肌萎縮癥的診斷分析

鄭光莉，許葉，段洋洋，王埮

1 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（第一臨床學(xué)院）神經(jīng)內(nèi)科，海口 570102；2 海南醫(yī)學(xué)院

肌聯(lián)蛋白（TTN）基因具有363個(gè)外顯子，編碼目前自然界中已知的最長(zhǎng)多肽，并經(jīng)過(guò)修飾后形成多種不同構(gòu)象的蛋白質(zhì)，常于心肌和骨骼肌中表達(dá)［1-2］。TTN由重復(fù)的類免疫球蛋白（Ig）和類纖連蛋白3型（FN3）結(jié)構(gòu)域組成，中間穿插著獨(dú)特的序列區(qū)域［1］。TTN模塊化結(jié)構(gòu)由4個(gè)主要部分組成，即氨基末端的Z盤區(qū)、I帶區(qū)、A帶區(qū)以及橫跨M帶的羧基末端部分，TTN橫跨Z盤和M帶［3］。TTN在肌節(jié)組織、肌肉組裝、Z線力傳遞、被動(dòng)肌細(xì)胞硬度和I帶區(qū)域靜息張力維持中發(fā)揮著重要作用［2］。此外，TTN還為其他大量肌肉蛋白提供多個(gè)配體結(jié)合位點(diǎn)，包括肌肉特異性蛋白酶Calpain-3、α-肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白和Telethonin［4］。TTN相關(guān)的肌營(yíng)養(yǎng)不良包括脛骨肌萎縮癥（TMD）、肢帶肌營(yíng)養(yǎng)不良、Emery-Dreifuss肌營(yíng)養(yǎng)不良、早期呼吸衰竭的遺傳性肌病、中央核肌病、中央核肌病和Salih肌病［5］。2002年，HACKMAN等［6］在芬蘭首次報(bào)道了由于TTN基因突變導(dǎo)致的TMD。TMD在芬蘭人中發(fā)病率達(dá)到0.05%，F(xiàn)INmaj基因突變基因是芬蘭TMD高發(fā)病率的主要原因，但由于癥狀出現(xiàn)較晚，只有一半的突變基因攜帶者是有癥狀的患者［7］。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于TTN基因疾病中的TMD尚未有報(bào)道。本研究回顧性分析了1例以肢體乏力為主要癥狀的可疑遲發(fā)性TMD患者，并分析其影像學(xué)特征及基因突變特點(diǎn)，總結(jié)其診斷經(jīng)驗(yàn)，為提高國(guó)內(nèi)醫(yī)師對(duì)TMD的認(rèn)識(shí)提供參考依據(jù)。

1 病例報(bào)告

患者女，43歲，因“四肢乏力20余年，加重2年”入院。患者20歲時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力，表現(xiàn)為四肢抬舉稍費(fèi)勁，抬舉幅度＞90°，餐后喉部堵塞感，伴雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈無(wú)力，以右側(cè)明顯，偶有頭暈、飲水嗆咳、腹瀉，余無(wú)特殊等不適。病程中上述癥狀緩慢進(jìn)展，逐漸發(fā)展至上下樓梯及跑步時(shí)明顯，無(wú)明顯晨輕暮重現(xiàn)象，未予就診。2年前上述癥狀較前加重，表現(xiàn)為四肢抬舉困難，抬舉幅度＜90°，伴起身困難，可獨(dú)立行走，無(wú)肢體麻木、肌肉酸痛、肌束震顫、肢體抽搐等。無(wú)特殊既往史和個(gè)人史，否認(rèn)疫水、疫源接觸史，無(wú)中毒史，無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸煙、嗜酒史。家族史：患者母親、弟弟以及3個(gè)表妹均有類似癥狀，表妹三人不明原因死亡，弟弟1年前因感染新型冠狀病毒死亡。患者父母非近親，其家族譜系見(jiàn)OSID碼圖1。

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏99次/分，呼吸18次/分，血壓117/79 mmHg；跨閾步態(tài)，蹲起困難，神志清楚，言語(yǔ)流利，定向力正常；皮膚黏膜完整，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱五官正常，心肺腹未見(jiàn)明顯異常。顱神經(jīng)檢查正常，四肢肌肉明顯萎縮，肌容積減小，翼狀肩，雙側(cè)手指輕度攣縮；雙側(cè)上、下肢肌力4級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)感覺(jué)對(duì)稱；踝關(guān)節(jié)背屈無(wú)力，雙腳跖屈、背伸力減弱，雙側(cè)跟腱反射減弱，余腱反射未引出。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、雙側(cè)輪替試驗(yàn)、雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)、Romberg氏征無(wú)法完成，腦膜刺激征陰性，雙側(cè)病理反射未引出。

入院后完善相關(guān)檢查：肌酸激酶（CK）199 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）215 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8.1 U/L，肌紅蛋白47.84 U/L，腫瘤六項(xiàng)（糖類抗原19-9、糖類抗原15-3、糖類抗原153、癌胚抗原、甲胎蛋白、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原）均陰性、抗核抗體系列（ANA）17項(xiàng)及抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體系列均陰性。感覺(jué)傳導(dǎo)速度、感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位均在正常范圍。對(duì)背側(cè)骨間肌、三角肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭進(jìn)行肌電圖檢查，未觀察到自發(fā)去神經(jīng)電位，插入電活動(dòng)正常，肌膜穩(wěn)定，輕收縮時(shí)胸鎖乳突肌、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭出現(xiàn)多相電位，右側(cè)三角肌的運(yùn)動(dòng)單位縮小，可見(jiàn)早期的募集現(xiàn)象，肌電圖檢查結(jié)果見(jiàn)表1。心電圖和心臟超聲檢查均正常。胸部CT提示左肺數(shù)個(gè)小結(jié)節(jié)，多為炎性結(jié)節(jié)，右肺中葉少許纖維灶。頭顱MRI示未見(jiàn)異常。雙側(cè)臀部、大腿、小腿橫斷層面肌肉MRI檢查提示肌肉萎縮，盆帶肌外側(cè)群，大腿肌前外側(cè)群、后群、內(nèi)側(cè)群，比目魚(yú)肌肌肉組織幾乎完全被脂肪取代，脂肪化呈網(wǎng)格狀，或融合成斑片狀，肌纖維形態(tài)消失，見(jiàn)OSID碼圖2。

表1 患者的肌電圖檢查結(jié)果

經(jīng)患者及其家屬知情同意后，采集患者及其兒子的外周靜脈血，進(jìn)行遺傳性神經(jīng)肌肉病的相關(guān)基因測(cè)序檢測(cè)。在TTN基因中鑒定出患者及其兒子存在一個(gè)雜合變異體：c.88009+4_88009+5delinsGT（OSID碼圖3、4）。結(jié)合臨床表現(xiàn)和基因檢測(cè)結(jié)果以及患者家族史，考慮本例為成人起病的遲發(fā)性TMD；但患者肌肉磁共振檢查未見(jiàn)脛骨肌萎縮，需再完善肌肉活檢進(jìn)一步明確診斷，但患者及其家屬拒絕肌肉活檢。隨訪7個(gè)月，患者訴肢體無(wú)力較前明顯，但仍可獨(dú)立行走。

2 討論

TMD是一種常染色體顯性遺傳性遠(yuǎn)端肌病，具有緩慢進(jìn)展的特征，在疾病早期階段首先累及小腿前部肌肉，通常于成人期發(fā)病［7-8］。TMD的臨床特征是小腿前部肌肉（脛骨前肌、拇長(zhǎng)伸肌和趾長(zhǎng)伸肌）萎縮和無(wú)力，患者血清CK水平正常或輕度升高，不存在相關(guān)心肌病，沒(méi)有面部肌肉受累［2，8-9］。TMD患者采用肌電圖可顯示受影響肌肉的變化，肌肉活檢可顯示肌病性肌營(yíng)養(yǎng)不良形態(tài)，受影響的肌肉中存在罕見(jiàn)的纖維壞死和頻繁的邊緣空泡纖維［10-11］。

TMD的發(fā)病機(jī)制是由編碼巨型骨骼肌蛋白TTN基因突變引起的，該基因位于2q31，有364個(gè)外顯子，TTN的第363個(gè)外顯子（Mex6）或最后一個(gè)外顯子364出現(xiàn)突變，包括插入缺失或錯(cuò)義，該突變稱為FINmaj［12-14］。FINmaj是一個(gè)復(fù)雜的11 bp插入—?jiǎng)h除，導(dǎo)致4個(gè)氨基酸被取代，沒(méi)有任何移碼，并保留了下游的氨基酸序列［6］。純合子FINmaj突變會(huì)導(dǎo)致完全不同且更嚴(yán)重的2J型肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（LGMD2J）［6，9，11，15］。TMD發(fā)病年齡各不相同，但肌聯(lián)蛋白最后一個(gè)外顯子發(fā)生突變的患者通常在35～55歲發(fā)病［2，9］。也有研究報(bào)道，在一個(gè)倒數(shù)第二個(gè)外顯子突變的法國(guó)家族中，患者發(fā)病時(shí)間較早，多在20歲以后，而且病情演變要嚴(yán)重得多［12］。此外，Mex5截短突變患者的肌聯(lián)蛋白表達(dá)低于芬蘭Mex6 FINmaj突變TMD患者的50%［12］。

TMD首次出現(xiàn)在芬蘭，數(shù)百名來(lái)自芬蘭的基因突變攜帶者將這種疾病帶到了國(guó)外，因此在歐洲人群中也發(fā)現(xiàn)了同一外顯子中的其他顯性突變導(dǎo)致的相同表型［7］。2003年，在一個(gè)具有相似表型的比利時(shí)家族中也發(fā)現(xiàn)了外顯子364 的顯性錯(cuò)義變異［16］。2008年，在兩個(gè)法國(guó)家庭和一個(gè)西班牙親屬中發(fā)現(xiàn)了3個(gè)新的突變體，包括兩個(gè)缺失（c.107647delT p.Ser35883Glnfs*10和c.107889delA p.Lys35963Asnfs*9）和一個(gè)無(wú)義突變（c.107890C＞T p.Gln35964*），隨后又在一個(gè)意大利大家庭中發(fā)現(xiàn)了外顯子364中的另一錯(cuò)義突變［12，14，17］。研究發(fā)現(xiàn)，該意大利家族TMD突變（p.His35946Pro）和另一個(gè)錯(cuò)義突變（p.His20165 Arg）的復(fù)合雜合子出現(xiàn)了相同的表型［18］。

本例患者成年期隱匿起病，病情緩慢進(jìn)展，病程長(zhǎng)達(dá)20余年，肌電圖檢查提示肌源性損害；對(duì)該患者及其兒子進(jìn)行TTN基因檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)了1個(gè)雜合突變，即c.88009+4_88009+5delinsGT變異。該變異在大規(guī)模人群頻率數(shù)據(jù)庫(kù)（gnomAD）中有1例雜合子報(bào)道，未見(jiàn)純合子報(bào)道，而人類基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)（HGMD，www.hgmd）中不存在該突變。因此，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，該變異被定義為臨床意義未明。該突變可能與致病基因有關(guān)，但還需要更多病例進(jìn)一步驗(yàn)證。根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，需與具有鑒別診斷意義的疾病進(jìn)行鑒別，如2B型肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良（LGMD 2B）、Emery-Dreifuss肌營(yíng)養(yǎng)不良、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（EDMD）及早期呼吸衰竭的遺傳性肌病（HMERF）等。LGMD 2B是由位于染色體2q13上的DYSF基因突變所致，會(huì)導(dǎo)致肩部、上臂、骨盆區(qū)域和大腿等近端肌肉無(wú)力和萎縮，與該患者的基因型不符［5，19］。Emery-Dreifuss肌營(yíng)養(yǎng)不良是一種罕見(jiàn)的遺傳性神經(jīng)肌肉病。EDMD由EMD基因（NM_000117.2）突變所致，該基因定位于Xq28，主要表現(xiàn)為早期出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)攣縮、肱—腓型肌病及心臟受累三聯(lián)征；患者實(shí)驗(yàn)室檢查顯示CK、LDH、超敏肌鈣蛋白升高，心臟受累是EDMD最突出的臨床表現(xiàn)，而骨骼肌受累輕微，且EDMD相關(guān)心肌病以心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受累和心房心肌病為特征［20-21］。HMERF呈常染色體顯性遺傳，被認(rèn)為是一種極其罕見(jiàn)的疾病，多是由于TTN基因中的R279W突變所致，目前僅在北歐人群中發(fā)現(xiàn)。HMERF早期臨床癥狀有行走困難（小腿、足部肌肉無(wú)力）和呼吸困難（呼吸肌無(wú)力，尤其是膈肌），而后進(jìn)行性發(fā)展可出現(xiàn)危及生命的呼吸衰竭；通常在成人期發(fā)病，發(fā)病年齡20～50歲、平均35歲，CK水平正常或輕度升高，心功能正常。

本研究報(bào)道了1例TTN基因c.88009+4_88009+5delinsGT雜合錯(cuò)義突變患者，結(jié)合癥狀、體征及基因檢測(cè)可考慮為遲發(fā)性TMD，但患者行肌肉磁共振檢查未見(jiàn)脛骨肌明顯萎縮，可行肌肉活檢進(jìn)一步明確診斷，但患者及其家屬拒絕，因此未能明確診斷。TMD是一種顯性遺傳病，先證者兒子存在此基因突變，但目前還未出現(xiàn)任何臨床癥狀，尚不能完全確定該基因?yàn)橹虏』颉，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，TMD的預(yù)后相對(duì)較好，但目前尚未明確該疾病演變的自然史，一些有嚴(yán)重足下垂而不能行走的患者會(huì)選擇進(jìn)行脛骨后肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)，以維持踝關(guān)節(jié)背屈，但手術(shù)后踝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間固定阻礙了肌腱轉(zhuǎn)位［7］。對(duì)于慢性進(jìn)行性肌無(wú)力及肌萎縮的患者，肌肉活檢通常顯示邊緣空泡并伴有嚴(yán)重的全身營(yíng)養(yǎng)不良變化；對(duì)肌無(wú)力患者早期應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室篩查、肌電圖及肌肉MRI檢查，必要時(shí)通過(guò)肌肉活檢及基因檢測(cè)明確病因；做到早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療，并加強(qiáng)對(duì)患者的臨床管理和遺傳學(xué)咨詢。本病例攜帶的新基因突變拓寬了TTN相關(guān)疾病的遺傳譜，為未來(lái)深入研究TTN相關(guān)疾病提供了一定的參考依據(jù)。