鼻咽癌患者生命質量評價及其影響因素分析

張婭妮，陳添良，羅添馨，馮曉紅，萬崇華，吳家園，胡利人，杜進林，楊錚

1 廣東醫科大學公共衛生學院，廣東東莞 523808；2 廣東醫科大學人文與管理學院；3 廣東醫科大學附屬醫院臨床試驗服務中心

鼻咽癌是一種好發于鼻咽腔頂部和側壁的惡性程度較高的頭頸部腫瘤，其發病有明顯的性別、地理分布和種族差異［1-2］。鼻咽癌具有淋巴結轉移早、易遠處轉移及易復發的特點，由于鼻咽部解剖學以及病理組織學類型的特殊性，決定了其主要治療模式與其他頭頸部腫瘤不同［3］。目前，臨床上多基于患者的TNM分期采用單純放療或不同放化療結合的綜合治療模式，隨著放化療方案的優化以及放療技術的升級，患者的腫瘤局控率和生存率均得到明顯提高［4］。但上述治療會不可避免地造成部分器官損傷并引發一系列并發癥，如吞咽障礙、張口困難、口腔潰瘍等，治療期間患者容易出現心理狀態不佳、睡眠質量差、營養不良等問題，直接影響了患者預后與生命質量［5-7］。隨著當今健康觀念和醫學模式的轉變，人們在注重延長腫瘤患者生存期的同時，也越來越關注腫瘤患者的生命質量，生命質量已成為評價腫瘤治療效果的重要結局指標。2022年5月—2023年8月，本研究評價了鼻咽癌患者的生命質量情況，并探討其可能的影響因素，為改善鼻咽癌患者的生命質量提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①經手術切除且術后病理檢查確診為鼻咽癌；②具有一定的讀寫和理解能力，能自行填寫問卷。排除合并重要臟器相關嚴重疾病、精神疾病者。選擇同期廣東醫科大學附屬醫院收治并符合上述標準的鼻咽癌患者121例，其中男91例、女30例，年齡：＜50歲60例、≥50歲61例，婚姻狀況：在婚111例、其他10例，職業：工人/農民76例、其他45例，文化程度：小學及以下36例、初中41例、高中30例、大學14例，醫療形式：公費70例、自費51例，家庭經濟狀況：好12例、中55例、差54例，TNM分期：Ⅰ期3例、Ⅱ期14例、Ⅲ期44例、Ⅳ期60例，治療方式：放療22例、化療38例、放療加化療42例、并發癥治療19例，有吸煙史15例、有飲酒史10例，實驗室檢查：白蛋白（Alb）（40.99 ±5.18）g/L、球蛋白（G）（28.27 ± 4.66）g/L、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）（25.62 ± 32.92）U/L、總膽紅素（TB）（11.85 ± 4.62）μmol/L、總膽汁酸（TBA）（5.42 ±5.13 ）μmol/L、堿性磷酸酶（ALP）（69.36 ± 28.51）U/L、γ-谷氨酰基轉移酶（GGT）（30.66 ± 25.24）U/L、尿素（BUN）（4.64 ± 6.54）mmol/L、肌酐（Cr）（69.03± 19.13）μmol/L、乳酸脫氫酶（LDH）（170.62 ±55.36）U/L、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）（22.75 ±14.22）U/L、白細胞計數（WBC）（6.09 ± 2.95）×109/L、紅細胞計數（RBC）（4.32 ± 0.74）×1012/L、血紅蛋白（Hb）（126.93 ± 17.63）g/L、血小板計數（PLT）（221.55 ± 81.23）×109/L。本研究通過醫院倫理委員會批準（PJ2013037），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 生命質量評價 采用鼻咽癌患者生命質量測定量表QLICP-NA（V2.0）評價生活質量，由經過統一培訓的調查員以醫生身份向對患者進行問卷調查；患者填寫完畢后，調查員需檢查各條目是否填寫完整，如有遺漏馬上補全。QLICP-NA（V2.0）包含一個適用于所有腫瘤患者的共性模塊和一個專用于鼻咽癌患者的特異模塊，兩部分共43個條目；其中共性模塊由軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀與不良反應四個領域共32個條目組成，特異模塊作為單獨一個領域，由腫瘤早期癥狀、腫瘤侵犯癥狀、治療不良反應的11個條目組成；該量表采用Likert 5級評分，依次記為1～5分，條目有正負性之分，正向條目得分越高代表生命質量越好，負向條目得分越高代表生命質量越差。對負向條目進行“正向轉換”，即用6減去原始得分得到條目得分，而正向條目得分不變，采用極差化法計算標準得分，即為量表總分，評分越高提示生命質量越高［8］。

1.3 影響因素分析方法 采用SPSS26.0統計軟件。計量資料采用K-S法檢驗正態性，呈正態分布以±s表示，非正態分布以M（P25，P75）表示；計數資料以n（%）表示。以患者的一般人口學資料（性別、年齡、婚姻狀況等11個因素）為自變量，以QLICP-NA（V2.0）五個領域評分和量表總分為因變量，采用多重線性回歸分析鼻咽癌患者生命質量的影響因素；篩選方法采用后退法，進入水準α= 0.05、剔除水準β= 0.10。采用簡單線性相關和典型相關分析各領域得分與15個臨床客觀指標（Alb、G、ALT、TB、TBA、ALP、GGT、BUN、Cr、LDH、AST、WBC、RBC、Hb、PLT）的相關性，在典型相關分析時，以X代表臨床客觀指標變量組，X1～X15分別表示上述15個臨床客觀指標；以Y代表五個領域評分變量組，Y1～Y5分別表示軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀與不良反應、特異模塊得分；將X1～X15指定為典型變量V，Y1～Y5指定為典型變量U，對總體V和U進行典型相關分析，自動提取典型變量對，篩選典型相關系數有統計學意義的典型變量對，列出其典型變量線性組合表達式：V=∑biXi，U=∑aiYi（注：a、b為標準化典型相關變量的系數，i=1、2…），并對提取的典型變量對進行冗余度分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鼻咽癌患者生命質量評價結果 鼻咽癌患者軀體功能評分（61.03 ± 15.63）分、心理功能評分（60.95 ±15.35）分、社會功能評分（59.17 ± 14.16）分、共性癥狀與不良反應評分（71.49 ± 19.40）分、特異模塊評分（75.62 ± 14.87）分，量表總分（66.10 ± 11.58）分。

2.2 鼻咽癌患者一般人口學資料對生命質量評價各領域評分及總分的影響 多重線性回歸分析結果顯示，TNM分期是軀體功能、心理功能、社會功能評分和量表總分的獨立影響因素，家庭經濟狀況是心理功能、社會功能評分的獨立影響因素，年齡是量表總分的獨立影響因素（P均＜0.05）；一般人口學資料對共性癥狀與不良反應、特異模塊評分均無明顯影響（P均＞0.05）。見表1。

表1 生命質量評價五個領域評分及量表總分的多重線性回歸分析結果

2.3 生命質量評價各領域評分與15個臨床客觀指標的簡單線性相關關系 軀體功能評分與Alb、TB、Cr、RBC、Hb呈正相關關系，心理功能評分與ALT、AST、Hb呈正相關關系，社會功能評分與ALT、RBC、Hb呈正相關關系，共性癥狀與不良反應評分與Alb、Cr、RBC、Hb呈正相關關系（P均＜0.05）；特異模塊評分與RBC、Hb呈正相關關系，與ALT、LDH、AST呈負相關關系（P均＜0.05）。見表2。

表2 生命質量評價五個領域評分與15個臨床客觀指標的簡單線性相關分析結果

2.4 生命質量評價各領域評分與15個臨床客觀指標的典型相關關系 在典型相關分析自動提取的五對典型變量對中，只有第一對典型變量對的典型相關系數有統計學意義（典型相關系數為0.561，特征根所占百分比為41.26%，P＜0.05），見表3。表示鼻咽癌患者臨床客觀指標變量組的第一對典型變量對的標準化線性組合表達式為：V1=-0.320X1-0.264X2+0.465X3-0.212X4-0.060X5+0.216X6-0.057X7-0.073X8-0.015X9+0.398X10-0.443X11+0.122X12+0.108X13-0.736X14-0.056X15；表示鼻咽癌患者五個領域評分變量組的第一對典型變量對的標準化線性組合表達式為：U1=-0.878Y1+0.280Y2+0.006Y3-0.194Y4- 0.259Y5。冗余度分析結果顯示，來自臨床客觀指標變量組的第一對典型變量V1，可以解釋相應臨床客觀指標組42.8%的變異，可以解釋對立的五個領域評分變量組13.5%的變異；來自五個領域評分變量組的第一對典型變量U1，可以解釋相應五個領域評分變量組12.2%的變異，可以解釋對立的臨床客觀指標變量組3.8%的變異。

表3 五對典型變量對的典型相關分析結果

3 討論

生命質量是一個多維度的主觀指標，對其評價可分為身體、心理及社交功能等日常生活質量和疾病預后、治療、相關并發癥的評估，以及患者對于功能恢復的滿意程度兩部分［9］。臨床醫生通過評估患者的生命質量，既可以了解不同患者的健康狀況，從而實施針對性治療，又可作為療效評價指標，對不同治療方案、手術方式和藥物進行選擇，具有良好的社會效益［8］。本研究中鼻咽癌患者生活質量各領域得分由高到低依次是特異模塊、共性癥狀與不良反應、軀體功能、心理功能和社會功能。社會功能領域得分最低，這與譚汀娜等［10］研究結果一致，反映了腫瘤對患者工作和社交等方面具有嚴重影響。由于鼻咽癌治療方式所致的并發癥，如皮膚損傷、張口困難等會對面容產生影響，使患者對社交產生恐懼與回避，出現自我貶低和自我封閉的情況，從而影響其社會功能評分［11］。而心理功能領域得分較低的原因可能與患者在治療過程中產生的癥狀反應，面容影響所致的心理負擔，以及經濟壓力等有關［12］。因此，醫護人員應當密切關注患者的情緒變化，加強心理疏導和支持，并鼓勵患者多參加社會活動。

隨著TNM分期的升高，鼻咽癌患者的生命質量評分越來越低，這與蔣朝陽等［13］研究結果一致。分析其原因，可能是鼻咽癌具有高度侵襲性，分期越晚提示病情越嚴重，危險程度及治療難度越大，因此患者預后越差［14］。隨著家庭經濟狀況的改善，患者的生活質量評分得到提高。桓雪貞等［15］研究也認為，家庭與社會支持度越高的鼻咽癌患者生命質量普遍更高。分析其原因，可能是家庭經濟條件較好的患者，可以選擇更好的治療方案并且更集中精力于治療，不必擔心治療費用問題；而經濟條件不好的患者則不得不承受更大的經濟壓力和家庭負罪感，導致治療依從性低，甚至放棄治療［16］。本研究中鼻咽癌患者的平均年齡為48.88歲，與雷林等［17］研究的平均發病年齡為47.95歲較為接近；本研究結果顯示，年齡是生活質量評分的影響因素，表明患者生活質量隨著年齡的增加而下降，其原因可能是年齡越大的患者通常機體免疫能力越差，對化療的耐受性也越差，因此更容易合并其他疾病，從而影響其生命質量。

本研究簡單線性相關分析結果顯示，各領域得分與肝、腎功能及血常規部分臨床客觀指標存在相關性，其中特異模塊評分與ALT、LDH、AST呈負相關關系。特異模塊分為腫瘤早期癥狀、腫瘤侵犯癥狀、治療不良反應3個領域。ALT和AST是反映肝細胞損傷的標志物，通常其水平與肝細胞受損程度一致。中、晚期鼻咽癌患者均要接受化學治療，許多化療藥物及其中間代謝產物均可對肝臟產生直接毒性，造成不同程度肝功能損害，從而影響患者的生命質量。LDH是糖酵解過程中的關鍵酶，參與機體的糖代謝過程。本研究結果顯示，Cr水平越低的患者在軀體功能領域、共性癥狀與不良反應領域得分越低。血清中的Cr水平可反映腎小球濾過功能，是衡量和監測腎功能最常用的指標之一［18］。研究顯示，在腎功能正常的情況下，血清Cr低水平與其他系統疾病具有相關性，如肌萎縮側索硬化癥、骨密度降低、肌肉減少癥等［19-20］。對于鼻咽癌患者需定期監測血清Cr水平，防止放化療過程中對肌肉及腎功能產生損害。在血常規方面，隨著Hb水平的升高，患者在量表各領域的生活質量評分逐漸升高，而RBC與除了心理功能的其他領域評分均呈正相關關系。Hb是體內攜氧的主要載體，不僅直接影響體內血氧含量，還會對腫瘤的氧供產生影響，能更好地反映貧血程度。當血液中Hb水平降低時，血氧含量就會降低，導致腫瘤組織內缺氧細胞增多，進而影響放療敏感性，從而影響整體治療效果及預后。

典型相關分析是研究兩組變量之間的相關關系。其具體步驟為：①提取典型相關變量；②尋找典型變量與研究變量之間的關系表達式，以及典型變量與研究變量間的關系情況；③冗余分析。本研究由第一對典型變量對的標準化線性組合可知，ALT、AST、Hb與臨床客觀指標的相關關系較強，是臨床客觀指標影響生命質量得分的主要因素；軀體功能領域得分與生命質量量表各領域得分的相關關系最強，說明在生命質量各領域得分中，軀體功能領域得分占有主要地位。本研究可以看出ALT與軀體功能領域得分呈負相關關系，Hb與軀體功能領域得分呈正相關關系，與簡單線性相關分析結果相符。冗余分析是典型相關分析中的一部分，是分析每組變量提取出的典型變量所能解釋的該組樣本總方差的比例，包括了組內代表比例和交叉解釋比例，可以定量反映典型變量所包含的原始信息量的大小。本研究冗余分析結果顯示，在第一對典型變量對中，臨床客觀指標變量組對本組變異的解釋度尚可，說明本研究選擇的臨床客觀指標具有較好的代表性，但對量表各領域得分的變異解釋程度不高，說明本次研究所選取的指標并不能完全反映患者的生命質量；這主要由于影響鼻咽癌病患者生命質量的因素較多，在對其進行研究時還需綜合考慮患者的營養狀況、臨床病理特征等多個因素。

綜上所述，鼻咽癌患者生命質量各領域得分由高到低依次是特異模塊、共性癥狀與不良反應、軀體功能、心理功能和社會功能，其影響因素有TNM分期、家庭經濟狀況、年齡和部分臨床客觀指標，包括ALT、AST、LDH、Cr、Hb、RBC等，關注這些指標并給予相應的治療措施對改善鼻咽癌患者的生活質量具有重要意義，醫護人員尤其要重視ALT、AST的升高與Hb的降低，盡早對患者進行積極有效的康復評定和治療，以提高患者的生命質量。