甲狀腺乳頭狀癌侵犯氣管一例

蘭浩淼 謝林浚

病人,男,44歲。發現甲狀腺結節3個月于2021年3月3日入院。病人因體檢行甲狀腺超聲檢查時發現甲狀腺左側葉上份結節,TI-RADS 4a類,大小約0.45 cm×0.47 cm×0.78 cm,伴吞咽不適感,無疼痛、聲嘶及呼吸困難。頸部體格檢查:未見明顯異常。入院后甲狀腺B超檢查提示:于甲狀腺左葉上份見大小約0.58 cm×0.59 cm×0.44 cm的低回聲,呈垂直位生長,形態不規則,邊界不清,邊緣毛刺、成角,周邊可見散在點狀強回聲,CDFI檢查示其內可見點狀血流信號(圖1A、B)。未見確切腫大淋巴聲像。行細針穿刺檢查提示:甲狀腺惡性腫瘤,傾向甲狀腺乳頭狀癌(PTC)。初步診斷:甲狀腺左側葉微小乳頭狀癌。術前手術方式暫定為甲狀腺左葉及峽部切除術+頸中央區淋巴結探查術。切除甲狀腺左側葉及峽部時,發現甲狀腺左葉上份異常結節突出后被膜,該結節突出背膜部分與環甲肌下方氣管表面粘連致密(圖2A),術中先將甲狀腺左側葉及峽部切除,發現甲狀腺左葉上份有一大小約0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm結節,切開后呈魚肉狀,質地硬,邊界欠清,后用小圓刀將異常結節殘余從氣管表面剝離(圖2B),術中將甲狀腺左側葉及峽部、3枚中央區淋巴結及氣管剝離殘余結節一并送冰凍切片檢查,結果提示,甲狀腺左葉上份結節為甲狀腺乳頭狀癌,中央區淋巴結查見1枚內有可疑細胞,殘余結節為甲狀腺乳頭狀癌,切緣可見正常氣管外膜細胞。結合術前檢查情況,病人保留甲狀腺功能意愿強烈,確定手術方式為:甲狀腺左側葉及峽部切除+左側中央區淋巴結清掃術。術后病理診斷:甲狀腺左側葉乳頭狀癌(圖3),頸部中央區淋巴結未查見異常細胞。術后規律隨訪29個月,未見腫瘤復發,甲狀腺激素水平無異常。

A為甲狀腺左側葉超聲影像,于甲狀腺左葉上份查見大小約(0.45×0.47×0.78)cm3的低回聲,呈垂直位生長,形態不規則,邊界不清,邊緣毛刺、成角,周邊可見散在點狀強回聲;B為術前甲狀腺超聲CDFI血流型號,異常結節內可見點狀血流信號

A為甲狀腺左葉上份結節與氣管壁剝離前;B為異常結節與氣管壁剝離后

具有復雜的、分支狀、排列方向無序的腫瘤性乳頭,細胞核變大,呈毛玻璃樣

討論2005～2015年我國甲狀腺癌的發病率年均增加12.4%,病死率年均增加2.9%[1]。 PTC是最常見的甲狀腺癌,PTC伴有氣管侵犯,是影響PTC預后的重要因素之一[2]。根據Shin分級,依據氣管受侵程度不同分為4型:Ⅰ型為腫瘤侵犯甲狀腺包膜或氣管外膜,Ⅱ型為腫瘤侵犯氣管軟骨或軟骨環間侵犯,Ⅲ型為腫瘤越過氣管軟骨內面或侵及黏膜固有層,Ⅳ型為腫瘤侵犯氣管壁全層或出現潰瘍或結腫[3]。本病例屬于Ⅰ型。在臨床中,甲狀腺彩超和甲狀腺結節細胞穿刺活檢是診斷甲狀腺結節性質的主要檢查手段,在結節偏大、可能侵及組織、與周圍組織位置不清或判斷淋巴結轉移情況時加做頸部增強CT或MRI檢查。本病例3次超聲檢查結果均未發現結節突出甲狀腺被膜侵及氣管,僅發現其呈垂直生長,故術前未行進一步影像學檢查。病人術中發現甲狀腺殘余結節已侵犯氣管黏膜下層,結合術后病理,本例病人屬于pT4aN0M0,Ⅰ期,復發風險:中危[4]。對于有氣管侵犯的T4aPTC病人,國內外主流觀點認為,對于Shin分級Ⅰ或Ⅱ級病人,術式一般為甲狀腺全切術前提下行侵潤組織氣管剝離[5-6]。但甲狀腺全切時,甲狀腺相關術后并發癥的發生幾率會明顯增加[7],并且甲狀腺全切后,病人需終身服用左甲狀腺素鈉片,對病人生活質量造成一定影響。綜合考慮術前檢查結果、術中情況及病人自身意愿,行甲狀腺左側葉及峽部切除術,術后29個月規律復查,目前情況良好,尚未見腫瘤復發證據。

術前常規甲狀腺超聲檢查可疑甲狀腺結節突出甲狀腺被膜時,應完善頸部增強CT或MRI等相關檢查,明確甲狀腺結節位置情況,為術前評估和手術方式的制定提供更多可靠證據,并與影像學檢查提示單發病灶(直徑<1 cm)的病人,于術前充分溝通,若在術中確認病灶突出甲狀腺背膜侵犯氣管時可選擇的手術措施,考慮病人情況,給出建議的同時考慮病人自身意愿,在盡可能清楚病灶的基礎上,進一步降低術后并發癥發生率,改善術后生活質量。對于PTCShinⅠ或Ⅱ級病人,在甲狀腺結節單發、無頸部淋巴結或遠處轉移證據時,可根據病人綜合情況,考慮保留部分甲狀腺功能,配合術后定期規律復查,以盡可能提高病人生存質量。此方案是否可行尚缺乏臨床研究數據支撐。需進一步研究以明確此觀點科學性與可行性。

利益沖突:作者聲明沒有與稿件相關的利益沖突

作者貢獻申明:蘭浩淼負責文章思路的提出和文章初稿的撰寫;謝林浚負責數據的收集和文章的修改