經皮椎間孔鏡技術與傳統后入路減壓植骨融合內固定術治療老年退行性腰椎管狹窄癥的近期療效比較

杜壯文 歐陽帆 王恩梁 曾繁寬

腰椎管狹窄癥屬于脊柱外科常見疾病,主要癥狀包括間歇性跛行、乏力、雙下肢逐漸加重的酸痛感,主要發病人群為老年人[1]。目前,臨床多采取手術治療,后入路減壓植骨融合內固定術是既往常見手術方式,術后可使病人臨床癥狀得到有效緩解。但該方式需切開病人皮膚、皮下組織及腰背筋膜,對病人后續恢復具有一定影響,且存在并發癥。經皮椎間孔鏡技術可在椎間孔鏡直視下直接切除突出的髓核組織及增生的黃韌帶,擴大椎間孔,在不破壞脊柱穩定性的前提下解除神經根的壓迫[2]。本研究探討經皮椎間孔鏡技術與傳統后入路減壓植骨融合內固定術治療老年退行性腰椎管狹窄癥的近期療效及對骨代謝指標的影響。

對象與方法

一、對象

我院2018年1月～2021年1月收治的老年退行性腰椎管狹窄癥病人100例。納入標準:(1)確診為退行性腰椎管狹窄癥[3];(2)初次確診并行手術治療;(3)年齡55～70歲,病例資料齊整;(4)符合對應相關手術指征。排除標準:合并腰椎骨折及全身感染性疾病;具有手術禁忌證;全身惡性腫瘤或重要臟器功能嚴重不全;精神疾病、認知障礙或治療依從性較差;因各種原因退出本研究者。依照不同手術方法將其分為觀察組和對照組,每組各50例,觀察組采用經皮椎間孔鏡治療,對照組采用后入路減壓植骨融合內固定治療。兩組基本資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.經皮椎間孔鏡技術:術前30分鐘,通過靜脈注射抗生素,側臥位,采用經皮椎間孔脊柱內鏡系統(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)技術標準入路方式,采用C臂機透視,確定穿刺位置,局部麻醉并進行穿刺。穿刺成功后,于關節處注射3 ml利多卡因,通過穿刺針將導絲置入硬膜外間隙,以導絲為中心,將皮膚切開約1 cm,逐級置入擴張管;透視下明確位置,采用環鋸逐步打磨擴大椎間孔,同時置入保護套管,放置椎間孔鏡,注入造影劑探查椎管責任間隙實際狀況,利用椎間孔鏡,根據需要使用藍鉗清除盤黃間隙處后縱韌帶及黃韌帶,使神經根顯露,然后逐步摘除突出髓核,并切除上關節突和增生的黃韌帶行神經根全程減壓,當鏡下可見神經根減壓明顯,硬膜囊恢復自然搏動,無活動性出血,撤出內鏡系統,縫合切口。

2.傳統后入路減壓植骨融合內固定術:病人取側臥位,C臂機透視,確定穿刺位置,切開皮膚約10 cm,根據病人不同情況,進行半椎切除減壓或全椎減壓,對神經根管進行擴大,鄰近節段后韌帶復合體徹底切除,纖維環切開后把病變椎間盤切除并進行植骨融合,連接橫桿,并進行加壓固定。最后沖洗干凈,留置引流管,縫合傷口。

3.觀察指標與評價標準:比較兩組臨床療效,手術、術后臥床及住院時間和術中失血量;比較兩組術前、術后1周及術后3個月腰、腿視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS) 評估疼痛等級、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)、日本骨科學會腰痛疾患評定表(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分。參照改良Macnab法評估臨床療效[4]:優:腰腿疼痛癥狀完全消失,具備正常生活、工作能力;良:腰腿疼痛癥狀減輕,日常活動輕微受限,不影響正常工作;可:腰腿疼痛癥狀減輕有所緩解,但活動受限,日常生活、工作受限;差:腰腿疼痛癥狀加劇或無改善;總有效率=(優+良)/總例數×100%。JOA評分:分值為0～15,分值越高,病人疼痛越輕。ODI評分:范圍為0～100%,百分率約低,病人功能障礙越改善。VAS評分:分值0～10分,分數越高表示疼痛程度越嚴重。于術前、術后1周及術后3個月,采集病人空腹靜脈血5 ml,使用酶聯免疫法測得病人血清骨特異性堿性磷酸酶(bone-specific alkaline phosphatase,BALP)、骨鈣素(Bone γ-Carboxyglutamic Acid-Containing Protein,BGP)、骨形態發生蛋白-2(bovine bone morphogenetic protein,BMP-2)水平。兩組病人均隨訪6個月,記錄術后并發癥發生情況。

三、統計學方法

結果

1.兩組圍手術期臨床指標比較見表2。觀察組手術、術后臥床、住院時間均短于對照組,術中失血量少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.兩組骨代謝指標比較見表3。結果表明,術后1周及術后3個月,兩組BGP、BMP-2、BALP水平均高于術前,差異有統計學意義(P<0.05),且觀察組均較對照組高,差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組骨代謝指標比較

3.兩組并發癥比較見表4。觀察組并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組并發癥比較(例,%)

4.兩組臨床效果比較:觀察組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組臨床效果比較(例,%)

5.兩組腰、腿VAS、JOA及ODI評分比較見表6。結果表明,觀察組術后1周及術后3個月JOA評分高于對照組,ODI及腰、腿VAS評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表6 兩組JOA及ODI評分比較(分)

討論

腰椎管狹窄癥在老年人中的發病率為1.7%～10%,側隱窩、椎間孔、中央椎管都有可能發生,以側隱窩狹窄發病率最高,可引發腰腿疼痛及無力感,可壓迫神經,造成神經功能障礙[5]。目前,針對保守治療一段時間后無明顯效果及臨床癥狀較為嚴重的病人,通過減壓術及加固穩定術對癥處理均具有一定效果。但傳統手術方式治療易引起如脊神經背支損傷等多種并發癥,對病人預后造成不良影響[6]。

椎間孔鏡技術是一種內鏡脊柱系統技術,其由椎間孔安全三角進入椎間盤,對椎管內進行間接減壓,既往主要用于腰椎間盤突出癥、椎間孔外側的極外側型突出,在中央椎管狹窄、椎間孔狹窄中具有較大局限性。隨著內窺鏡技術及光學設備的不斷發展,經皮內鏡的手術適應證也隨之發生改變。TESSYS技術可直接通過椎間孔進入椎管內膜外腔,有效松解神經根及硬膜囊壓迫部位,其技術特點決定了TESSYS技術可應用于不同類型腰椎管狹窄癥的治療[7]。Huang等[8]采用經皮椎間孔成形術治療神經根管狹窄癥病人,其臨床總有效率為86.23%,且VAS評分、ODI指數明顯改善。本研究中,觀察組臨床總有效率較對照組高;觀察組手術時間、術后臥床時間、住院時間均短于對照組,術中失血量少于對照組;術后1周及術后3個月,觀察組JOA評分高于對照組,VAS、ODI評分低于對照組;觀察組并發癥發生率為低于對照組。提示在老年退行性腰椎管狹窄癥病人中采用經皮椎間孔鏡技術進行治療,可有效降低病人疼痛,改善其腰椎功能,減輕術后并發癥發生率,近期療效較佳。經皮椎間孔鏡技術可在微創的前提下,無須分離、牽拉神經根和硬脊膜,有效摘除突出的髓核組織,且可保留黃韌帶,避免損傷腰椎,術后腰椎不穩情況及并發癥發生率明顯降低,利于病人術后腰椎功能恢復[9-10];經皮椎間孔鏡技術在手術中可達棘突連線,增加正位深度的同時,使側位保持在椎體后緣連線前,有效減輕了對脊柱后方結構的影響,且其手術切口明顯較傳統后入路減壓植骨融合內固定術切口小,因而其對病人造成的損傷較小,從而有效改善病人圍術期相關指標,利于病人術后恢復[11-12]。

老年退行性腰椎管狹窄癥的發生與病人腰椎管部位退變、骨質增生、韌帶鈣化等密切相關,良好的骨代謝功能可改善病人骨功能。BGP是調節機體骨鈣代謝的一種重要蛋白,對判斷成骨細胞功能狀況具有重要價值。BMP-2是一種高度保守的功能蛋白,在骨骼胚胎發育及再生修復中起重要作用。BALP是一種成骨細胞的代謝活性物質,臨床可根據其值的變化來評估成骨功能狀況。在本研究中,觀察組術后1周及術后3個月BGP、BMP-2、BALP水平高于同期對照組,提示采用經皮椎間孔鏡技術對老年退行性腰椎管狹窄癥病人進行手術治療,可促進其骨代謝指標的恢復。與傳統后入路減壓植骨融合內固定術相比,經皮椎間孔鏡技術可有效減少對椎管內結構的干擾,最大限度使脊柱后方結構保持完整,明顯減輕了對病人造成的創傷;同時在經皮椎間孔鏡技術下,可有效切除突出的椎間盤組織,對神經根進行充分減壓,從而利于病人術后快速恢復,促進骨代謝指標恢復正常[13]。

綜上所述,經皮椎間孔鏡治療退變性腰椎管狹窄癥對病人創傷更小,利于恢復,安全性更高,治療療效良好。但該手術方式對手術醫生操作技術要求較高,需具備扎實的解剖基礎,熟練的操作技術,同時術前需嚴格掌握病人手術適應證。