基于APR三角的Glisson蒂入路在腹腔鏡下解剖性肝右前葉切除術中的應用

曾瀅瀅 朱毓豪 王永菲 雷世舟 江斌

依據傳統的Couinaud肝分段法,肝右靜脈為右前葉和右后葉之間的分界線,而實際門靜脈解剖肝分段法中[1],S8的門靜脈分支?？邕^肝右靜脈支配部分的S7區域,用傳統的超聲定位肝右靜脈作為右前葉和右后葉的離斷面,易導致術后缺血和膽漏等并發癥。曹君等[2]提出右前肝蒂、右后肝蒂和肝右靜脈(anterrior pedicle-posterior pedicle-right hepatic,APR)之間的類三角區域是在腹腔鏡足側視野下,存于不同平面三條管道在第一肝門右側相互交錯投影形成。我們通過ARP三角入路,優先控制右側肝段血流和預阻斷右前肝蒂,根據缺血線確定離斷區域,腔鏡超聲輔助定位肝靜脈,實施腹腔鏡下肝右前葉解剖性切除,現報道如下。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2022年8月我院行腹腔鏡下解剖性肝右前葉切除術治療的病人28例,其中基于APR三角入路14例,為實驗組,基于傳統入路14例,為對照組。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究通過我院醫學倫理委員會審批,術前均告知手術方式并簽署知情同意書。納入標準:(1)術前MRI及CT增強檢查診斷局限于肝Ⅴ、Ⅷ段;(2)年齡18～79歲;(3)肝功Child-Pugh A級,吲哚菁綠(ICG)15分鐘滯留率<10%,剩余肝體積可耐受手術;(4)心肺功能可耐受手術;(5)基于APR三角入路或傳統入路。排除標準:術中未執行解剖性肝切除,包括未顯露肝靜脈、主要肝蒂;術中中轉開腹或發現其他病灶更改手術方式;術后因非手術原因延長術后住院時間。

表1 兩組基本情況和手術情況

二、方法

1.手術方法:兩組病人統一采用大字位,右側肝區墊高,頭高足低各30°體位,Trocar分布雙術者5孔布局:臍右側、劍突下、右腋中線肋緣下、臍上5 cm、右腋前線臍上1 cm切口置入10 mm、5 mm、5 mm、12 mm、12 mm套管。臍旁觀察孔Trocar連接CO2氣腹,氣腹壓力為14 mmHg,控制低中心靜脈壓1～3 cmH2O,第一術者立于病人右側,第二術者立于病人左側,扶鏡手位于中間。常規切除膽囊。均在間斷性Pringle阻斷法(15/5,阻斷15分鐘,不阻斷5分鐘,重復)阻斷第一肝門的前提下進行肝實質離斷。超聲刀切斷肝周圍韌帶,解剖顯露第二肝門。(1)實驗組:下降肝門板,橫劈膽囊板,沿肝實質與肝蒂間隙Laennec膜鈍性分離尋找右前肝蒂,打開Rouviere溝尋找右前肝蒂,解剖APR三角,阻斷右前肝蒂,電凝鉤標記肝表面缺血區域,術中超聲定位腫瘤邊界和肝中、肝右靜脈主干走行,循右側缺血線和肝中靜脈主干右側為指引離斷腹側肝實質,解剖游離肝中靜脈右側主要分支V5、V8v、前裂靜脈結扎離斷,解剖肝腔靜脈隱窩和肝右靜脈根部,再次解剖APR三角,切割閉合器離斷右前肝蒂,循右側缺血線和肝右靜脈主干左側指引離斷背側肝實質,解剖游離肝右靜脈左側主要分支V5d、V8d結扎離斷,直至肝右靜脈根部,完整切除肝右前葉。(2)對照組:術中腔鏡超聲定位腫瘤邊界和和肝中靜脈、肝右靜脈主干走行,電凝鉤標記靜脈主干走行,沿肝中靜脈右側以超聲刀自尾側向頭側離斷肝實質,解剖并結扎離斷肝中靜脈右側主要分支V5、V8v、前裂靜脈等。肝內解剖右前肝蒂并結扎后離斷。沿肝右靜脈左側以超聲刀自尾側向頭側離斷肝實質,解剖并結扎離斷肝右靜脈左側主要分支V5d、V8d,直至肝右靜脈根部,完整切除肝右前葉。

2.觀察指標:術前和術后第1、3、5天的白細胞計數(WBC)、中性粒細胞和淋巴細胞比值(NLR)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、γ-谷氨酰轉移酶(γ-GT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBil)、白蛋白(ALB),手術時間、肝門阻斷時間、術中出血量、術中輸血、Clavien-Dindo并發癥分級、術后并發癥(出血、膽瘺)、術后病理報告、術后住院時間。

三、統計學方法

結果

1.兩組病人圍術期情況比較見表2:實驗組手術時間、肝門阻斷時間,均短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組病人術中出血量、術中輸血量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩種腹腔鏡下解剖性肝右前葉切除術手術方式均順利完成。

表2 兩組圍術期指標比較

2.兩組病人術前、術后實驗室檢查指標對比見表3:實驗組術后1天ALT、術后1天AST、術后3天ALT、術后3天AST、術后3天TBil,均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。病人術后第5天ALT、AST,術后第1、5天的TBil和術后第1、3、5天的γ-GT、ALP、ALB比較,差異無統計學意義(P>0.05)。其他恢復情況如表2所示,實驗組術后胸腔積液、腹腔積液各2例,對照組術后胸腔積液2例,腹腔積液3例,膽漏2例,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05),兩組病人術后均未出現Clavien-DindoⅡ級以上并發癥。兩組病人術后病理肝細胞癌、肝血管瘤、膽管細胞癌構成比差異無統計學意義(P>0.05)。實驗組病人術后住院時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),病人術后恢復更快。術后90天內均未出現病人復發或死亡,手術安全性一致。

表3 兩組術前、術后實驗室指標

討論

腹腔鏡下解剖性肝切除術具有精準和微創的雙重優勢,取得了不遜于開腹手術的腫瘤學療效[3-5]。根治性切除和剩余功能性肝實質的完整保留是肝細胞癌獨立預后因素,也是現代精準肝切除理論的要求[6]。肝右前葉切除術存在邊界的劃定和兩個斷肝面出血的難題,被劃分為高難度手術[7]。肝臟斷面的選擇和肝蒂的處理是關鍵步驟[8]。手術方法分為肝實質優先法和肝蒂優先法[9],肝蒂優先最常用的是Glisson蒂橫斷式鞘外解剖,相較于鞘內解剖操作簡易,同時避免了鞘內脈管損傷的可能[10-11]。隨著門靜脈流域三維重建的興起,我們實踐發現門靜脈分段法更符合實際的肝段解剖[12],手術規劃思路也轉變為以門靜脈流域為主。得益于腹腔鏡獨特的足側視角,腹腔鏡下實施肝蒂優先較開腹的腹側視角操作更容易,原位前入路聯合肝蒂優先法可先分離肝實質,離斷血管后再游離周圍韌帶,可減少術中擠壓造成的腫瘤細胞播散,符合無瘤原則,帶來更好的生存獲益[13-14]。

實驗組完整切除荷瘤門靜脈流域,保留了更多功能性肝實質,術后肝功能酶學指標較對照組均低,術后住院時間更短。經驗豐富的術者也可采用區域性阻斷入肝血流,減少健側肝臟的缺血再灌注損傷,術后肝功能酶學指標增幅更小[15]。Laennec膜的存在可以作為解剖性肝切除術的標記和入路,即術者在不解剖破壞肝實質的情況下,可以將出入肝管道和Laennec膜分離[16]。我們對于右前肝蒂解剖經驗:(1)從Rouviere溝入路,部分深入肝臟的病例可劈開部分肝實質[17];(2)借助金手指建立隧道繞過右前肝蒂,放置阻斷帶;(3)無菌手套袖套制作阻斷帶,阻斷缺血效果相較于動脈夾更佳;(4)離斷時最大程度裸化肝蒂管道,遠離保留側和肝蒂匯合處,避免術后膽道狹窄。此外,循肝靜脈斷肝的過程中,也可以利用Laennec膜將肝實質與靜脈進行有效分離。術中靜脈撕裂大出血和輸血被認為是導致術后并發癥和腫瘤復發的主要因素[18]。通過對APR三角的解剖,肝右靜脈一般在肝蒂分叉處1～2 cm可尋及,靜脈壁薄且分支眾多,容易撕裂,我們發現循肝靜脈主干與肝實質的Laennec膜間隙解剖,解剖靜脈窩,從頭側向尾側方向剝離肝右靜脈根部肝實質,可減少肝右靜脈根部損傷和出血。

以門靜脈流域劃分的肝段實際邊界是不規則曲面,而不是Couinaud分段描述的是一個固定角度的平面,右前和右后葉分界線常呈現為不規則的凹切面[19]。對照組術后2例膽漏,是由于S8殘余肝所致。少數病例在肝門板與肝臟之間存在細小的血管和膽管[20],行下降肝門板操作時損傷也可造成術后膽漏。對于缺血線作為離斷線仍具有局限性。我們的體會:(1)經驗性操作,按原分界線往右側偏移1 cm后斜面切除淤血肝實質;(2)借助術中ICG熒光染色反染法,在深入離斷肝實質時指引目標肝臟離斷面,實施精準肝右前葉解剖性切除,而對于S8肝蒂來源于右后肝蒂變異的病例,ICG正染法意義更大[21]。

綜上,基于APR 三角入路、腹腔超聲輔助定位的腹腔鏡下解剖性肝右前葉切除術安全可行。在術前通過三維重建門脈系統,依據荷瘤門靜脈流域規劃手術范圍,確定目標肝蒂的變異情況,制定個性化手術方案,術中通過對APR三角的解剖控制右側肝段出入管道,腹腔超聲輔助確認主要管道結構,確保手術安全可行。APR三角入路目前已被多中心關注,相信后期會有更多大樣本量、高級別循證醫學證據驗證,我們將在今后工作中進一步研究證實。