整形保乳手術在早期乳腺癌治療中的效果和復發率分析

蔣炳澗

臨床上主張對乳腺癌進行盡早治療,乳腺癌根治術是臨床治療早期乳腺癌的主要手段,可將乳腺病灶組織切除[1]。整形保乳手術是指融入整形修復技術的保乳手術。我們對行整形保乳手術的早期乳腺癌病人的臨床資料進行分析。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2019年6月在我院接受整形保乳手術的早期乳腺癌病人50例(觀察組),接受常規保乳手術的例早期乳腺癌病人50例(對照組)。為了避免選擇偏倚,在人群選擇過程中,兩組病人均根據時間順序按照接受整形保乳手術或常規保乳手術的先后順序納入研究。臨床資料回顧性分析時,我們采用了雙盲評估的方式。觀察組年齡32～67歲,平均年齡(48.32±10.85)歲,腫瘤分期為Ⅰ期35例、Ⅱa期15例,均為女性;對照組年齡31～69歲,平均年齡(48.93±10.72)歲,腫瘤分期為Ⅰ期36例、Ⅱa期14例,均為女性。兩組病人年齡、腫瘤分期比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)經術前影像學檢查、穿刺活檢病理診斷,確診乳腺癌,腫瘤分期為Ⅰ～Ⅱa期;(2)具備保乳手術指征;(3)均行腋窩淋巴結清掃;(4)術前對手術知情、同意,簽署手術知情同意書;(5)預計生存時間超過3個月;(6)臨床資料完整。排除標準:雙側或多灶性乳腺癌;合并其他惡性腫瘤;合并嚴重感染;合并凝血功能障礙;合并糖尿病、心腦血管疾病;既往有胸部手術史。

二、方法

1.手術方法:觀察組實施整形保乳手術。氣管插管全身麻醉,仰臥位。如腫瘤位于乳房上半部分,需作平行四邊形切口;如腫瘤位于乳房下半部分,需作放射狀切口;如腫瘤靠近乳暈,需作蝙蝠翼狀切口。將分布有腫瘤的乳腺組織及深部胸大肌筋膜組織切除,切緣距離腫瘤1～2 cm,將切除的組織送病理檢查。順著皮紋在腋窩下作小切口,在背闊肌前緣-胸小肌深面范圍內對淋巴結進行清掃,縫合切口。根據乳腺腫瘤分布情況選擇整形技術進行修復,如病人皮膚無缺損且切除的乳腺組織量不超過乳房的20%,應在切除乳腺腫瘤后對腺體組織縫合,對乳頭乳暈復合體進行定位;如病人皮膚局部缺損且切除的乳腺組織量達到乳房的20%,應采用自身乳腺組織對皮膚缺損處進行修復。對照組實施常規保乳手術,行氣管插管全身麻醉,仰臥位。將分布有腫瘤的乳腺組織及深部胸大肌筋膜組織切除,切緣距離腫瘤1～2 cm,將切除的組織送病理檢查(若切緣陽性則術中再次擴大切除)。順著皮紋在腋窩下作小切口,在背闊肌前緣-胸小肌深面范圍內對淋巴結進行清掃,手術切口緊密縫合以處理殘腔,使用可吸收的縫線進行組織縫合,并確保切口周圍沒有明顯的凹陷或突起,不進行腺體對合。

2.觀察指標:包括手術時間、術中出血量、住院時間、術后3天免疫功能指標(包括CD3+、CD4+/CD8+)、術后并發癥發生率、乳房外觀優良率、生活質量評分,術后隨訪2年。比較兩組病人的1年及2年生存率、1年及2年復發率。術后并發癥包括上肢淋巴水腫、麻木和和肌力減退。上肢淋巴水腫診斷標準遵循2021年中華醫學會出版的《乳腺癌術后上肢淋巴水腫診治指南與規范》[2]。上肢肌力減退采用上肢屈伸力測試進行客觀評估[3]。乳房外觀優良率=優率+良率,評價標準為:(1)優:兩側乳房對稱,外形無明顯差異,雙乳頭水平高度差值<2 cm;(2)良:患側乳房外形略小于對側,雙乳頭水平高度差值≥2 cm、<3 cm;(3)差:兩側乳房不對稱,雙乳頭水平高度差值≥3 cm。術后1周生活質量評分:采用由世界衛生組織制訂的生活質量評定簡表(WHOQOL-BREF)評估病人生活質量,包括生理、心理、環境、社會關系4個因子,單個因子分值為0～100分,得分越高,生活質量越好[4]。

三、統計學方法

結果

1.兩組病人手術時間、術中出血量、住院時間比較:觀察組的術中出血量少于對照組,手術時間、住院時間均短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人的手術時間、術中出血量、住院時間比較

2.兩組病人免疫功能指標比較見表2。與手術前相比,兩組病人手術后的CD3+、CD4+/CD8+均降低,差異有統計學意義(P<0.05);手術后3天,觀察組的CD3+、CD4+/CD8+均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人的免疫功能指標比較

3.兩組病人的術后并發癥發生率比較見表3。結果表明,觀察組術后并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人的術后并發癥發生率比較(例,%)

4.兩組病人乳房外觀優良率比較見表4。觀察組的乳房外觀優良率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組病人的乳房外觀優良率比較(例,%)

5.兩組病人生活質量評分比較見表5。與手術前相比,兩組病人手術后的生活質量各因子評分均增高,差異有統計學意義(P<0.05);手術后,觀察組的生活質量各因子評分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組病人的生活質量評分比較(分)

6.兩組病人生存率、復發率比較見表6。結果表明,兩組病人1年生存率、2年生存率、1年復發率、2年復發率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。

表6 兩組病人生存率、復發率比較(例,%)

7.典型病例介紹見圖1。

A、B:背闊肌轉移皮瓣整形保乳術后;C:下象限運用側胸膜瓣轉移整形保乳術后;D C:腺體瓣整形保乳術后;F:傳統保乳手術術后

討論

手術是早期乳腺癌的唯一根治手段,主要是通過切除乳腺組織,清掃區域淋巴結,達到徹底去除腫瘤病灶、控制腫瘤進展的目的,但傳統乳腺癌根治術對病人機體造成的創傷較嚴重,病人術后恢復速度受到影響。女性乳腺癌病人在接受手術治療時不僅會對手術效果提出要求,還會要求盡可能多地保留乳房外觀,保乳手術被逐漸應用到早期乳腺癌治療中[5]。保乳手術主要是根據乳腺腫瘤位置將腫瘤切除,其乳房切除范圍大幅度縮小,有效保留乳房,避免盲目擴大局部切除范圍,從而更好地保留了乳房美觀度,同時,還可減輕手術創傷,更好地促進術后恢復,減少術后乳房瘢痕,進一步提高術后乳房美觀度,增強病人自信心[6]。如乳腺腫瘤體積超過乳腺體積的10%或20%,傳統的保乳手術后病人乳房外形往往無法成功維持,針對這一情況,臨床上有研究采取整形保乳手術對早期乳腺癌病人進行治療,取得了良好的效果[7]。本研究結果表明,觀察組術中出血量少于對照組,手術時間、住院時間均短于對照組,差異有統計學意義。分析原因主要為以下3點:(1)傳統手術需要切緣陰性,為了保證病人的外觀,初始切除范圍較小,所以導致第一次切緣陽性率偏高,需要二次擴大切除并再次術中冰凍病檢切緣的概率較高。而保乳整形手術,開始就擴大切除腫塊及部分腺體,腺體瓣轉移填充后既能保證切緣一次性陰性,又能保證基本乳腺外觀;(2)整形保乳手術需要更詳細的手術計劃和預先設計,可提前評估腫物的大小、位置以及整形修復的方法,節省手術時間并減少額外的操作步驟;(3)整形保乳手術根據病人的具體情況制定個性化的治療方案。

研究結果顯示,兩組病人手術后3天的CD3+、CD4+/CD8+均降低。CD3+代表了T細胞亞群的一項,而CD4+/CD8+是評估T細胞亞群的比例關系,這些指標可以反映機體免疫狀態及其對手術刺激的響應[8]。手術過程中使用的麻醉藥物和鎮痛藥物可能具有免疫抑制效應,影響免疫細胞的正常功能,從而導致導致CD3+和CD4+/CD8+的水平下降。手術本身對病人的身體造成了負擔,導致疲勞和機體的恢復過程。在術后的恢復過程中,免疫系統可能會受到抑制,可能導致CD3+和CD4+/CD8+的水平下降。手術后,觀察組的CD3+、CD4+/CD8+均高于對照組。可能與整形保乳手術時間和術中出血量更少,免疫抑制和身體負擔程度更輕有關。

本次研究中,觀察組的術后并發癥發生率低于對照組,觀察組的乳房外觀優良率高于對照組,術后3天觀察組的生活質量各因子評分均高于對照組。這說明整形保乳手術可有效減輕手術創傷,盡可能維持術后病人乳房外形,具有良好的美學效果,這主要是因為整形保乳手術充分應用了整形修復技術,通過重塑、填充非腺體組織等整形修復處理,可避免乳房組織切除過多,修復乳房外形[9]。整形保乳手術通過對術中乳頭乳暈復合體進行重新定位,術中無需矯正病人對側乳房,即可保證兩側乳房的對稱性,進一步保證乳房美容效果[10]。

本研究結果還發現,兩組1年生存率、2年生存率、1年復發率、2年復發率比較,差異均無統計學意義,說明整形保乳手術與常規保乳手術的遠期預后相當,復發風險低。

研究尚存在以下幾點不足:本研究為回顧性,未比較病人的臨床病理特征以及腫塊大小,限制研究結果的推廣。該研究僅涵蓋了一個中心的數據,受到地域、醫療資源等因素的影響,限制了結果的外部有效性。本研究未采取前瞻性的隨機對照試驗設計,導致結果可能受到其他干預因素的干擾。

綜上所述,相比于常規保乳手術,整形保乳手術可在不影響早期乳腺癌病人預后的前提下,有效改善乳房外觀,減輕手術創傷,減輕其術后疼痛感、炎癥反應及免疫功能損傷,減少術后并發癥,提升其生活質量水平。