地參益智湯聯合通督醒神針刺對血管性癡呆患者認知功能的改善作用

徐向青 曲卓鋒 于永剛 鄒粵 王蕾

血管性癡呆是由于自身腦血管疾病造成腦組織受損,或心臟循環障礙造成腦內低血流灌注引起的癡呆綜合癥,主要癥狀表現為記憶力下降、認知功能減退、社會功能降低等,嚴重者生活難以自理,使社會及家庭負擔加重[1]。中醫將血管性癡呆歸為“癡呆”的病證癥范疇,其主要病位在腦,與心、肝、腎、脾關系密切。腎藏先天之精,能蒸騰水液,上乘于腦,充實腦髓;心氣充足,則能疏散氣血;肝藏血,能調節血液運行,充養腦髓;脾主運化,能生化氣血,濡養腦髓[2]?！吨T病源侯論》中所述“氣血,人之神也,不可不謹調護”,表明氣血為機體的精元所在,氣血凝滯或運行不暢,導致臟腑功能失調,腦竅失聰;氣血、津液盛衰和陰陽平衡均參與血管性癡呆病變發展[3]。為提高血管性癡呆的治療效果,本研究結合中醫針藥聯用的優勢,對44例血管性癡呆患者在常規基礎治療上,運用地參益智湯聯合通督醒神針刺治療,獲得理想療效。結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將煙臺市牟平區中醫醫院在2021年5月～2023年4月收治的93例血管性癡呆患者,按照隨機數字表分為觀察組47例和對照組46例,觀察組剩44例(1例失訪,1例新增其他疾患,1例服藥間斷,共脫落3例),其中男性26例,女性18例,年齡48～74歲,平均(55.03±9.11)歲,病程5～16個月,平均(9.57±2.18)個月,基礎疾病分為冠心病16例、高血壓20例、糖尿病8例;癡呆程度輕度18例、中度26例。對照組剩44例(1例發生嚴重不良事件,1例觀察指標缺失,共脫落2例),其中男性28例,女性16例,年齡47～75歲,平均(55.26±9.30)歲,病程5～15個月,平均(9.60±2.32)個月,基礎疾病分為冠心病19例、高血壓18例、糖尿病7例;癡呆程度輕度16例、中度28例。兩組患者的一般資料無明顯差異(P>0.05)。本研究通過煙臺市牟平區中醫醫院倫理委員會批準(批準號:2021020402)。

1.2 納入標準

(1)符合精神疾病診斷和統計手冊第五版中血管性癡呆的標準[4];(2)中醫符合心肝陰虛證的標準[5],主癥:智能減退、心悸、喜怒無常,次癥:四肢拘急、兩目昏花、煩躁不安、耳鳴、少寐,舌紅少苔,脈細數;(3)癡呆程度為輕、中度;(4)病情穩定,非血管事件急性期;(5)簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)其他因素引起的癡呆;(2)視聽、語言功能障礙引起認知功能下降;(3)抑郁、焦慮、精神分裂癥、帕金森病等其他精神疾患:(4)近1個月口服精神類藥物;(5)易過敏體質;(6)其他器官嚴重器質性病變;(7)暈針;(8)近1個月進行該病相關治療;(9)腦腫瘤、腦感染等病變。

1.4 脫落標準

(1)自行退出或失訪;(2)發生嚴重不良事件;(3)服藥間斷:(4)觀察指標缺失;(5)新增其他疾患。

1.5 治療方法

對照組患者進行常規基礎治療,包括抗血小板聚集、糾正水電解質、降壓、改善腦循環、營養神經等,持續治療12周。觀察組患者在對照組基礎上,口服地參益智湯:生地20 g、丹參15 g、川芎15 g、炒酸棗仁15 g、天麻10 g、枸杞子15 g、石斛15 g、麥冬12 g、炒五味子10 g、人參3 g、當歸12 g、白芍15 g。隨癥加減:失眠加百合15 g、石決明10 g;肢麻不遂者,加伸筋草15 g、桑枝10 g;頭暈頭痛者刺蒺藜10 g、郁金10 g;脘腹脹滿者加陳皮15 g、神曲10 g。全部由煎藥房煎制,每劑共取汁250 mL,平均分為2袋,患者在飯后30分鐘溫服,每日2次。聯合通督醒神針刺,選取百會、水溝、神庭、上星、神門、印堂、四神聰、豐隆、懸鐘、太沖、內關、三陰交為主穴,取坐位,常規清潔消毒局部皮膚,使用一次性無菌毫針(蘇州天協針灸器械公司,0.3×40 mm)針刺,頭部的腧穴斜刺,進針0.6～0.8寸,水溝斜刺0.3～0.5寸,行雀啄手法至眼球濕潤,印堂平刺0.3～0.5寸,神門、豐隆、懸鐘、太沖、內關、三陰交直刺0.6～1.0寸,行平補平瀉法,得氣后留針30分鐘,隔日治療1次,持續治療12周。

1.6 觀察指標

1.6.1 缺血程度 同一主治醫師對患者在治療前(就診時)和治療后(持續治療12周的第2天)的缺血狀態運用哈金斯基缺血指數(hachinski inchemic score,HIS)評估[6],包括急性起病、夜間譫妄、情緒、中風史、動脈硬化、軀體癥狀等共計13個項目,每個項目分為是、否兩個選項,記為1或2分與0分,各項分值總和為缺血指數。

1.6.2 認知功能 對患者在治療前(就診時)和治療后(持續治療12周的第2天)的認知功能運用蒙特利爾認知量表(Montreal cognitive scale,MoCA)評估[7],由同一主治醫師指導患者完成全部內容(視空間與執行功能、命名、記憶、注意、定向、延遲回憶、抽象、定向力、記憶力等)評估,分值0～30分,≥26分為正常,全部患者均完成評測,由專業統計學醫師進行評分統計并記錄。

運用阿爾茨海默病認知評定量表(Alzheimer’s disease assessment scale,ADAS-COG)[8]對患者在治療前(就診時)和治療后(持續治療12周的第2天)的認知功能進行評估,該量表包括記憶力、語言、操作、注意力四個領域,分值0～75分,分值越高則認知越差。

1.6.3 血流動力學 運用Digi-Lite型彩色多普勒超聲儀對患者在治療前(就診時)和治療后(持續治療12周的第2天)的腦部血流動力學進行評估,測定腦部中動脈的平均血流速度、屏氣指數、搏動指數的水平,操作由同組5年以上超聲檢驗科醫師進行,數值取3次檢測值的平均值作為最終數據。

1.6.4 血漿指標 患者在治療前(就診時)和治療后(持續治療12周的第2天)在血液檢驗科進行檢查,采集患者空腹時肘部靜脈的外周血標本,經離心處理保留上層血漿,使用酶標儀(羅氏LightCycler480 II型)對血漿中腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)、神經調節蛋白1(neuregulin 1,NRG1)、抗凋亡因子(Livin)的水平進行評估,操作方法參考上?？撇┤鹕锕旧a試劑盒的酶聯免疫法進行。

1.6.5 臨床療效[5]患者在持續治療12周后,由同一主治醫師進行療效評估,對心肝陰虛證進行癥狀評分,參考四級評分法進行,規定:(1)臨床治愈,體征、癥狀消退,心肝陰虛證的證候積分減小≥95%;(2)顯效,體征、癥狀顯著減輕或部分消退,70%≤心肝陰虛證的證候積分減小<95%;(3)好轉,體征、癥狀減輕,30%≤心肝陰虛證的證候積分減小<70%;(4)無效,體征、癥狀無顯著改變,心肝陰虛證的證候積分減小<30%?？傆行?(臨床治愈+顯效+好轉)/44×100%。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 缺血指標和認知功能比較

兩組患者治療前的HIS、MoCA比較無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組患者的HIS顯著降低,MoCA顯著升高(P<0.05);觀察組治療后的HIS低于對照組,MoCA高于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血管性癡呆患者的HIS、MoCA比較分)

2.2 ADAS-COG各項評分比較

兩組患者治療前的ADAS-COG各項評分(記憶力、語言、操作、注意力)比較無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組患者的ADAS-COG各項評分(記憶力、語言、操作、注意力)低于治療前(P<0.05);觀察組治療后的ADAS-COG各項評分(記憶力、語言、操作、注意力)低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血管性癡呆患者的ADAS-COG各項評分比較分)

2.3 血流動力學比較

兩組患者治療前腦部中動脈的平均血流速度、屏氣指數、搏動指數無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組患者的腦部中動脈的平均血流速度、屏氣指數、搏動指數顯著升高(P<0.05);觀察組治療后的腦部中動脈的平均血流速度、屏氣指數、搏動指數高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血管性癡呆患者的腦部中動脈的平均血流速度、屏氣指數、搏動指數比較

2.4 血漿指標比較

兩組患者治療前的BDNF、NRG1、Livin無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組患者的BDNF、NRG1、Livin高于治療前(P<0.05);觀察組治療后的BDNF、NRG1、Livin高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血管性癡呆患者的BDNF、NRG1、Livin比較例)

2.5 臨床療效比較

觀察組患者持續治療12周的總有效率為90.91%(40/44),對照組的總有效率為75.00%(33/44),經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血管性癡呆患者的臨床療效對比(例)

3 討論

隨著老齡化加劇,冠心病、糖尿病、高血壓等基礎性疾病的人群不斷增加,血管性癡呆已成為我國癡呆的第二大患者群體。盡早診斷及干預對延緩病情發展,逆轉癡呆進程,具有重要臨床意義[9]。筆者認為該病的根本病機為心肝陰虛,陰虛則陽亢,與心、肝、腎關系密切。心主血,肝藏血,心血盛則肝血充,心火與肝風相互作用,導致神智失常,發為癡呆[10]。心主神明,心火易浮越,失眠、熬夜、過勞等可損傷心津,耗損陰液,造成心火亢盛,上擾神明。老年腎水虧虛,心腎不交,導致心火妄動上擾;加之老年精氣漸衰,心氣虧虛,神識薄弱,久病大汗或遭遇外邪,累及于心,心陰耗損,上擾神明,發為癡呆[11]。肝主疏泄,肝體陰用陽,年老體虛或久病,導致肝血不足,肝陰虧竭,血行滯澀,腦竅失養,神智漸呆;或久郁不舒,肝郁化火,上擾神明[12]。年老體弱,腎陰無法濡養肝木,陰不助陽,心陽上擾,陰虛化火,灼傷津液,痰瘀互結,壅塞腦竅,腦失濡養,加重癡呆[13]。

本研究選用地參益智湯治療,以生地、丹參用作君藥,生地能清熱涼血,善于清陰虛內熱,養陰生津;丹參能安心神,定魂魄,清心除煩,活血祛瘀。酸棗仁、枸杞子、天麻、石斛、麥冬用作臣藥,酸棗仁能寧心安神,補肝養心;枸杞子能滋肝補腎,利水養陰;天麻能平肝熄風,平心火;麥冬、石斛能養陰,清心。人參、川芎、當歸、白芍用作佐藥,人參能健脾補氣,行津液;當歸、白芍、川芎能行氣活血,養血。五味子用作使藥,能斂陰固澀,防腎精外泄。全方合用,共同發揮補肝養心、滋陰補腎、活血祛瘀、寧心安神、清心除煩之效。該方標本兼治,清熱活血與調暢情志必重,養心柔肝并舉。本研究聯合通督醒神針刺治療,選用百會、水溝、神庭、上星、神門、印堂、四神聰、豐隆、懸鐘、太沖、內關、三陰交為主穴,能鼓舞陽氣,調暢氣血,填髓益精,醒神開竅,活血通絡,清頭明目。通督醒神針刺能刺激心—腦—腎軸,促進受損神經元修復,降低細胞凋亡,改善神經遞質釋放,進而促進神經功能恢復[14]。

本研究結果顯示,觀察組治療后的HIS、ADAS-COG各項評分低于對照組,MoCA高于對照組,臨床療效也高于對照組。結果表明,地參益智湯聯合通督醒神針刺能減輕血管性癡呆患者缺血狀態,進一步改善患者的認知功能,進而提高臨床治療效果。本研究結果還發現,觀察組治療后的腦部中動脈的平均血流速度、屏氣指數、搏動指數高于對照組,提示地參益智湯聯合通督醒神針刺能改善血管性癡呆患者的腦部血流動力學水平,有助于增強腦組織血流灌注水平,促進神經功能的恢復。本研究從血清BDNF、NRG1、Livin水平變化的客觀指標角度,探討地參益智湯聯合通督醒神針刺發揮療效的機制。結果發現,觀察組治療后的BDNF、NRG1、Livin高于對照組,提示地參益智湯聯合通督醒神針刺可通過促進神經組織生長,降低神經細胞凋亡,以促使神經功能恢復,此可能是其改善認知功能的作用機制。

綜上所述,地參益智湯聯合通督醒神針刺可提高血管性癡呆的療效,減輕患者缺血狀態,提高認知功能及腦血流動力學水平,促進神經組織恢復。