芻議《傷寒雜病論》“氣上沖”

陳朝遠 張喜蓮 陳漢江

氣上沖是一種患者自覺氣自下向上沖的癥狀,因性質(zhì)、強弱等差別表現(xiàn)出輕則“氣上沖胸”,重則“氣從少腹上沖心”“氣上撞心”,甚者“氣上沖咽”等多種形式。《傷寒雜病論》中,“氣上沖”這組癥狀群作為主癥或兼癥,見于不同病癥發(fā)展過程,是重要的辨證抓手,但其內(nèi)在病機及診療要點未得到深入闡釋。本文通過對“氣上沖”的源流考證及文獻研究,深入挖掘病機發(fā)展不同時期的主要矛盾,并從經(jīng)典出發(fā),延伸相關(guān)證治方藥的應(yīng)用要點,系統(tǒng)梳理張仲景學術(shù)觀點,以期指導臨床。

1 氣上沖釋義

氣上沖在《傷寒雜病論》中明確提及共16處,治方8首,各呈法度(見表1)。結(jié)合原文表述,氣上沖展現(xiàn)了雙重身份的隱喻概念:既是癥狀的描述,也體現(xiàn)病機。癥狀上指患者自覺有一種氣起源于下腹向上奔涌,直到咽喉或心胸某處停止;在病機上則提示為上下升降層面的氣機紊亂,因其與厥氣上行、大逆上氣等氣上逆的臨床表現(xiàn)相似,均屬氣機失調(diào)范疇,故鑒別病機是關(guān)鍵。上氣的實質(zhì)是氣逆,指本應(yīng)下行的臟腑經(jīng)絡(luò)之氣向上行走,即運行方向與正常運行方向相反,主要矛盾在氣當降而不降,代表方有肺氣上逆的射干麻黃湯、胃氣上逆的半夏生姜湯、肺胃之氣上逆的麥門冬湯等,見咳、嘔、吐等癥狀。氣上沖指氣沿原來的運行方向以過度亢盛的力量上行的病機,運行方向沒有發(fā)生改變,是氣的容量出現(xiàn)生理性的過剩[1],主要矛盾在氣當安而妄動,并因強度的不同而出現(xiàn)發(fā)作欲死等表現(xiàn),病機內(nèi)涵可統(tǒng)攝于六經(jīng)辨證,并從不同角度加以闡釋。

2 上沖之氣的病機特點

2.1 氣沖起于腎

“氣上沖”均起于腹,位在臍部以下,屬陰位。少腹居乙癸二臟,故病之所起與下焦肝腎相關(guān)。奔豚病的典型癥狀即為氣上沖, 葉霖《難經(jīng)正義·卷四·五十六難》言奔豚本質(zhì)為腎氣上沖:“發(fā)于少腹,上至心下者,少腹,腎之分部,由少腹上沖至心下而止,上下無定時也。喘逆者,足少陰之支脈,從肺出絡(luò)心,注胸中,腎氣上沖故也。”病癥特點恰符合腎經(jīng)運行。氣上沖多于太陽病階段外感誤治之后,因陽氣損傷程度不同出現(xiàn)一系列遞進的病證。邪氣襲表,衛(wèi)陽雖郁閉但尚未受損,故可向外趨上以逐邪。寒邪若進一步入里,則損傷陽氣,鼓動腎陽氣化奮力抗邪。若內(nèi)生水飲痰濕等留于陰位,亦因腎氣動蟄而誘發(fā)上沖。氣沖上至心、胸、咽,從經(jīng)脈循行來說,最高點咽喉有多條經(jīng)脈可達,三陰經(jīng)循咽喉之里為本,行氣血津液以潤養(yǎng),少陰為主;三陽經(jīng)循咽喉之表為標,御六淫疫癘之侵襲,陽明為主[2]。《素問·經(jīng)脈別論篇》言明手少陰心脈異動受擾則“心痛嗌干”,腎脈“走喉嚨注心胸”行于內(nèi),可見沖氣本于足少陰腎,通少陰經(jīng)脈。

2.2 借沖脈為路徑

氣上沖病發(fā)于腎屬少陰,臟氣升降失度是病機核心。手足少陰經(jīng)脈并不順接流注,腎經(jīng)雖“入肺”“絡(luò)心”,但為未貫通心腎,氣沖是通過哪條路徑完成的呢?尤怡謂“沖氣,沖脈之氣也。沖脈起于下焦,挾腎脈上行至喉嚨”,提示腎經(jīng)與沖脈關(guān)系密切。綜合梳理內(nèi)難經(jīng)中沖脈的循行線路,《靈樞·動輸》:“沖脈者,十二經(jīng)之海也。與少陰之大絡(luò)起于腎下,出于氣街,循陰股內(nèi)廉,邪(斜)入腘中,循脛骨內(nèi)廉,并少陰之經(jīng)。”《難經(jīng)》:“起于氣街,并足陽明之經(jīng),挾臍上行。”據(jù)此可知沖脈起于胞中,位于腎下,體內(nèi)深行于胸腹,向上抵達咽喉、心胸,向后走在脊里與太陽經(jīng)脈相攜而行,又借助于足少陰腎經(jīng)和足陽明胃經(jīng)的別絡(luò)出入于體表和臟腑之間,三條經(jīng)脈相伴而行[3],最終共通于氣街。《難經(jīng)·八難》注見:“夫氣沖之脈者,起于兩腎之間,主氣,故曰腎間動氣。”沖氣發(fā)源自腎間動氣,動氣源本自元氣,元氣生于腎中。故“氣”是沖脈的實質(zhì)[4],腎是沖脈之根[5],“氣動”為沖脈的外部特征。沖氣由先后天之氣合成,《醫(yī)宗金鑒·沖脈循行歌》:“一身之大氣,積于胸中者,有先天之真氣,是所受者,即人之腎間動氣也;有后天之宗氣,是水谷所化者,即人之胃氣也。”少陰腎本就與陽明胃關(guān)聯(lián)緊密,《外經(jīng)微言·考訂經(jīng)脈篇》:“其支者,起于胃口,循腹過足少陰腎經(jīng)之外,本經(jīng)之里,下至氣街而合。”《靈樞·動輸》言經(jīng)脈十二中手太陰、足少陰、陽明獨動不休,陽明經(jīng)輸注于足少陰經(jīng),以后天之氣滋先天,合成沖脈動之根源。《左傳·昭公元年》中“及沖,以戈擊之”,沖為交通要道,沖脈是諸經(jīng)氣交的要塞,腎氣胃氣流轉(zhuǎn)成沖氣,氣足成脈,變?yōu)橥贰牟C上看,沖脈又稱伏沖之脈,《靈樞·百病始生》:“是故虛邪之中人也,始于皮膚……留而不去,傳舍于伏沖之脈。”外邪客表,可傳入沖脈,《素問·舉痛論篇》:“寒氣客于沖脈,沖脈起于關(guān)元,隨腹直上,寒氣客則脈不通,脈不通則氣因之,故喘氣應(yīng)手矣。”寒邪襲表,流傳沖脈,陰邪下注及腎,正邪相爭于下焦,積久不發(fā),將病氣正氣均轉(zhuǎn)注至沖脈而發(fā)。沖脈的循行、沖氣的構(gòu)成和病機轉(zhuǎn)化均提示沖脈為“氣上沖”之道。

2.3 以少陰樞機不利為機要

傷寒以六經(jīng)立法,三陰三陽為辨證綱領(lǐng)。《素問·六節(jié)藏象論篇》言“各以其氣名其臟”,張志聰強認為“六經(jīng)”不是臟腑卻可統(tǒng)概臟腑,不是經(jīng)絡(luò)而又不離經(jīng)絡(luò)[6]。六經(jīng)鈐百病的實質(zhì)是用六經(jīng)氣化,開闔樞運轉(zhuǎn)氣機統(tǒng)攝外感內(nèi)傷辨治。上沖之氣起于下病當屬三陰,發(fā)于上為機轉(zhuǎn)三陽,少陰為陰樞,位配下焦,在臟屬腎,少陰樞轉(zhuǎn)腎陰中的真陽得以溫升,太陽開,厥陰闔,功在樞轉(zhuǎn)上下陽氣[7]。

六淫邪氣襲表,則太陽開機不利,陽氣被郁,表虛中風,故以桂枝湯祛邪。太陽少陰互為表里,實則太陽,虛則少陰,發(fā)汗太過傷及腎中陽氣,則邪氣易內(nèi)陷少陰。太陽寒水稟少陰君火方能周流圓通,太陽經(jīng)氣被遏,則少陰腎樞機不利,若少陰之氣尚盛,便能鼓動邪氣從陰出陽,故少陰病也可從太陽轉(zhuǎn)出,法同桂枝加桂湯鼓動腎氣。上沖自內(nèi)傷而發(fā),厥陰闔機不用,斂陰不能。《溫病條辨·下焦》:“少陰藏精,厥陰必待少陰精足而后能生。”少陰樞使心火下行,腎水上濟以成水火既濟,少陰不利則氣血轉(zhuǎn)化不足,厥陰關(guān)闔失職,氣機向下閉藏不及,相火疏泄不利,上沖無制。如此可見氣上沖在六經(jīng)開闔樞氣化系統(tǒng)中以少陰樞機不利為機要。

3 氣上沖的性質(zhì)

3.1 寒熱屬性轉(zhuǎn)化

氣上沖病根于少陰。少陰分心腎,水火異氣,皆以君火統(tǒng)之。《素問·六微旨大論篇》云:“少陰之上,熱氣治之,中見太陽。”少陰、太陽從標從本,標本不同,氣應(yīng)異象,在不同體質(zhì)、病邪侵襲深淺及患病時令運氣因素等影響下可從化出寒熱兩種病性。少陰之氣沖從本是陽氣受損,寒邪入里,正氣尚能抵抗,為表寒證,如“太陽病,下之后,其氣上沖者,可與桂枝湯”。陰寒邪氣持續(xù)深入,引動水寒之氣上沖。從標化一則陽郁煎灼,欲為剛痙,二則心火不潛,腎水不足,水不涵木,下焦相火不安其位而上沖,見病熱之象。《傷寒論·辨脈法》言:“少陰脈不至,腎氣微,少精血,奔氣促迫,上入胸隔,宗氣反聚,血結(jié)心下,陽氣退下,熱歸陰股,與陰相動。”正如《四圣心源》:“君火上升而相火下蟄,火分君相,其實同氣,君相皆蟄,則腎水不寒。”火氣上沖實為相火,皆在心腎不能互濟,君火不德,腎中寒水留積,從本則形成桂枝加桂之虛寒證,若相火妄動,熱象萌生,亦可轉(zhuǎn)為奔豚湯之虛熱證[8]。陰陽易雖言“熱上沖胸”,但其病機仍受爭議,尚無法明晰其病理本質(zhì)[9]。

上沖之氣可兼有寒熱兩種屬性,與陰陽對立統(tǒng)一,沖氣聚合萬物由生的中醫(yī)傳統(tǒng)陰陽兩分法的哲學觀相契合,故氣上沖也可理解為人體在病態(tài)下致中和,達平衡的自愈趨向。

3.2 氣的屬性

3.2.1 衛(wèi)氣 外感之氣上沖,病起太陽,伏于少陰。太陽經(jīng)為六經(jīng)之首主護表,《類經(jīng)·八卷》:“衛(wèi)氣始于足太陽,而復會于太陽,故太陽主外。”衛(wèi)氣為行于四末分肉皮膚之間,不入于脈,協(xié)同足太陽發(fā)揮衛(wèi)外作用。太陽經(jīng)脈受寒邪侵襲,脈外之衛(wèi)氣被激發(fā)協(xié)助太陽衛(wèi)分向上向外抗邪。《靈樞·營衛(wèi)生會》言“衛(wèi)出于下焦”,衛(wèi)氣化生于脾腎,亦與元氣相關(guān),也靠腎中元氣所生之“動氣”推動運行,始于足太陽經(jīng),周流一日注于腎。“燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發(fā)奔豚”,邪氣隨針直入下焦,玄府郁閉,樞機轉(zhuǎn)換不利,衛(wèi)氣自腎間發(fā)起不能從正常上下通行三焦,《難經(jīng)·三十一難》言三焦之府在氣街,為衛(wèi)氣疏散的孔竅,故從氣街借道沖脈上沖,可見衛(wèi)氣循行及作用均為“氣上沖”所屬。

3.2.2 相火 氣上沖根于少陰,發(fā)于厥陰,屬相火妄動沖上。趙獻可言相火“寄于肝腎之間,此乃水中之火,龍雷之火也”,《醫(yī)學衷中參西錄》言“夫下焦陽氣少火也,即相火也,其火生于命門,而寄于肝膽”。相火藏于肝腎,得肝膽樞利而用。而若外感寒邪深中,腎水伏邪則肝木郁閉,厥陰生發(fā)不暢,少陽不舒則內(nèi)郁化火,必會向外以抗冰伏,故相火上沖浮游而不歸宅[10]。“人之元氣,根基于腎,萌芽于肝”,動輒驚恐,腎精耗散,相火寄于腎陰,肝膽為木無水養(yǎng)則燥火獨熾,火熱易亢,風木煽而化三焦相火,相火無藏身之位而沖上。厥陰陽明闔機不利,陽熱內(nèi)郁,若兼脾胃虛弱,水飲內(nèi)生而下流,相火之位被邪氣所占,且不能化生宗氣下行助養(yǎng)腎氣以安相火,則生陰火而上沖。

4 氣上沖治在樞轉(zhuǎn)少陰

治氣上沖,以安氣為要。《爾雅》有言:“制動之主曰樞機。”從少陰樞機出發(fā),開太陽,闔厥陰,“知犯何逆,隨證治之”,病有深淺,治有層次,隨證用方(見圖1)。

圖1 “氣上沖”病機證治圖

4.1 開太陽,樞轉(zhuǎn)少陰,布散陽氣

寒邪侵襲,太陽寒水氣化能力受損,隨邪氣內(nèi)侵加深,陽氣郁閉程度不同,需用不同層次的溫熱藥散寒化氣。外邪侵襲,腎陽化生衛(wèi)陽,正邪搏于腠理,辛溫藥桂枝湯為溫陽化氣平?jīng)_;陽郁加重,熱化而傳陽明見“無汗而小使反少,氣上沖胸,口噤不得語”欲作剛痙,故借麻黃味辛熱,外透皮毛,入絡(luò)通里,用葛根湯解肌生津,氣雄解痙。如邪氣直入損傷心陽,上焦陽虛空泛,再犯腎陽,下焦虛寒,不能制水,病邪進一步深重,則予桂枝加桂湯。心陽不足,腎陽虧虛,火不暖土,脾胃陽虛,若素有水飲,土不治水,水寒上沖無所阻擋,主以苓桂劑溫陽化氣,已作用苓桂術(shù)甘湯,欲作用苓桂棗甘湯;如水停心下,陽虛甚者,茯苓桂枝五味甘草湯坎離互濟,則陽舒氣布,水寒得平。

4.2 闔厥陰,樞轉(zhuǎn)少陰,君相安位

驚恐傷腎,厥陰不闔,陰樞不利,氣機失和,則“氣上沖胸”發(fā)作。厥陰逢陰盡陽生之際,一陽初生,木應(yīng)春時之氣發(fā)自太陽寒水,生生之氣,萌發(fā)上行,氣機正常運行則調(diào)達舒暢。陽出太陽,若少陰不藏,太陽不使,則厥陰氣虛,陽氣郁閉,不能外達,相火上沖而為化熱[11];肝木乘土,胃陰不足故燥煩氣沖,見厥陰病提綱證,脾氣不轉(zhuǎn),胃中為濁,可用烏梅丸酸補肝體、辛瀉肝陽平?jīng)_,則氣沖“復還止”。腎水不足,火旺熏蒸,則胃陰虧虛,相火被引,乘其所勝之虛而殺伐脾胃中土,胃陰干涸則腹內(nèi)拘急而伴疼痛,少陰不樞,厥陰肝木不闔,樞轉(zhuǎn)不通而中見少陽化火“往來寒熱”。知腎內(nèi)涵水火,需咸收攝以堅,故用咸寒之甘李根白皮,瀉子臟右牝肝內(nèi)所主浮火,用芍藥、當歸、川芎走守結(jié)合,酸收辛散,成奔豚湯以瀉相火、安腎平肝,則氣機樞利。

5 氣上沖臨證辨治重兼癥

辨兼癥對辨證治療有重要意義,也是臨證治療的關(guān)鍵,《傷寒雜病論》中以挾寒痰水飲之邪氣上沖為主。《金匱要略·水氣病脈證并治》:“氣上沖咽,狀如炙肉,當微咳喘。”氣上沖常伴隨咽喉癥狀或兼咳喘,《高注金匱要略》[12]注云:“倘胸中之陽氣虧損,而下焦肝腎之陰氣上乘,則心下痞塞甚而心中遂堅息搖肩者……息引胸中上氣。”肺為宗氣之所,亦匯通于沖脈,胸陽虛衰,宗氣不足,若下焦有形實邪凝滯,氣虛邪湊,夾痰則沖擊氣道而兼咳喘及咽部異物感。《素問懸解·經(jīng)絡(luò)論》:“沖脈為病,經(jīng)氣上沖,逆氣而里急。其病氣逆之極,上沖咽喉者,則治其漸,漸者,上挾頤也,足陽明之大迎也。”病根于肝腎,治在肺胃,可降胃氣以平?jīng)_,暗合張錫純“沖脈不治,取之陽明”之道。如兼胸中痞硬,為胸中素寒痰凝聚,阻塞氣機,應(yīng)正常向上的正氣無以布散心胸,表現(xiàn)出“氣上沖咽喉不得息者”,治從“其高者,引而越之”,用瓜蒂散涌吐去除寒痰則氣歸復。

現(xiàn)代醫(yī)家秉承“辨病—辨證—辨癥”三結(jié)合的原則,把握核心病機,以精準應(yīng)用氣上沖治療的方藥[13]。辨病以辨奔豚病為主,指導神志異常疾病、消化、生殖系統(tǒng)疾病的診療[14]。王慶國教授[15]以辨證為心法,認為心陽虛衰為水氣上沖的前提和關(guān)鍵。心陽不足腎水泛溢,脾虛中焦氣化不能鎮(zhèn)安沖氣,水氣上沖長驅(qū)直攻心下,初以苓桂五味甘草湯收攝腎氣,平水于下;漸者以苓桂棗甘湯固中焦堤壩,截水飲于中;重則用苓桂術(shù)甘湯溫化水飲開瀉于上。臍下悸是水飲作祟之征,可作為上沖之氣伴水飲的先兆,故平動悸、止眩冒的苓桂劑也可視作氣上沖的治療選方范圍。馬融教授[16]從辨特殊癥狀入手,以癲癇發(fā)作時的腹氣上沖感為切入點,從奔豚似癇論治,活用桂枝加桂湯治療難治性癲癇,并以沖胃氣逆理論進行拓展應(yīng)用旋覆代赭湯,多有獲效。頭痛眩暈等典型腦病癥狀是水氣上沖的體現(xiàn),亦可取法苓術(shù)劑[17]。

6 結(jié)語

通過傳統(tǒng)訓詁學溯源,并結(jié)合對經(jīng)典原文的闡發(fā),從詞義、上下文語境義、解釋醫(yī)理等方面[18]深化“氣上沖”的內(nèi)涵認識,其根本目的是提高對張仲景醫(yī)學思想的領(lǐng)悟與貫徹。“欲令要道必行”,不能僅通過條文闡述即盲目與臨床癥狀“方癥對應(yīng)”運用方藥,更應(yīng)以經(jīng)方所立之法為出發(fā)點探討其外延應(yīng)用,深入挖掘病機發(fā)展不同時期的主要矛盾,發(fā)揮其在現(xiàn)實臨床中不同病證中的應(yīng)用價值,讓古籍整理學習與臨床實際需求深度融合,守正創(chuàng)新使經(jīng)方效驗得以展現(xiàn)。