重癥監護病房護士道德勇氣與道德困境相關性分析

魏肖星，韓海霞，王慶華，鄭丹丹

（1.濱州醫學院護理學院，山東 濱州 256603；2.濱州醫學院附屬醫院，山東 濱州 256600）

在護理領域，道德勇氣被定義為護士堅守其職業道德準則并嚴格遵守這些準則行事的能力，即使會因此對自身產生可預見或真實的負面影響[1-2]。研究[3]顯示，近年來國外護士的道德勇氣引起重視，研究者多通過橫斷面探究護士道德勇氣現狀及影響因素。結果顯示，個體因素、心理因素以及組織倫理氛圍因素與護士道德勇氣存在相關性，且分別于內在動機及外部環境兩個方面影響護士道德勇氣的產生[4-5]。我國目前對于道德勇氣在護理工作領域的相關研究尚處在初始階段。所謂道德困境，即指個人采取與道德相符的行為而被環境所限制且無法執行時，遂產生的一種負性心理體驗[6]。道德困境在護理行業是普遍存在的，尤其是在ICU 這一特殊行業環境中顯存[7]，現全球范圍內對ICU 護士道德困境的影響因素研究居多，并主要集中于ICU護士的一般人口學特征因素、個人內外部因素、特定臨床情境因素等方面，探究其道德困境產生的原因及現狀。研究[8]表明，67%的ICU 護士經歷過道德困境，尤其是ICU 護士在資源和條件受限的情境下還要兼顧患者切身利益時，道德困境更加明顯[9]。ICU 護士作為護理行業中特殊的群體[10]，因其護理的患者病情較危重、治療手段復雜且多元化以及所面對的道德問題、情境多樣等多種因素影響，一直是受道德困境困擾的高危群體[11]。當ICU 護士面對收治的各種急、危、重癥患者時，可因病種復雜、長期暴露于高強度環境、患者及其家屬的期望值和滿意度不同的原因[12]，常常需要及時、準確地做出護理措施和護理決策。然而，過程中可能導致ICU 護士與患者及家屬發生意見分歧，從而對ICU 護士身心造成一定的影響，產生道德困擾[13]。因此，本研究探討的是ICU 護士道德勇氣及道德困境的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣法，于2022 年9 月16 日至12 月31 日選取山東省某省屬三級甲等醫院ICU 護士208 名作為本次的研究對象。納入標準：（1）在職注冊重癥監護室、急診重癥監護室、心內科重癥監護室、神經外科重癥監護室、康復科重癥監護室護士；（2）知情同意，自愿參與并配合本研究；（3）ICU 工作年限≥1 年。排除標準：（1）存在精神心理障礙；（2）進修學習、轉科學習及準護士；（3）ICU 輔助護士。本研究已獲濱州醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準（2023 倫審字LW-54 號）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具（1）一般資料問卷。研究者據本研究的目的自行設計問卷，主要包含性別、年齡、ICU 工作時間、每月夜班數、每月工作時間、職稱、人事關系、婚姻狀況、是否獨生子女、月收入、學歷等。

（2）護士道德勇氣量表（Nurses' Moral Courage Scale，NMCS）。本量表是Numminen 等[1]在2018 年編制而成，中文版的道德勇氣量表由我國研究者王絲瑤等[14]進行漢化，并進行信效度檢驗。量表的Cronbach's α 系數為0.905，各維度Cronbach's α 系數為0.778～0.902；量表的折半信度為0.884，各維度折半信度為0.769～0.868；量表的重測信度為0.935，各維度重測信度為0.722～0.837，其重點應用于評測臨床一線護士自我評價的道德勇氣。本量表主要包括4 個維度21 個條目，分別包含道德操守（7 個條目）、對患者進行良好照護的承諾（5 個條目）、同情心及真正與患者同在（5 個條目）、道德責任（4 個條目）。采用Likert 5 級評分方法，“與我完全不符”賦值為1 分，“與我較為不符”賦值為2 分，“與我有些相符”賦值為3 分，“與我較為相符”賦值為4 分，“與我完全相符”賦值為5 分。本量表的總分21～105 分，實際評測最終分值越高，表明護士面臨的道德勇氣也就越高。

（3）護士道德困境量表（Moral Distress Scale，MDS）。本量表是由Hamric 等[15]研究修訂形成，主要用于評估護士道德困境的狀況，我國研究者孫霞等[16]于2012 年編譯成中文版。中文版的MDS 包含4 個維度22 個條目，分別包括個體責任（8 個條目）、未能維護患者最大利益（5 個條目）、價值沖突（6 個條目）、損害患者利益（3 個條目），并且每一個條目都需要評測道德困境發生的頻率以及困擾程度。本量表主要采用Likert 4 級評分方法，0 分表示從未發生（沒有困擾），4 分表示非常頻繁（嚴重困擾），道德困境發生頻率及困擾程度兩者的乘積即每個條目的最后得分。假如條目1 發生的頻率得分是2 分，困擾程度得分是3分，即條目1 的最終得分是2×3=6 分，所得分數越高代表道德困境越嚴重[17]。

1.2.2 資料收集方法 本研究征得各方同意后，采用問卷星生成問卷二維碼，在醫院、護理部及相關科室護理負責人的大力協助下，通過科室護士微信群，將問卷二維碼發放至ICU 護理單元，由其科室護理負責人統一、集中地組織符合納入標準的ICU 護士進行問卷調查。根據問卷設計要求，在答題過程中，如出現漏填、錯填及空填等特殊現象，被調查者點擊提交后，將出現相關提示，補填、重填后方為答卷完成且成功，以便保證問卷填答的客觀性、真實性、準確性及完整性。被調查對象可通過電腦、iPad、手機等多種智能設備作答。為避免多次重復作答，后臺設置同一賬號、同一IP 地址等僅能填寫1 次本調查問卷。

1.2.3 統計學方法 將最終獲得的調查數據，在堅持雙人核對的前提下，應用SPSS 25.0 軟件對調查所得數據進行統計、分析和整理。計數資料采用頻數、百分比表示，計量資料采用均數、標準差表示。組間比較采用t 檢驗或方差分析進行不同人口學特征ICU 護士在道德勇氣及道德困境上的差異性分析；采用Pearson 相關分析了解ICU 護士道德勇氣與道德困境的關系；采用多元線性回歸分析研究道德困境的影響因素。所有檢驗結果均以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的人口學資料

本次總共收回219 份調查問卷，其中11 份為無效問卷，剩余有效問卷208 份。研究對象的人口學資料見表1。

表1 研究對象的人口學資料Table 1 Demographic data of research subjects

2.2 不同人口學資料的ICU 護士在道德勇氣上的評分比較

對不同人口學資料的ICU 護士在道德勇氣上的評分進行比較，結果發現，不同年齡的ICU 護士道德勇氣差異有統計學意義（P＜0.01），年齡越大道德勇氣越強；不同ICU 工作時間的ICU 護士道德勇氣差異有統計學意義（P＜0.01），ICU 工作時間越久道德勇氣越強；不同職稱的ICU 護士道德勇氣差異有統計學意義（P＜0.01），職稱越高道德勇氣越強。其余不同人口學資料的ICU 護士在道德勇氣上差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 不同人口學資料ICU 護士道德勇氣評分比較（±s，分）Table 2 Comparison on ICU nurses' scores of moral courage with different demographic data（±s，score）

項目 n 類別道德勇氣t/F P性別男女1.038 0.300年齡16.092 0.000 ICU 工作時間43.339 0.000每月夜班數2.066 0.106每月工作時間2.114 0.123職稱15.713 0.000人事關系1.975 0.141婚姻狀況20～25 歲＞25～30 歲＞30～35 歲35 歲以上3 年以下3～6 年＞6～10 年10 年以上0～1 個2～3 個4～5 個6 個及以上150 小時以下150～170 小時170 小時以上護士護師主管護師副主任護師及以上合同制人事代理正式未婚已婚0.513是否獨生子女0.655 1.329 0.185第一學歷是否中專46 162 11 44 82 71 61 27 42 78 21 13 151 23 23 116 69 17 46 137 8 158 31 19 36 172 48 160 8 50 147 1.847 0.140最終學歷37 184 17 0.989 0.374月收入大專本科研究生及以上大專本科研究生及以上2 000～3 000 元＞3 000～4 000 元＞4 000～5 000 元5 000 元以上445 1.973 0.119 195 75.45±21.79 80.51±16.29 71.40±11.80 78.05±10.58 84.33±10.59 89.44±10.41 70.10±10.56 77.85±10.86 85.31±12.79 91.46±11.07 83.80±14.12 76.50±18.10 79.93±17.30 71.64±22.22 76.73±26.40 77.96±17.34 83.03±14.42 64.30±9.24 74.55±12.46 80.71±11.92 92.96±7.55 79.35±17.75 83.33±18.70 86.78±11.76 81.06±14.09 78.93±18.39 82.26±16.67 78.39±17.99 90.50±6.91 80.29±17.70 78.26±17.86 63.50±6.50 88.45±4.33 79.32±17.96 77.88±16.16 67.50±7.78 79.00±5.66 64.50±38.89 80.30±17.06

2.3 不同人口學資料的ICU 護士在道德困境上的評分比較

結果顯示，是否獨生子女的ICU 護士在道德困境上差異有統計學意義（P＜0.05），獨生子女的道德困境高于非獨生子女。其余不同人口學資料的ICU 護士在道德困境上差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 不同人口學資料ICU 護士道德困境評分比較（±s，分）Table 3 Comparison on ICU nurses' scores of moral distress with different demographic data（±s，score）

項目 n 類別道德困境t/F P性別男女1.158 0.248年齡0.819 0.485 ICU 工作時間0.817 0.486每月夜班數1.924 0.127每月工作時間0.292 0.747職稱0.996 0.396人事關系0.692 0.502婚姻狀況是否獨生子女第一學歷20～25 歲＞25～30 歲＞30～35 歲35 歲以上3 年以下3～6 年＞6～10 年10 年以上0～1 個2～3 個4～5 個6 個及以上150 小時以下150～170 小時170 小時以上護士護師主管護師副主任護師及以上合同制人事代理正式未婚已婚1.074 0.284是否中專46 162 11 44 82 71 61 27 42 78 21 13 151 23 23 116 69 17 46 137 8 158 31 19 36 172 48 160 8 50 147 3.464 0.001大專本科研究生及以上大專本科研究生及以上2 000～3 000 元＞3 000～4 000 元＞4 000～5 000 元5 000 元以上67.86±43.44 59.97±39.99 46.00±44.93 62.24±40.75 65.36±34.17 59.56±47.57 62.24±36.08 75.46±42.18 65.75±36.81 62.16±45.13 53.20±27.93 83.83±21.08 62.00±39.15 60.18±35.48 55.91±31.23 63.04±43.43 61.48±39.58 61.50±21.49 67.05±26.10 61.12±26.02 72.75±35.50 64.63±29.30 70.67±38.63 61.33±20.43 58.24±31.61 64.52±31.95 76.96±37.95 55.91±36.62 70.50±25.60 64.54±28.99 68.29±21.10 88.00±17.30 96.58±27.44 79.92±28.74 84.38±27.72 56.50±17.89 84.50±19.09 62.00±17.07 72.42±20.74 1.129 0.338最終學歷37 184 17 1.283 0.279月收入445 1.662 0.176 195

2.4 道德勇氣與道德困境的相關性分析

把道德勇氣各個維度與道德困境各個維度進行相關性分析顯示，道德操守與個體責任有顯著負相關性（r=-0.318，P＜0.01），與損害患者利益有顯著負相關性（r=-0.301，P＜0.01）；同情心及真正與患者同在與個體責任有顯著負相關性（r=-0.405，P＜0.01），與損害患者利益有顯著負相關性（r=-0.399，P＜0.01）；道德責任與損害患者利益有顯著負相關性（r=-0.323，P＜0.01）。其余道德勇氣維度與道德困境維度未呈現顯著相關性（P＞0.05），詳見表4。

2.5 道德困境的多元線性回歸分析

將道德困境總分作為因變量，將是否獨生子女及道德勇氣各維度視為自變量，進行多元線性回歸分析。結果表明，是否獨生子女以及道德操守對ICU 護士的道德困境有顯著影響（P＜0.05），其中獨生子女的道德困境更強，道德操守越高，道德困境越低。其余未對道德困境產生顯著影響（P＞0.05），見表5。

表5 道德困境的多元線性回歸分析Table 5 Multiple linear regression analysis of moral distress

3 討論

道德是約束人們言行舉止的規范，是作為具有不同人口學背景ICU 護士工作中不可或缺的重要組成部分[18-19]。隨著社會進步、人民生活水平提高，患者及家屬的就醫服務要求越來越高，其逐漸增長的多元化就醫需求和我國現有醫療資源的不均衡現狀致使臨床一線ICU 護士面臨的道德、倫理困擾日益突出。與普通病房患者相比，ICU 患者病情危重、治療和護理措施具有復雜化、多元化的特點，導致ICU 護士在臨床工作中更易面對無效護理和虛假希望的困擾[20]、經濟水平受限和放棄醫治的爭議[21]等臨床倫理情境，致使其更易身陷道德困境，而道德勇氣是ICU 護士正向面對道德倫理問題的重要策略[22]。希望相關部門在實際工作生活中，針對不同人口學特征的ICU 護士進行正確管理和疏導，幫助其妥善應對道德困境與道德勇氣。

3.1 年齡、ICU 工作時間、職稱對ICU 護士道德勇氣的影響

本研究結果顯示：ICU 護士的年齡、ICU 工作時間及職稱對其道德勇氣產生不同影響，ICU 護士的道德勇氣與ICU 護士的年齡、ICU 工作時間及職稱呈正相關性（P＜0.01），與何俊等[22]的研究結果相似。ICU 護士作為醫院中的特殊群體，應有針對性地進行培養，以整體提高該群體素養，穩定護理隊伍。

3.1.1 年齡ICU 護士年齡越大道德勇氣越強。ICU 護士隨著年齡的增長，積累了許多生活、專業等方面的經驗，對于道德沖突情境識別能力比年輕ICU 護士更有優勢，可在很大程度上提高其道德勇氣水平，降低其道德困擾[4]程度。這提示護理管理者在制定干預策略時，可適當分層次、有針對性地進行。

3.1.2 ICU 工作時間 護士在ICU 工作時間越久道德勇氣越強。護士在ICU 工作時間越長，所經歷的道德問題越多，其處理方式也就更多樣化、成熟化，并積累了大量工作經驗。ICU 患者病情危重、復雜、多變，護理工作內容煩瑣，對護士各方面的專業技能、理論水平要求較普通科室高[23]，在各種復雜、特殊的情境下，護士經常需要做出各種各樣的與倫理相關的道德決策，ICU 護士在經歷多種道德困境的過程中不斷成長，其道德勇氣水平也得到提高[24]。

3.1.3 職稱ICU 護士職稱越高道德勇氣越強。究其原因，可能是具有較高職稱的ICU 護士個人使命感強、專業功底扎實、積累經驗豐富。無論在疾病的診療及護理過程中，還是在處理道德問題方面，均具有較高的見解，可以快速、精準地識別出各種道德困擾，可充分發揮高職稱ICU 護士的臨床實踐優勢，有助于ICU 護士道德勇氣的發揮[25]。

3.2 是否獨生子女對ICU 護士道德困境的影響

本研究結果顯示：不同人口學因素中，是否獨生子女的ICU護士在道德困境上差異有統計學意義（P＜0.05），獨生子女的道德困境高于非獨生子女，這與苑航等[26-27]的研究結果一致。多元線性回歸分析結果也顯示，獨生子女與道德困境有顯著正向關系（P＜0.05）。獨生子女一般在家庭關愛中幸福長大，自己單獨面對及處理問題的機會和能力缺乏，導致其表現在道德困境方面的水平較低，獨生子女在ICU 護士群體中應被重點關注[28]。

3.3 ICU 護士道德勇氣與道德困境呈負相關

通過研究發現，道德操守、同情心及真正與患者同在與個體責任、損害患者利益有顯著負相關性（P＜0.01），道德責任與損害患者利益有顯著負相關性（P＜0.01）。通過多元線性回歸分析顯示，道德操守在一定程度上影響道德困境得分，對道德困境產生負向影響（P＜0.05），即道德操守得分越高，道德困境就越低，結果與戴紅梅等[29]的研究結論相似，證實道德勇氣和道德困境具有緊密相關性。道德勇氣即勇于捍衛道德所表現出的勇氣，是解決道德困境的關鍵，護理人員需要道德勇氣進行自我思考，表達自己的道德困境現狀[18]。道德勇氣高的ICU 護士，可以積極應對道德困境，也更愿意與科室同事共同分享所遇到的道德問題[30]；敞開心扉，減少其所處環境中的道德沖突，更有利于增強自身道德勇氣[31]，進而達到減少道德困境的目的。這提示醫院及護理管理者應注意ICU 護士這一特殊群體的道德勇氣與道德困境，正確引導，保證ICU 護理隊伍的穩定和健康發展。

綜上所述，通過對山東省某三級甲等醫院ICU 護士進行調查，顯示ICU 護士道德勇氣及道德困境具有相關性。同時，也提示醫院領導和護理行政管理人員應對ICU 護士道德勇氣和道德困境的現狀引起重視，并重點在道德幫扶、倫理教育以及心理疏導等方面加強對本群體人員的支持，以創造更加健康的ICU 護士工作環境以及積極向上的道德倫理氛圍。但本研究為單中心調查，考慮到我國地域、文化及國情等，今后研究的中心、樣本量還有待擴大和進一步驗證，旨在支持建立并完善有針對性的ICU 護士道德支持體系，以達到穩定ICU 護理隊伍的美好愿景。