雙腔導管行清醒靜脈-靜脈體外膜肺氧合輔助重癥肺炎救治1例

陳俊杰 陳海敏 王洋洋 魯玫 岑仲然 李烽輝 彭志允 唐鐘祥

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)近年來應用于呼吸衰竭患者的輔助治療效果已得到肯定[1]。傳統的ECMO上機轉流通常是基于機械通氣和深度鎮靜鎮痛基礎之上,而呼吸機相關性肺損傷、肺炎及膈肌功能障礙是深受大眾詬病的一大并發癥。隨著ECMO治療技術的廣泛應用,逐漸有專業人士提出“清醒ECMO”的治療模式,即不插管、淺鎮靜或無鎮靜、保留自主呼吸的ECMO支持模式[2]。與傳統ECMO相比,清醒ECMO在避免鎮靜肌松、降低譫妄、減少插管和機械通氣相關并發癥、促進康復等方面存在無可比擬的優勢[3]。另一方面,常規的ECMO呼吸輔助模式為靜脈-靜脈體外膜肺氧合,即VV-ECMO,插管方式為股-頸插管模式:經股靜脈插管至下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)引血、經頸內靜脈插管至上腔靜脈(superior vena cava,SVC)回血[4]。近年來外周插管方式的諸多并發癥成為臨床上的一大難題:下肢靜脈血栓、導管感染、插管部位出血等,而且上腔、下腔靜脈插管導致的血液再循環率過高會導致治療效率下降[5]。雙腔導管(double lumen catheter,DLC)的出現讓人們看到了新的希望,2008年開始有國外研究人員設計新型的DLC為呼吸衰竭的成年病人進行VV-ECMO輔助治療[6],有效地緩解了以上的問題。2011年有明確的報道國外學者使用DLC為呼吸衰竭患者搶救成功的案例[7]。近期我們通過使用DLC導管進行清醒ECMO成功救治重癥肺炎患者一名,報道如下。

病例資料

圖1 胸部CT:雙肺彌漫性磨玻璃樣陰影

圖2-1 頸部插管圖:指示點朝內側

圖2-2 胸部X光片注:a:SVC引血口;b:右房回血口;c:IVC引血口

圖3 撤機后胸部X光片:雙肺磨玻璃樣陰影較前明顯吸收

討 論

VV-ECMO輔助重癥肺炎的治療效果明確,但機械通氣、鎮靜鎮痛等固有并發癥及ECMO常規頸-股插管方式導致的無效循環率高、血管并發癥較多、臥床活動不便等因素一直為人所詬病,新型導管DLC的臨床應用極大緩解了這一臨床難題。DLC的發展可追溯至上世紀八九十年代,其早期主要是為新生兒呼吸衰竭行ECMO所設計[8]。導管為單管雙腔設計,近端設有位于上腔靜脈的引血口,遠端朝向三尖瓣為回血口。因其效果顯著,后逐漸應用于成人呼吸衰竭患者。早期的設計較大的問題在于無效循環率較高,后期人們對其進行了改進,引血口設在近端上腔靜脈、遠端下腔靜脈,回血口于右心房開口直接朝向三尖瓣[6]。如此設計滿足了充足的引血流量及回心血流需求。在技術難度方面,DLC的插管要求較高,通常需要X光定位或者食道超聲引導,此兩種方法定位較為準確,經胸超聲因肺部氣體干擾而存在缺陷。不過,在無法進行X光定位或者食道超聲引導的情況下,經驗豐富的插管團隊利用經胸超聲也能成功置管到位[9]。

VV-ECMO輔助呼吸衰竭治療的與VA-ECMO輔助循環支持的不同點在于時間通常較長,超過30天的VV-ECMO病例在臨床上不在少數[10]。因時間較長,極大地增加由于長時間臥床所帶來的一系列并發癥,尤其長時間機械通氣造成的肺功能恢復緩慢、其他臟器功能障礙,同時也導致早期康復治療難以開展。康復治療在ICU內已逐漸正規化、流程化,早期強化康復治療已成為重癥患者ECMO治療期間的一項重要措施[11]。清醒ECMO的特點是在患者清醒配合狀態下,不進行氣管插管、機械通氣,直接行ECMO輔助治療[12]。近年來的新冠肺炎救治中,已有不少成功的清醒ECMO病例報道[13]。在進行清醒ECMO治療時,避免了氣管插管、機械通氣、鎮靜鎮痛甚至肌松等帶來的一系列并發癥如上氣道損傷、氣壓傷、肺感染、墜積性肺炎、膈肌衰弱等,也改善了因深度鎮靜導致的意識障礙、躁動、獲得性衰弱等神經系統問題。在清醒狀態下,保留了自主呼吸,促進肺功能康復;患者可以與人交流,緩解精神緊張,減少譫妄發生;經口進食改善胃腸功能及營養狀態,調理了免疫功能;解放了下肢,及早進行床上及下床康復訓練,促進肢體功能及全身狀態改善。清醒ECMO的病例選擇也有相應的要求,如意識狀態、配合程度、血流動力學狀態、臟器功能等因素都制約著清醒ECMO的開展。ECMO患者早期康復治療對ICU的醫護人員來說是一項重大考驗,相關研究已經證實了其科學性與可行性[14]。近些年國內已有不少單位開展了清醒ECMO,但大都是常規的頸-股雙插管模式[15]。國外在早些年已經普遍開展了DLC插管的ECMO治療,最近的新冠疫情中使用DLC行清醒ECMO治療的報道效果尤為顯著[16]。國內也有學者對DLC的應用進行了深入的了解[17],但對其確切療效仍缺乏大樣本量的臨床對照研究來證實。對于DLC的臨床報道,國內開展不多,偶有報道也是應用于兒童[18]。本單位經過多年的ECMO經驗累積,近年來也逐漸開展了DLC插管的ECMO,取得了一定的臨床經驗[19]。

本例患者全程處于清醒配合狀態,保留了自主呼吸,早期康復治療師介入加強了咳嗽咳痰能力,床上及下地進行了呼吸鍛煉及肢體力量訓練。在長達一個月的ICU治療中,患者也出現了一系列諸如耐藥菌感染、急性腎損傷等并發癥,但是在針對性強化治療中都得到緩解。目前DLC產品在國內已上市,不少大型醫院的ECMO中心已逐漸開展使用。雖然治療例數暫不多,但是隨著插管技術的成熟,將DLC應用于清醒ECMO患者身上的有效性和安全性將為更多人所了解。