經會陰二維、三維超聲聯合在子宮內膜異位癥患者術后盆底肌改變評估中的價值

路姍姍，王春麗，李寧，李納

滄州市人民醫院本部院區綜合超聲科，河北滄州 061000

子宮內膜異位癥（EM）是一種常見的女性生殖系統疾病，其特點是子宮內膜異位到宮腔外，導致疼痛、不孕以及其他盆腔器官的功能障礙。目前，手術治療的評估和指導仍存在一定的挑戰［1-2］。以往研究已證實，宮腔鏡檢查、手術創傷可能引起醫源性盆底肌損傷，造成盆底功能障礙性疾病（PFD），如壓力性尿失禁（SUI）、盆腔器官脫垂（POP），嚴重影響患者預后［3］。傳統的盆底肌功能評估主要依賴于臨床檢查和癥狀自述，存在一定局限性［4］。近年來，經會陰二維、三維超聲聯合評估成為診斷和治療子宮內膜異位癥的一種新方法。超聲檢測作為無創且可重復的檢查手段，可直接觀察和測量盆底肌的結構和功能，為手術治療提供了更準確的指導［5］。同時，該方法也可評估術后盆底肌變化，有助于了解手術對盆底肌功能的影響，提供更有效的康復方案［6］。2021 年5 月—2024 年1 月，我們系統評估經會陰二維、三維超聲聯合評估EM 患者術后盆底肌改變的價值，以期為患者的術后康復指導和治療策略的制定提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年10 月—2023 年10 月于本院行手術治療的EM 患者100 例。納入標準：①患者EM 囊腫直徑≥4 cm，藥物治療無效，具備手術治療指征；②患者自助行為能力良好，可配合超聲檢測；③患者的臨床資料完備；④患者自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：①患者合并有其他生殖系統疾病；②患者既往存在PFD 病史；③患者合并肝腎功能障礙疾病或嚴重感染性疾病；④泌尿、胃腸道器質性病變患者。術后發生盆底肌改變18例（損傷組），13 例為SUI，5 例為POP，年齡（51.01 ±13.90）歲，分娩次數（1.40 ± 0.51）次。術后導尿管留置時間（6.03 ± 1.64）d，絕經11例；微創（宮腔鏡/腹腔鏡）手術7例，開腹手術11例。盆底肌功能正常82 例（對照組），年齡（46.03 ± 10.72）歲，分娩次數（1.23 ± 0.36）次，術后導尿管留置時間（5.48 ±1.32）d，絕經32 例；微創（宮腔鏡/腹腔鏡）手術49例，開腹手術33例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P均>0.05）。本研究經倫理委員會批準（倫理編號：K2020-批件-141）。

1.2 超聲檢查方法 患者均接受二維、三維超聲檢查，操作均由同一名高資超聲技師完成。采用GE彩色多普勒超聲診斷儀、陰道探頭RM6C-D 進行盆底超聲檢查。檢查前，要求患者進行Valsalva 動作訓練，并適度充盈膀胱，排空大便。檢查時，患者采取膀胱截石位，充分暴露會陰部位。將耦合劑均勻涂抹于探頭表面，安全套包裹，后將探頭置入陰道，檢查子宮雙附件。后將探頭置于會陰部，行二維超聲掃描，顯示盆底標準正中矢狀切面：包括前方的恥骨聯合、尿道及膀胱頸，中間的陰道、宮頸，后方的直腸壺腹部、肛管、直腸、直腸肛管連接部和肛門周圍的肛門括約肌。靜息狀態下，觀察各臟器位置。要求患者做最大Valsalva 動作（深吸氣屏氣向下用力，保持6 s），觀察盆腔臟器的運動情況，測量膀胱頸位置（BNP）、尿道膀胱后角（PUA）。計算膀胱頸下降度（BND）、尿道旋轉角（URA）。然后開啟三維超聲掃描，顯示盆底正中矢狀切面、肛管橫切面，探察恥骨、直腸、尿道、陰道、肛提肌、肛門括約肌等結構，獲取肛提肌裂孔圖像。并檢測患者靜息、Valsalva 動作下肛提肌裂孔前后徑（LHAP）、肛提肌裂孔面積（LHA）、肛提肌裂孔左右經（LHLR）。盆底超聲參數由兩名超聲醫生分別進行測量，每個參數測量3 次后計算平均值。以侵入性尿動力學檢查為“尿失禁”的診斷金標準，腔臟器脫垂診斷參照《盆腔器官脫垂的中國診治指南》［7］。

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以±s表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析二維、三維超聲單獨評估及聯合評估對EM 患者術后發生盆底肌改變的價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同診斷方案對EM 患者術后PFD 的診斷效能對比 二維、三維超聲聯合診斷的精確度為100.00%，高于二維、三維超聲單獨檢測（P均＜0.05）。聯合診斷的靈敏度為100.00%，高于二維、三維單獨檢測（P均＜0.05）。見表1、2。

表1 二維、三維超聲對EM患者術后PFD的診斷結果

表2 二維、三維超聲對EM患者術后PFD的診斷效能對比

2.2 兩組二維超聲評估參數對比 二維超聲檢測顯示，損傷組靜息狀態下BNP/PUA、Valsalva 動作下BNP 和BND 均高于對照組（P均＜0.05）。兩組URA和Valsalva 動作下PUA 差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組二維超聲評估參數對比（± s± s）

表3 兩組二維超聲評估參數對比（± s± s）

注：BND為膀胱頸下降度；URA為尿道旋轉角；BNP為膀胱頸位置；PUA為尿道膀胱后角。

組別n BND（cm）URA PUA 119.42° ± 11.03°103.97° ± 15.25°4.064＜0.05損傷組對照組Valsalva動作BNP（cm）-0.76 ± 0.21-1.64 ± 0.35 10.245＜0.05 t P 1.50 ± 0.14 1.30 ± 0.29 2.846＜0.05 18 82 30.15° ± 6.08°28.04° ± 4.92°1.577>0.05靜息狀態BNP（cm）-2.17 ± 0.62-3.24 ± 0.25 11.950＜0.05 PUA 135.62° ± 22.76°137.23° ± 30.08°0.214>0.05

2.3 兩組三維超聲評估參數對比 三維超聲檢測顯示，損傷組靜息狀態下、Valsalva 動作下的LHAP、LHLR、LHA均高于對照組（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組三維超聲評估參數對比（± s± s）

表4 兩組三維超聲評估參數對比（± s± s）

組別損傷組對照組n 靜息狀態Valsalva動作LHAP（cm）6.23 ± 1.64 5.48 ± 1.32 2.087＜0.05 LHLR（cm）3.19 ± 0.17 3.06 ± 0.23 2.262＜0.05 18 82 LHA（cm2）16.83 ± 1.43 15.75 ± 2.11 2.066＜0.05 LHA（cm2）24.83 ± 2.75 20.42 ± 1.59 9.187＜0.05 t P LHAP（cm）5.93 ± 1.78 5.14 ± 0.66 3.182＜0.05 LHLR（cm）4.18 ± 0.57 3.63 ± 1.04 2.168＜0.05

2.4 二維、三維超聲診斷EM 術后盆底肌損傷的ROC 曲線分析結果 二維、三維超聲單獨診斷及聯合診斷均對EM 術后盆底肌損傷具有一定的評估價值，同時聯合診斷的AUC、約登指數最高（P＜0.05）。見表5。

表5 二維、三維超聲單獨診斷及聯合診斷對EM術后盆底肌損傷的診斷價值

3 討論

EM 患者常伴有盆腔內炎癥反應，手術切除病灶后，疾病組織的炎癥反應可能沒有完全消退，持續存在的炎癥反應會導致細胞因子的釋放和炎性介質的增加，對盆底肌產生不良影響［8］。此外，手術中對盆腔內組織的切除、焚灼等操作可能會造成盆底肌的損傷。創傷引起的炎癥反應和愈合過程可能導致盆底肌的異常改變。盆腔內組織創傷愈合過程中可能會出現粘連，影響盆腔功能。炎癥反應、手術創傷、粘連形成是造成EM 患者術后發生盆底肌改變的主要誘因。研究表明，經會陰超聲是一種重要的成像工具，同時綜合成像方法是評估盆底復雜解剖結構和動態結構的最佳方法［9］。

李維梅等［10］指出，三維超聲采用連續采集圖像數據，可觀察不同角度（旋轉、平移和縮放）、不同運動狀態下盆底肌的運動和變形情況，并評估肌肉的協調性和力量。馬璠等［11］研究表示，盆底三維超聲相較于二維超聲，更有助于提高PFD 的診斷效能。二維超聲可提供盆底肌結構的平面圖像，而三維超聲可提供不同方向的圖像數據，從而提高了對盆底肌三維結構的空間解析度。本研究結果顯示，經會陰二維、三維超聲均對術后PFD 具有一定診斷價值（精確度分別為90.00%、94.00%），但聯合診斷的精確度最高（100.00%）。同時ROC 曲線分析顯示，經會陰二維、三維超聲聯合評估的AUC高于單獨評估，差異有統計學意義。這與聯合評估可更準確地觀察和評估盆底肌的形態、位置和間隙有關。

二維超聲檢測時，損傷組靜息狀態參數（BNP、PUA）均高于對照組。因為盆底肌是支撐膀胱和尿道的重要組成部分，術后盆底肌的松弛或失去張力可能導致膀胱頸位置下移或后移。盆底肌改變可能導致盆底肌無法正確牽引尿道膀胱后角，從而引起位置改變。Valsalva 動作是一種主動的腹壓動作，通過增加腹腔內壓力來模擬某些生理條件下的負荷狀態。損傷組Valsalva動作下BNP和BND高于對照組，說明盆底肌改變對靜態、負荷狀態下膀胱頸位置和尿道角度均存在一定影響。三維超聲檢測顯示，損傷組靜息狀態、Valsalva 動作下的LHAP、LHLR、LHA 均較對照組高。肛提肌位于盆底肌肉群的前方，是盆底肌群的重要組成部分，并且與支撐臟器、控制排尿、排便以及性功能等密切相關［12-13］。子宮內膜異位手術操作可造成盆底肌肉損傷（如肌肉纖維的拉伸、撕裂或斷裂）和神經損傷（盆腔神經和骶神經宿），麻醉也可影響肌肉張力，進而會影響肛提肌裂孔的結構［14］。本研究中，二維超聲部分指標（URA 和Valsalva 動作下PUA）在損傷組和對照組中并不存在統計學差異，這可能與二維超聲空間解析度限制、無法直接測量和量化盆底肌的張力水平有關。因此，本研究認為，采用經會陰二維、三維超聲聯合評估是EM 患者術后盆底肌檢測的更有效方案。

綜上所述，經會陰二維和三維超聲聯合有助于評估EM 患者術后盆底肌改變。通過結合二維和三維超聲技術，可獲得更全面、準確的盆底肌結構和功能信息，包括肌肉形態、位移、張力及與周圍組織的關系等，有助于早期發現和評估術后盆底肌的改變，指導術后康復治療和預防術后并發癥。