希望理論護理聯合理性情緒調節策略對腦梗死后繼發癲癇患者的影響

許慧婧 張璐 鄭婷婷 謝娜 楊曉杰

鄭州大學第一附屬醫院神經內科(河南鄭州,450000)

腦梗死又稱為腦卒中，是急性腦血管疾病，是基于動脈粥樣硬化發生的腦組織局部區域缺氧缺血壞死疾病，多發于抵抗力和免疫力較弱的老年人,患者預后較差，通常伴隨運動障礙、語言障礙等神經功能損害特征，甚至繼發癲癇，嚴重影響患者的神經功能[1-2]。此外癲癇發作時肌肉劇烈痙攣，可能發生肌肉溶解性腎病，甚至會出現腎功能衰竭等嚴重并發癥，影響其預后[3]。近年來我國因腦梗死繼發癲癇的患者越來越多，致殘率和病死率居高不下，且由于癲癇發作的不可預見性和無法治愈的特點，極易產生抑郁、病恥感等負面情緒，甚至出現較為嚴重的心理障礙，使患者治療的積極性和依從性不足，治療效果差[4]。因此改善其心理狀態，調動其參與治療的主觀能動性、提高治療依從性尤為重要。希望理論以提升患者希望水平為核心，通過設計個性化的執行路徑和動力干預，以達到最終目標。基于希望理論的護理干預強調通過宣教、設立目標、培養患者的路徑和動力思維來提升患者希望水平，改善負面心理情緒，促進康復[5]。近年來焦可燃等[6]研究發現基于希望理論的護理干預可以提高治療效果。理性情緒調解是一種行為認知治療方式，通過理性矯正患者的錯誤信念，以此建立新的離心認知，改善心理障礙或行為異常情況[7]。但希望理論護理聯合理性情緒調節策略對腦梗死后繼發癲癇患者影響的研究相對不足。本研究探討希望理論護理聯合理性情緒調節策略對腦梗死后繼發癲癇患者希望水平、心理彈性、應對方式的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年6—12 月醫院腦梗死繼發癲癇患者65 例為研究對象，納入條件：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中對于腦梗死的診斷標準；②經頭顱CT 或MRI 等影像學檢查且醫生確診為腦梗死；③符合國際抗癲癇聯盟(ILAE)中對于癲癇的診斷標準[9]；④愿意積極配合研究，家屬及患者知曉并簽署知情同意書。排除條件:①既往有腦出血病史、癲癇史;②已經合并運動功能和認知功能障礙：③已經存在呼吸和循環衰竭。將65例患者按照組間基本資料具有可比性的原則分為觀察組33 例和對照組32 例。觀察組中男18 例，女15 例；年齡61.24±8.32 歲；病程5.47±1.05 個月；癲癇類型：早發20 例，遲發13 例。對照組中男19例，女13 例；年齡62.73±9.41 歲；病程5.22±0.76個月；癲癇類型：早發18 例，遲發14 例。兩組腦梗死繼發癲癇患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究均醫學倫理委員會批準（倫理編號：2023-KY-0653-028）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予基于理性情緒調節策略的護理干預，具體如下：①鼓勵患者形成面對疾病的積極態度。定期開展患者交流會，邀請既往預后良好的患者在交流會上分享自己的經歷和康復歷程。會議結束后為患者發放健康教育手冊、傳單、建立微信交流群等。②告知患者面對疾病時要保持理性。護士定期評估患者心理狀態，召開講座，詳細講解繼發癲癇的康復注意事項、發病機制、病理生理變化，為患者及時進行心理疏導，緩解其焦慮。③加強患者居家時的隨訪教育。醫護人員定期有針對性進行隨訪，如發現患者情緒和心理狀態異常，與患者及其家屬及時、具體溝通分析異常原因，對患者進行心理疏導，嚴重時要勸導患者進行心理治療。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上對患者采用基于希望理論護理，具體環節如下。

（1）小組成員的培訓:選擇在本科室工作6 年以上的5 位主管護師作為責任護士，由我院心理治療師對小組成員進行1 周左右的培訓和考核。培訓和考核的內容包括希望理論的內涵、方法和步驟。考核通過后方可參與研究。責任護士負責研究過程中的護理措施的具體實施。

（2）希望水平評估：責任護士對患者進行30 min 的面對面交流，了解患者對自身疾病的認知程度及對疾病的希望水平，評估貫穿整個研究過程，當患者的希望水平產生變化時，及時優化護理措施。

（3）希望護理干預的實施：①從積極方面進行針對教育與引導。告知患者服用苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、苯巴比妥等抗癲癇藥物可有效改善癲癇發作，并且超過一半左右的患者在堅持長期服用抗癲癇藥后能完全控制癥狀，遵醫囑按規則減量后，近一半的患者可能終生不再發作。交談過程中根據患者實際情緒進行內容的調整，調動患者積極情緒，提高其希望水平，緩解負面情緒。②建立目標。根據患者的具體病情，通過與患者及家屬的溝通交流共同設定護理循序漸進的小目標，把目標規劃到每天、每周、每個月。月目標為調整患者對治療的態度，鼓勵其持積極態度，且癲癇癥狀得到完全控制；周目標為第1 周癲癇發作控制到每日3次以下，第2 周癲癇發作次數控制在每日1 次以下，第3 周發作次數控制在每周3 次以下，第4 周癥狀得到完全控制。小組成員采取承諾策略提高患者對治療的主動性，要求患者重復“我想我可以這樣做”等承諾式的語句，并將目標和承諾語句制成卡片發給患者，貼到醒目的位置。對患者強調服藥重要性，70%的患者可以通過服藥來完全控制癲癇，忽視服藥的重要性極可能加重原有病情，導致癥狀無法控制。住院時每天定時檢查患者是否實現目標，給予獎勵物品，同時表示贊許，對未實現的患者表示理解，并繼續鼓勵其改正，護士要協作監督并記錄患者是否服藥，若患者能夠堅持服藥累計一定次數給予物質獎勵。患者居家時，由護士定期進行電話隨訪，詢問患者及其家屬是否按時服藥并記錄，若患者服藥滿足一定次數可給予小獎勵；若未堅持服藥，護士要與未按時服藥的患者及時進行溝通，強調長期堅持服藥可有效控制疾病，一旦中斷可能會引起癥狀加重，使患者認識到長期堅持服藥的重要性，鼓勵和支持患者繼續進行治療。③反饋病情和目標實現狀況。如果目標完成，對患者進行贊揚，且向家屬和其他患者表揚其目標完成，可進入下一階段目標，增加其自信心和積極性。若未實現目標，與家屬共同交流分析，對患者進行鼓勵和相信患者可以實現的語句，緩解其焦慮情緒。

1.3 觀察指標

（1）希望水平：采用Herth 希望量表（C-HHI）對護理前、護理3個月后患者的希望水平進行評估[10]，量表共3 個維度（和他人保持親密關系、對現實或未來的態度、采取積極行動）和12 個條目，應用Likert 4 級評分法，每個條目計為1～4 分。總分為12～48 分，評分越高，表示患者希望水平越高。

（2）心理彈性：應用WagnildYoung 心理彈性量表（RS-11）[11]對護理前、護理3 個月后患者的心理彈性進行評估，量表共3 個維度（樂觀、自強、堅韌）和25 個條目，各個條目為4 級評分，每個條目1～7 分，總分為50～170 分。評分越高，則代表患者心理彈性水平越高。

（3）應對方式：研究過程采用醫學應對問卷（MCMQ）[12]對患者護理前、護理3 個月后的應對方式進行評估。問卷包含3 個分量表（面對、回避、屈服）和20 個條目，條目采用4 級評分法，其中8個條目需反向計分，面對總分8～32 分，回避總分7～28 分，屈分總分5～25 分。評估完畢后哪個分量表得分越高，說明患者越傾向于哪種應對方式。

（4）神經功能恢復情況：參考美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[13]評估患者護理前、護理3 個月后的神經功能,量表包括凝視、意識、上下肢運動等多個方面,分為三種程度的神經功能損傷：輕度（0～15 分）,中度（16～30 分）,重度（31～45 分），最高分為45 分。

1.4 數據分析方法

采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者C-HHl 評分比較

護理前兩組患者和他人保持親密關系、對現實和未來的態度以及采取積極行動各維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后觀察組和他人保持親密關系、對現實和未來的態度以及采取積極行動各維度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者C-HHl 評分比較（分）Table 2 Comparison of C-HHl scores between the two groups of patients (points)

2.2 兩組患者RS-11 量表評分的比較

護理前，兩組患者樂觀、自強、堅韌評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者RS-11 量表各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者RS-11 量表評分的比較（分）Table 2 Comparison of RS-11 scale scores between the two groups of patients (points)

2.3 兩組患者應對方式比較

護理前患者面對、回避、屈服3 種應對方式評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組面對評分高于對照組，回避和屈服評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MCMQ 評分比較（分）Table 3 Comparison of MCMQ scores between the two groups (points)

2.4 兩組患者NlHSS 評分比較

護理前兩組患者NIHSS 評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），護理后觀察組NIHSS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者NlHSS 評分比較（分）Table 4 Comparison of NlHSS score between the two groups of patients (points)

3 討論

腦梗死后繼發癲癇是指患者腦梗死后首次癲癇發作，臨床認為這是由于腦部區域損傷、腦部結構發生異常造成的。腦梗死后繼發癲癇分為早發型（腦梗死2 周內）和遲發型（腦梗死2 周后）兩種類型，繼發癲癇患者的發作時間不同會造成其癲癇持續時間、復發率、病死率不同[14]。腦梗死繼發性癲癇是腦梗死最常見的并發癥之一，其發生的概率為5%～20%，可能伴隨患者終生，增加致殘率和病死率[15]。由于腦梗死后繼發癲癇起病突然和無法根治，患者需要長期服藥治療和控制癥狀，患者極易產生病恥感和焦慮等負面情緒，嚴重時甚至發生心理障礙[16]。因此提高患者對該病的希望水平，使患者形成面對疾病的積極應對方式，提高患者參與治療的主動性和積極性至關重要。Snyder 等[17]提出的希望理論型包括目標、路徑和意愿信念三個要素即希望的核心是目標；路徑信念是挖掘腦部能力的預測系統，在大腦中制定出實現目標的程序和具體措施，是通過目標在現今和未來之間設立的路徑；意愿信念是激發自身產生目標，并跟隨大腦所設置路徑前進的驅動程序，這個程序不僅會決定自身目標的出現、制定的路徑和計劃過程，同時也是自身在這一系列過程中能堅持下去的心理驅動力。希望理論為患者制定并實現目標，通過在干預過程中提供路徑干預、指導形成動力思維[18]，不僅可以提高腦梗死后繼發癲癇患者的希望水平、心理彈性和應對方式，還可以有效促進神經功能的恢復。

3.1 希望理論護理聯合理性情緒調節策略能提高腦梗死后繼發癲癇患者的希望水平

本研究結果顯示，護理后兩組C-HHI 各維度評分與干預前比較均升高，且觀察組高于對照組，說明本研究方法可有效提高患者希望水平，使其保持積極向上的態度。這可能是由于本研究中，護理人員向患者講解癲癇的相關知識，有利于提高患者對癲癇的認知程度，改善其對自身疾病的分辨能力，調動患者對治療疾病的積極性，改善其心理狀態，使患者提高對疾病的控制信心[19]。且護士利用正向性的對話提升患者治療信念，為患者設置了個性化的目標和遞減式的亞目標路徑，隨后患者根據路徑實現目標，提高了患者的治療意愿[20]，而希望模型3 要素（目標、動力、路徑），希望的核心是目標；路徑信念是挖掘腦部能力的預測系統，在大腦中制定出實現目標的程序和具體措施，是通過目標在現今和未來之間設立的路徑；意愿信念是激發自身產生目標，并跟隨大腦所設置路徑前進的驅動程序，這個程序不僅會決定自身目標的出現、制定的路徑和計劃過程，同時也是自身在這一系列過程中能堅持下去的心理驅動力，這三個要素互相影響，對患者形成希望式思維有正向意義，對維系希望十分重要[21]。

3.2 希望理論護理聯合理性情緒調節策略能提高患者的心理彈性水平

在心理彈性方面，護理后觀察組患者RS-11 量表各維度評分均高于對照組。說明希望理論護理聯合理性情緒調節策略能夠顯著提高患者的心理彈性水平。考慮其原因可能為腦梗死后患者因疾病影響使得其心理彈性水平由原先的水平降低[22]，而希望理論護理聯合理性情緒調節策略告知患者服用苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、苯巴比妥等抗癲癇藥物可有效改善癲癇發作，并且超過一半的患者在堅持長期服用抗癲癇藥后能完全控制癥狀，按規則減量后，一半的患者可能終身都不再發病等積極方面，從積極方面出發，運用傾聽、觸摸、沉默等交談技巧，給患者傳輸癲癇可以有效控制的相關信息，使患者焦慮等情緒得到緩解，樹立治療信心，減輕精神負擔，進而改善心理狀態[23]。列出所實現的目標匯集其積極情緒，重建目標刺激其主動參與治療，改變其應對方式，無論目標是否實現都鼓勵和支持患者，協助其在一定程度上追求和實現自身和社會價值，從而最終實現提高心理彈性水平的目的[24-25]。

3.3 希望理論護理聯合理性情緒調節策略對患者應對方式的改變有積極的影響

研究結果顯示，干預后與對照組相比，觀察組面對應對評分較高，回避和屈服應對評分較低，表明希望理論護理聯合理性情緒調節策略對患者應對方式的改變有著積極的影響。分析其原因可能為希望理論護理聯合理性情緒調節策略每天每周檢測患者是否實現目標，對完成目標的患者進行贊揚和獎勵物品，且向家屬和其他患者表揚其目標的完成，可進入下一階段的目標，增加其自信心和積極性[26]。若未實現目標，與家屬共同交流分析，總結原因，不斷優化護理策略，緩解其焦慮情緒。在實現目標后，患者得到護理人員和家屬的贊揚和鼓勵，使得患者能夠重建對自身疾病的希望和信心，其被引入護理過程中，使患者能夠充分認知自身心理問題和不良行為[27]，并且有專家講解繼發性癲癇的相關知識，能夠增強患者對疾病的認同感，提高患者對自身疾病的認知程度，緩解病恥感、抑郁等負面情緒，激發患者主觀積極性，進而讓患者能夠保持積極的心理狀態去更好地進行自我管理，從而對自身疾病產生正向意義，患者會形成更加積極的疾病應對方式[28]。

3.4 希望理論護理聯合理性情緒調節策略能改善神經功能

在神經功能改善方面，護理后觀察組NIHSS 評分低于對照組，數據表明希望理論護理聯合理性情緒調節策略對患者神經功能的恢復有一定程度的積極作用。分析其原因可能與希望理論有關，一方面，通過與患者及其家屬的溝通，設置了個性化的目標，并將目標細分為日計劃、周計劃和月計劃，促使患者能夠跟隨實現目標針對性路徑，走向成功，獲得控制癥狀的自信心[29]，激發患者參與治療的主動性，從而改善護理干預的治療效果，建立路徑和意愿信念，指導康復護理等措施，能提高患者依從性，改善神經功能。另一方面，希望理論護理持續進行三個月，且希望水平的評估貫穿始終，護理措施的及時調整和優化，能夠維持患者的希望水平，使其樹立治療信心，形成積極樂觀的心理狀態，從而提高了患者的自理能力和生活質量[30]。

綜上所述，希望理論護理聯合理性情緒調節策略不僅可以提高腦梗死后繼發癲癇患者的希望水平、心理彈性和應對方式，還可以有效促進神經功能的恢復。但本研究樣本數量較少且具有一定的地域性，還需要擴大樣本進一步研究。