腦卒中患者創傷后應激障礙影響因素的Meta 分析

王兆蘭 李軍文 郭雅樂 王昆 曾翔

1.成都中醫藥大學護理學院（四川省成都市，610075）

2.成都市第一人民醫院（四川省成都市，610095）

3.成都醫學院護理學院（四川省成都市，610500）

腦卒中具有高發病率、高致殘率、高病死率、高復發率的特點，是全世界死亡和殘疾的主要原因之一[1]，也是我國成人致死、致殘的首要原因[2]。創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是個體對異常威脅事件的反應，癥狀持續超過1個月以上，主要表現為對創傷事件重溫（入侵閃回）、回避、情感麻木或遲鈍、易激惹、高度警覺狀態[3]，是一種潛在的慢性損害性疾病[4]。腦卒中作為一種威脅生命的應激源，可能導致患者出現腦卒中后PTSD,研究表明，腦卒中患者PTSD 發生率為3%～31%，PTSD 會導致其生活質量、身體功能和用藥依從性降低[5]，從而影響腦卒中患者康復進程，同時，PTSD 也會增加腦卒中復發的風險[6]。健康中國行動將心理健康提到了一個重要的位置，并要求臨床醫務人員主動掌握并應用心理健康知識和技能，促進心理健康[7]。既往研究多聚焦于卒中后焦慮、抑郁等方面，對于腦卒中后PTSD 相關影響因素的研究較為滯后，且尚未得到統一結論，本研究通過Meta 分析探討腦卒中后PTSD 的影響因素，旨在為臨床醫護人員早期識別卒中后PTSD 高危患者，提供預見性護理，為卒中后PTSD 的預防提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

采用主題詞和自由詞相結合的方式檢索建庫至 2023 年5 月在 CNKI、CBM、Wanfang、VIP、PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library 等數據庫中公開發表的文獻，英文檢索詞為strokes、cerebrovascular accident、cerebrovascular accident、cerebrovascular apoplexy、vascular accident, brain、stress disorders, traumatic、traumatic stress disorder、risk factors、 health correlates 等；中文檢索詞為中風、腦卒中、腦梗死、出血性卒中、應激障礙、創傷后應激障礙、損傷應激障礙、危險因素、相關因素等。

1.2 文獻納入與排除條件

納入條件：研究類型為觀察性研究；研究對象為臨床上診斷明確的腦卒中患者；PTSD 的診斷有明確的診斷標準；研究內容為腦卒中患者創傷后應激障礙的影響因素或相關因素；中英文文獻，發表時間為數據庫建庫至2023 年5 月。排除條件：綜述、病例報告、動物實驗等；可靠性差、文獻質量評價為低質量的文獻；重復發表的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名研究者獨立完成文獻篩選與資料提取，完成后交叉核對，如不一致，與第3 名研究者協商裁定。文獻篩選在剔除重復文獻后，閱讀題目和摘要，排除與研究主題不符的文獻，之后進一步閱讀全文，篩選納入的研究。提取作者、發表年份、國家、研究設計類型、人群來源、樣本量、年齡、疾病評估量表、危險因素、危險因素的OR值與95%CI等資料，若文獻控制了混雜因素（如年齡、性別、其他危險因素等），則提取校正的OR值及其95%CI。

1.4 文獻質量評價

橫斷面研究文獻質量采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）評價標準[8]進行評價，共11個條目，該標準采用“是”“否”或“不清楚”作答，滿分為11 分，高質量文獻為8～11 分、4～7 分為中等質量文獻、低質量文獻≤3 分；采用紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale, NOS）[9]評價病例對照研究和隊列研究文獻質量，共8 個條目，滿分為9 分，高質量文獻為7 ～9 分、4 ～6 分為中等質量文獻、≤3分為低質量文獻。雙人獨立評估，交叉核對，如有異議，則討論解決。

1.5 數據分析方法

采用RevMan 5.4 進行Meta 分析，合并效應量為OR值及其95%CI。異質性檢驗：采用Q檢驗和I2檢驗，異質性較低時(P＞0.1，I2≤50% )，選擇固定效應模型合并分析，否則選擇隨機效應模型進行數據分析，并分析異質性來源。敏感性分析：將固定效應模型與隨機效應模型的合并效應量進行比較，判斷結果差異，評估Meta 分析結果是否穩定。發表偏倚檢驗：采用漏斗圖評估發表偏倚。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索文獻共369 篇，其中重復文獻84 篇，系統評價或Meta 分析6 篇，綜述、會議論文、動物實驗、個案報告31 篇，通過閱讀摘要、題目，排除明顯與主題不符的文獻234 篇，初篩納入文獻14篇，進一步閱讀全文后排除7 篇文獻（2 篇研究對象不符、5 篇數據無法合并) ，最終納入Meta 分析的文獻為7 篇[10-16]。

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價

本研究納入4 篇中文文獻[13-16]、3 篇英文文獻[10-12]，其中，5 篇橫斷面研究[10-14]、2 篇病例對照研究[15-16]，研究發表時間為2011—2022 年；共納入446 例腦卒中后PTSD 患者；納入研究的腦卒中患者PTSD 發生率為17.00%～43.36%；篩選出7 種腦卒中后PTSD 的影響因素；文獻質量為中、高質量文獻。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征和文獻質量評分Table 1 Basic features and literature quality scores of the involved literature

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 卒中后后遺癥 5 篇文獻[10-14]分析了卒中后后遺癥的影響，各研究間異質性較低（I2=6%，P=0.37），固定效應模型分析結果顯示，卒中后后遺癥是腦卒中后PTSD 的影響因素（OR=1.90，95%CI：1.66～2.17），差異具有統計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 卒中后后遺癥Meta 分析森林圖Figure 1 Meta-analysis forest diagram of post stroke sequelae

2.3.2 合并癥 4 篇文獻[10-13]分析了合并癥對腦卒中后PTSD 的影響，各研究間異質性較低（I2=40%，P=0.17），固定效應模型分析結果顯示，合并癥是腦卒中后PTSD 的影響因素（OR=1.30，95%CI：1.12～1.51），差異具有統計學意義（P＜0.05）。見圖2。

圖2 合并癥Meta 分析森林圖Figure 2 Meta-analysis forest diagram of comorbidities

2.3.3 復發性卒中或TlA 史 3 篇文獻[10,12,15]分析了復發性卒中或TIA 史對腦卒中后PTSD 的影響，Meta 分析結果提示各研究間存在異質性（I2=62%，P=0.07），經敏感性分析剔除史姝等[15]研究后，異質性降低（I2=34%，P=0.22），可能與該研究納入的研究對象較少、基線特征存在統計學差異有關，剔除該研究后采用固定效應模型進行分析，結果顯示復發性卒中或TIA 史是腦卒中后PTSD 的影響因素（OR=1.38，95%CI：1.10～1.72），差異具有統計學意義（P＜0.05）。見圖3。

圖3 復發性卒中或TlA 史Meta 分析森林圖Figure 3 Meta-analysis forest diagram of recurrent stroke or TlA history

2.3.4 婚姻狀況 2 篇文獻[13,15]分析了婚姻狀況對腦卒中后PTSD的影響，各研究間無異質性（I2=0%，P=0.63），固定效應模型分析結果顯示，婚姻狀況是卒中后PTSD 的影響因素（OR=1.96，95%CI：1.20～3.21），差異具有統計學意義（P＜0.05）。見圖4。

圖4 婚姻狀況Meta 分析森林圖Figure 4 Meta-analysis forest diagram of marital status

2.3.5 自費支付 2 篇文獻[13,14]報道了醫療費用支付方式為自費支付對腦卒中后PTSD 的影響，各研究間無異質性（I2=0%，P=0.79），固定效應模型分析結果顯示，自費支付是卒中后PTSD 的影響因素（OR=1.68，95%CI：1.00～2.84），差異具有統計學意義（P=0.05）。見圖5。

圖5 自費支付Meta 分析森林圖Figure 5 Meta-analysis forest diagram of self-payment

2.3.6 低收入 2 篇文獻[12,16]分析了低收入對腦卒中后PTSD 的影響，各研究間無異質性（I2=0%，P=0.67），固定效應模型分析結果顯示，低收入是卒中后PTSD 的影響因素（OR=1.94，95%CI：1.03～3.65），差異具有統計學意義（P＜0.05）。見圖6。

圖6 低收入Meta 分析森林圖Figure 6 Meta-analysis forest diagram of low income

2.3.7 年齡 4 篇文獻[10-12,15]分析了年齡對腦卒中后PTSD 的影響，其中，2 篇文獻[10-11]結果表明年齡較小是腦卒中后PTSD的保護性因素（OR=0.93，95%CI：0.91～0.95，P＜0.00001），1 篇 文 獻[12]認為年齡較大是腦卒中后PTSD 的保護性因素（OR=0.93，95%CI：0.9～0.95，P＜0.05），1 篇文獻[15]認為年齡對腦卒中后PTSD 的影響無統計學意義（OR=1.421，95%CI：0.297～6.806，P＞0.05）。

2.3.8 描述性分析 對只有單篇文獻報告的影響因素進行描述性分析，其中獨居[13]、心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC) 評分＜82.23 分[13]、自尊量表（Self-Esteem Scale,SES）＜26 分[13]、抑郁[13]、女性[15]，高血壓[15]、高脂血癥[15]、腦卒中后肺部感染[15]、內向型人格特征[14]、日常生活活動重度障礙[14]、學歷[14]、家庭承擔[16]、家庭親密度[16]、朋友關系[16]、Barthel指數[16]等可能是腦卒中患者PTSD 的影響因素。

2.4 敏感性分析

采用不同的效應模型結果對比進行敏感性分析，結果顯示兩種效應模型比較結果基本一致，提示Meta 分析結果穩定性較高。見表2。

表2 Meta 分析結果的敏感性分析Table 2 Sensitivity analysis of Meta-analysis results

2.5 報告偏倚

涉及的6 個危險因素各自納入文獻數量過少，進行偏倚檢驗無意義，故本研究不報告偏倚檢驗。

3 討論

本研究結果表明，卒中后后遺癥、合并癥、復發性卒中或TIA 史、婚姻狀況、自費支付、低收入是腦卒中患者發生PTSD 的危險因素；本研究無法確定年齡是否為腦卒中患者發生PTSD 的影響因素。PTSD 作為一種精神障礙，發病率較高、病程長、難以治愈，會導致患者出現外界疏遠隔離、睡眠障礙、自殺傾向等[17]。研究表明，腦卒中后PTSD 患者抑郁、焦慮和應對不良的發生率較高，生活質量降低，血管事件風險增加，藥物依從性降低，影響患者預后[18-20]。因此，了解腦卒中后PTSD 發生的危險因素，發現高危人群，早期篩查、盡早干預尤為重要。

3.1 卒中后遺癥、合并癥是腦卒中患者創傷后應激障礙的影響因素

本研究表明卒中后遺癥是腦卒中患者創傷后應激障礙的影響因素，這與既往研究[21]結果一致，腦卒中后由于神經功能的缺損，多數腦卒中患者會遺留不同程度的運動、認知、語言、吞咽等方面的功能障礙[22]，甚至部分腦卒中患者完全喪失日常生活自理能力[23]。研究表明，卒中后遺癥會導致患者形象改變，自理能力下降，患者容易產生病恥感以及自卑感[24]，回避與人接觸，社會參與度下降，部分患者在社交過程中遭受歧視使得患者進行社會參與時感受較差[25]，出現負面情緒，容易使患者產生卒中后應激障礙。

本研究表明合并癥是腦卒中后PTSD 發生的危險因素，腦卒中患者常常合并高血壓、糖尿病等多種慢性疾病[26]，給患者家庭帶來沉重的經濟和醫療負擔，而腦卒中后患者出現活動受限以及藥物副作用會導致冠心病、支氣管哮喘、肺炎等疾病發病風險增加[27]，腦卒中患者的心理負擔增加，加重腦卒中后PTSD。

3.2 復發性卒中或TlA 史是腦卒中患者創傷后應激障礙的影響因素

本研究表明，復發性卒中或TIA 史是腦卒中后PTSD 的危險因素，與既往研究結果一致[28]。一項質性研究表明，復發性卒中患者會產生疾病控制無力與無用感，腦卒中多次復發會導致患者的社會參與能力明顯下降,并且質疑自身健康行為改變的益處,且生死觀話題突出[29]。復發卒中和TIA 史往往使患者重復感受疾病的威脅與疾病發生的恐懼[30]，反復多次應激增加腦卒中患者PTSD 患病的風險，醫護人員應重視此類患者的心理健康狀況，及時評估其創傷后應激障礙水平，針對性進行健康教育，樹立患者應對疾病的信心。

3.3 婚姻狀況是腦卒中患者創傷后應激障礙的影響因素

本研究結果表明，婚姻狀況為未婚或離異是腦卒中后PTSD 發生的危險因素，一項系統評價表明，以人際為導向的治療，如夫妻和家庭干預，可能會改善創傷后應激障礙癥狀，積極的親密關系可以緩沖個體對創傷后應激障礙癥狀的侵害[31]。已婚人士在患病后能夠獲得伴侶的支持和陪伴，釋放心理壓力，緩解不良情緒，獲得較好的心理狀態，總體健康狀況較好，能夠減輕腦卒中后心理應激反應[32]，未婚或離異狀態的腦卒中患者缺乏伴侶在情感、生活等多方面支持，心理狀態更差[33]，可能會導致腦卒中患者更容易出現卒中后PTSD。

3.4 醫療支付方式、低收入是腦卒中患者創傷后應激障礙的影響因素

本研究結果顯示，醫療費用支付方式為自費支付以及低收入是腦卒中患者創傷后應激障礙的影響因素，本研究與既往研究結果一致[34-35]。對于自費支付醫療費用、低收入患者來說，處于經濟和生活困難的慢性壓力中，難以緩沖突如其來的疾病以及疾病所帶來的負擔，心理健康狀況更差，負性情緒更嚴重[36-37]。研究表明，生活在貧困地區的婦女創傷后應激障礙癥狀的發生率極高，許多低收入者每天經歷的環境、承擔的責任和個人遭遇極易使人出現心理健康問題[38]；我國一項縱向研究表明，收入＞5000 元是產婦發生產后PTSD 的保護性因素，而失業、家庭月收入低是產后PTSD 發生的危險因素[39]。腦卒中患者具有高致殘率，部分患者康復治療周期較長[40]，自費支付以及低收入患者對醫療費用較為敏感，醫療負擔壓力較大，更易出現應激障礙。

綜上所述，卒中后后遺癥、合并癥、復發性卒中或TIA 史、婚姻狀況、自費支付、低收入是腦卒中患者發生PTSD 的危險因素。醫護人員可參考本研究結果，識別高風險人群，加強對腦卒中患者PTSD 的評估和篩查，進行預見性護理，提高患者生活質量，促進患者康復。本研究納入Meta 分析的研究為病例對照研究和和橫斷面研究，樣本量較小，論證強度較弱；納入研究數量較少，未能進行發表偏倚檢驗，可能會存在發表偏倚。未來可以開展更多的研究，多方面探討腦卒中患者PTSD 的影響因素以及護理措施，后期可以開展大樣本、多中心的前瞻性隊列研究來進行更為科學嚴謹的論證。

本文無利益沖突。

作者貢獻：王兆蘭負責文章的構思與設計、文獻篩查、統計分析、結果解釋及論文撰寫；郭雅樂負責文獻篩查，資料提取；王昆、曾翔負責文獻質量與數據整理；李軍文負責論文審校，整體管理。