非急性期腦卒中患者營養狀況評估及影響因素分析

齊楚怡 譚薇 謝小華 韓碧園 呂慧蘭

1.廣西中醫藥大學（廣西壯族自治區南寧市，530000）

2.深圳市第二人民醫院（廣東省深圳市，518035）

3.深圳市第二人民醫院大鵬新區醫療集團南澳醫院護理部（廣東省深圳市，518035）

據調查，腦卒中是導致我國成年人死亡、殘疾的首要原因[1]，急性腦卒中殘疾率高達52.1%,由于卒中后的吞咽困難、軀體運動障礙等并發癥，營養不良成為卒中后常見的臨床問題[2-4]。營養狀況與腦卒中患者肺炎的發生、神經功能恢復、長期臨床結局密切相關[5-6]。據研究顯示，腦卒中后的營養不良發生率在6%～62%[4]，急性期的營養篩查不足及營養治療延遲均有可能增加康復期患者營養不良的發生，根據馬來西亞一項多中心的調查顯示，在康復階段營養不良高達46%～91%[7]。目前國內對于腦卒中患者營養狀況的評估集中在住院期間的急性期，康復階段的營養篩查和護理資源可能比急性期更有限。營養不良作為心血管疾病預后不良可改變的影響因素，針對社區環境中的腦卒中患者進行營養狀況評估，并分析其發生營養不良的影響因素對及早治療營養不良、改善患者的臨床結局具有積極作用。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本研究采取橫斷面調查的方法，選取2022 年3月—2023 年4 月深圳市第二人民醫院大鵬新區醫療集團南澳康復醫院就診的腦卒中康復患者144 例為研究對象。納入條件 ：年齡≥18 歲；被診斷為腦梗死、 腦出血的患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]及《中國腦出血診治指南2019》[9]的診斷標準；距離本次發病時間≥14 d。排除條件：①存在嚴重應激反應，有高熱、創傷、重度感染、意識不清、昏迷或嚴重精神疾病；②合并嚴重心、肝、腎功能不全，惡性腫瘤、肺結核的患者；③有水腫或腹水等影響測量者；④病情危重難以測量者；⑤存在非腦卒中疾病（阿爾茨海默病、帕金森、運動神經元疾病）導致的吞咽困難。患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。本研究通過深圳市第二人民醫院醫學倫理委員會審批，審批編號2023-170-02PJ。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者在文獻回顧和研究設計的基礎上自行設計患者一般資料調查表，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、合并慢性病種類、長期用藥種類、吸煙情況、飲酒情況、睡眠情況、卒中的類型、卒中的次數等。

1.2.2 NRS-2002 營養風險篩查量表 營養風險篩查工具（NRS-2002）是2002 年由歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）提出及推薦其作為住院患者進行營養風險篩查的首選工具，該方法簡便易行，操作性強,NRS-2002 量表包括3 方面的內容：疾病的嚴重程度評分（0～3 分）；營養狀態評分（0～3 分）；年齡評分，年齡＞70 歲1 分。總分為7 分，得分≥3 分則被評定為有營養風險，需對患者進行營養支持[10-11]。NRS-2002 2005 年由陳偉將其引進國內，國內相關研究也驗證其對我國腦卒中患者的適用率為92.1%[12-13]。

1.2.3 MNA-SF 微型營養評分 Rubenstein 在Guigoz等人于1994 年提出微型營養評定法（MNA）基礎上進一步簡化,組成了更簡便的MNA-SF，MNA-SF不僅與MNA 相關性好，且在評價營養不良方面有很好的靈敏度、特異度，分別為81.7%和73.5%[14]。其包括5 部分內容，近3 個月體質量丟失情況（0～3分）；BMI 情況（0～3 分）；近3 個月是否有應激或急性疾病（0～2 分）；活動能力（0～2 分）；是否有精神疾病（0～2 分）；近3 個月食欲（0～2 分），總計14 分，12～14 分為正常值，8～11 分表明存在營養不良的風險，≤7分表示營養不良。本研究以MNA-SF 量表為判斷患者是否存在營養不良的標準。

1.2.4 Barthel 指數（Bl） BI 主要評估與自我照顧和活動能力相關的ADL 能力，包括進食、洗澡、修飾、穿脫衣服、大便控制、小便控制、如廁、轉移、行走和上下樓梯10 個項目。根據完成每項任務所需要的時間或幫助進行評分，得分范圍為0～100 分，得分越高表明獨立性越強。

1.2.5 Braden 評分 Braden 量表是目前臨床上使用最廣泛的壓力性損傷風險評估量表，由6個條目組成，包括感覺能力、潮濕情況、活動能力、移動能力、營養水平、摩擦力／剪切力等內容。總分23分，15～16 分為低風險、13～14 分為中風險、≤12 分為高風險。

1.2.6 Morse 評分 跌倒Morse 危險因素評估量表包括6 個方面的內容：跌倒史、多于一個疾病診斷、使用行走輔助用具、靜脈輸液、步態、認知狀態。總分≥45 分即為高風險。

1.2.7 實驗室檢查數據 實驗室相關指標如血紅蛋白、血清白蛋白、總膽固醇、同型半胱氨酸、淋巴細胞計數等均在患者入院次日清晨空腹抽取，待結果回報后查找病歷系統記錄。

1.2.8 身體測量指標 身體測量指標由研究人員在患者入院的次日清晨測量，包括體質量、身高、肱三頭肌皮褶厚度（triceps skin fold thickness，TSF）、上臂肌圍（upper arm muscle circumference，AMC）、中臂圍（upper arm circumference，AC）、小腿圍（calf circumference，CG）等，上述指標應多次重復測量取平均值。公式為：上臂肌圍（mm）=中臂圍（mm）-3.14×肱三頭肌皮褶厚度（mm）。

1.3 調查方法

研究取得醫院的倫理審批后，在南澳康復醫院神經康復科病房管理者的同意和配合下，于2022年3 月—2023 年4 月研究小組成員嚴格篩選調查對象，在患者入院的48 h 內征得患者及家屬同意后，選擇合適的時間，發放調查問卷。發放前向患者及家屬解釋本研究的目的及意義，獲得患者同意后簽署知情同意書。當場發放、回收問卷并即刻檢查問卷質量，若有漏項或其他影響問卷質量的問題，請調查對象或家屬及時補充和修改。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以“均數±標準差”表示，方差齊時組間均數比較進行t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；非正態分布計量資料采用中位數（四分位數）表示，組間中位數比較進行秩和檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較進行χ2檢驗；采用二元Logistic回歸分析進行多因素分析。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 影響患者發生營養不良的單因素分析

本次研究共納入144 例患者，其中存在營養不良的患者93 例（64.58%），無營養不良的患者51例（35.42%）。單因素分析顯示，患者的性別、是否管飼、是否吞咽困難、是否認知障礙、是否合并心臟病、是否有感染性疾病、運動的頻率、BMI 及入院時的Barthel 指數、Braden 評分、Morse 評分比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 社區康復醫院腦卒中患者的營養相關指標評估情況

營養不良組患者的NRS-2002 得分高于無營養不良組。營養不良組與無營養不良組在小腿圍、上臂圍、總膽固醇、紅細胞計數等指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 社區康復醫院非急性期腦卒中患者的營養相關指標評估情況Table 2 Assessment of nutrition-related indicators in non-acute stroke patients in community rehabilitation hospitals

2.3 影響社區康復醫院腦卒中患者發生營養不良的多因素Logistic 回歸分析

將人口學資料、營養相關指標單因素分析中有統計學意義的指標作為自變量，因年齡和上臂肌圍在既往研究中表明也是營良不良的影響因素，因此將其納入自變量范圍。是否發生營養不良為因變量進行多因素Logistic 回歸分析。變量賦值情況見表3。多因素分析顯示，年齡、性別、認知障礙、上臂圍、上臂肌圍、NRS-2002 評分為社區康復醫院非急性期腦卒中患者發生營養不良的獨立影響因素（P＜0.05），見表4。

表3 變量賦值表Table 3 Variable assignment table

表4 社區康復醫院非急性期腦卒中患者發生營養不良的多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multifactor Logistic regression analysis of malnutrition among non-acute stroke patients in community rehabilitation hospitals

3 討論

3.1 腦卒中患者營養不良發生率高

據估計，在腦卒中幸存者中有70%～80%患者因后遺癥而不能獨立生活[2,15]。腦卒中患者進行早期康復是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關鍵環節[16]。良好的營養保障是康復效果的保證[17]，但腦卒中患者由于各種后遺癥的影響，腦卒中患者廣泛存在營養風險和營養不良。根據調查，腦卒中患者的營養不良發生率在6.1%～62%，差距懸殊的原因在于營養評估的時機、患者的特征及評估方法的不同造成的[5]。《中國卒中營養標準化管理專家共識》[18]推薦所有的卒中患者均應在住院后24 h 內接受營養狀態和營養風險評價，但國內外關于腦卒中患者營養狀況的評估都集中在急性期或重癥腦卒中患者，對非急性期的康復患者涉及較少。根據調查我國急性卒中患者出院后的意向顯示，有43%的患者會選擇進入社區醫院或康復醫院[19]。選擇進入康復醫院的患者卒中嚴重程度更重、肢體功能障礙更嚴重、日常生活能力更差；同時這類患者中老年患者所占比例高，基礎疾病以高血壓、糖尿病為主，使營養風險和營養不良的發生率進一步上升[20]。所以對社區康復醫院的非急性腦卒中患者進行營養狀況評估是十分必要的。本研究通過調查深圳市大鵬新區南澳康復醫院神經康復科的非急性腦卒中患者，發現營養不良的發生率高達64.58%，其發生率均高于國內的急性期腦卒中住院患者[21]。因此，對非急性期的社區康復患者及時進行營養狀況評估非常關鍵，是了解卒中患者營養狀況的第一要素，也是患者營養支持的基礎。

3.2 社區康復機構非急性腦卒中患者發生營養不良的影響因素

本研究通過對康復醫院非急性期腦卒中患者的一般資料、實驗室檢查、身體測量指標的多因素分析發現年齡、性別、認知障礙、上臂圍、上臂肌圍、NRS-2002 評分是社區康復機構腦卒中患者發生營養不良的獨立影響因素 。由于老年人身體各項機能減退，機體內不同臟器的生理功能均有不同程度的衰退，所以年齡是影響患者發生營養不良的重要影響因素[22]。同時高齡腦卒中患者常常合并代謝綜合征相關疾病，如糖尿病、高血壓、心臟病等，共病也增加了老年患者營養不良和營養風險的發生概率[23]。本研究中營養不良組的患者平均年齡為64.01±16.30歲，無營養不良組的患者平均年齡為59.79±15.32 歲，營養不良組患者年齡高于無營養不良組的。經過多因素分析發現相較于＜60 歲和＞70 歲的患者，60～70 歲的患者發生營養不良的風險最高，這可能與本研究中60～70 歲的研究對象占比最多有關[24]。性別對營養不良的影響機制尚不明確，部分研究顯示，男女之間發生營養不良的風險并無差異[25]，也有研究認為女性患者的營養不良發生率更高[26]，但本研究結果顯示，男性患者更容易發生營養不良，這可能與本研究納入的男性患者更多有關。

急性腦卒中發病后，患者可出現不同的神經功能損傷，如肢體活動障礙、視力障礙、言語障礙、感覺異常以及精神行為異常、記憶力及定向力減退等認知功能障礙、失認、失用等，甚至出現意識障礙等嚴重后果，均可導致患者自主攝食能力降低、進食困難、進食行為異常，食欲下降、拒絕進食，甚至不能進食，成為腦卒中患者發生營養不良的主要機制[27]。本研究中存在認知障礙的患者占47.22%（68/144），認知障礙同樣是本研究中發生營養不良的獨立影響因素。腦卒中后由于患者機體的免疫力下降，易合并感染、發熱等并發癥，吞咽困難和尿潴留等后遺癥也使患者容易發生感染性疾病，炎癥狀態下患者的腸屏障遭到破壞，營養狀況惡化，所以感染不僅會導致營養不良，同時營養不良也是感染發生的重要因素[28-30]。

3.3 營養評估需全面、準確

臨床最常使用的評價患者營養狀況的指標就是BMI 和血清白蛋白，但在本研究的多因素分析中顯示，這兩者都不是患者的營養不良獨立影響因素，營養評估是一個綜合考慮的過程，單一的指標只能在一定程度上反映機體的營養狀態，不夠全面[31]。目前缺乏專門為腦卒中患者設計的營養評估工具，且目前使用的營養評估量表均來源于國外。同時非急性的腦卒中患者的神經功能缺陷、患者病情趨于穩定等因素，部分量表的使用存在局限性[32]。所以在現在營養評估方法的基礎上，合理正確地對患者營養狀況評估，有助于醫護人員早期識別營養不良并給予精準的干預措施，降低營養不良的發生率，改善患者預后[33]。

4 結論

社區康復醫院非急性期腦卒中患者營養不良、營養風險的發生率高，應重視卒中康復患者的營養狀況，全面科學的營養狀況評估，及時發現患者營養不良的影響因素，盡早給予正確營養支持，以改善患者預后，提高患者生活質量。本研究為橫斷面研究，僅評估患者入院時的營養狀況，隨著患者康復時間的推進，患者的營養狀況相對發生變化，同時發生營養不良的影響因素也是動態變化的，故存在局限性。希望今后的研究再增加營養篩查次數、動態，全面地了解患者營養情況，進而指導臨床醫務人員對卒中患者進行合理科學的營養評估及干預措施。