社區家庭醫生簽約服務對老年高血壓合并2型糖尿病患者的臨床效果研究

文/有君，倪微

高血壓、2 型糖尿病是老年患者常見基礎病，發病率較高，是臨床上常見的慢性疾病。如果血糖、血壓得不到有效控制會增加心血管疾病發病率，隨著疾病的發展及惡化，甚至直接危及患者生命安全[1]。有報道稱，對于高血壓合并2 型糖尿病患者，心理、社會、生活方式等因素是導致其發展及轉歸的重要因素[2]。目前，臨床上關于該疾病尚無根治性治療措施，發病后患者需堅持長期用藥。然而，受缺乏自我管理能力、文化水平低等各種因素的影響，導致治療依從性差，疾病控制效果不佳，降低了患者的生活質量[3]。近年來，在醫學發展的背景下，社區家庭醫生簽約服務的實施價值逐漸顯現，在老年慢性病患者分級診療中發揮了顯著優勢，實施價值高[4]。為進一步分析該干預措施的實施價值，本文對80 例患者進行分析，以期指導后續干預工作。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80 例老年高血壓合并2 型糖尿病患者選取開始時間為2022 年09 月；結束時間為2023 年08 月，在隨機數字表下分為兩組，每組40 例：研究組、對照組。

對照組：男25 例、女15 例；高血壓病程2～18 年，平均（10.12±1.66）年；年齡60～80 歲，（70.33±2.47）歲；糖尿病病程3～17 年，平均（10.22±1.37）年。研究組：男22 例、女18 例；糖尿病病程3～16 年，平均（10.10±1.59）年；年齡62～79 歲，（70.29±2.50）歲；高血壓病程2～17 年，平均（10.19±1.58）年。資料一致（P＞0.05）。

納入標準：（1）高血壓合并2 型糖尿病；（2）自愿簽署入組文書；（3）具備正常溝通與理解能力；（4）依從性好；（5）年齡在60 歲及以上；（6）資料齊全。

排除標準：（1）并發惡性腫瘤；（2）期間不愿意繼續參與研究；（3）明顯的器質性病變；（4）資料不完整；（5）合并有其他慢性疾?。唬?）嚴重性代謝疾??；（7）老年癡呆、智力、精神障礙；（8）近期參加過其他研究；（9）日常生活無法自理；（10）合并嚴重并發癥。

1.2 方法

對照組：常規管理。患者可根據自身需求自由就醫，社區衛生保健人員對患者藥物的劑量、頻率和用法等病歷內容進行分析，為其提供標準化的診療服務。出院時，對患者進行健康指導，做好飲食及運動干預，改善患者機體素質。除此之外，告知患者進行自我血壓、血糖測量等知識，了解病情恢復情況。對患者進行電話隨訪，最佳間隔時間為一周，并通知患者來醫院定期檢查。

研究組：社區家庭醫生簽約服務。（1）簽約：家庭責任醫生需要做好與患者的溝通工作，并與其簽訂相關服務協議，保障相關干預工作的針對性及個性化，實現最佳管理結局。此外，保障患者對協議相關內容知情，并自愿簽署相關同意書。（2）建立檔案：對患者的一般資料進行整理及收集，包括生活習慣（是否吸煙或飲酒）、姓名、受教育程度、年齡、食鹽攝入量、運動狀況、性別、婚姻狀況、體重等基本信息，對患者的血脂、血壓以及血糖指標進行記錄，對患者健康狀況進行分析，觀察是否存在相關風險，方便及時實施預防。（3）管理:首先，對患者進行健康知識教育，告知患者該干預方案的實施價值及方法等，確保對每位患者進行個體管理。同時提供醫生的聯系方式，方便患者與醫生進行及時聯系，幫助患者答疑解惑，提升其管理依從性。其次，定期對患者進行電話隨訪，每周2 次，了解患者用藥、運動以及飲食狀況，檢查患者自我管理執行情況、對注意事項的掌握情況，強調戒煙、飲酒、控制體重的重要性，幫助患者及時糾正錯誤觀念，注意日常生活對疾病控制的影響，保證充足睡眠，養成良好的生活習慣，增強患者免疫系統，進而實現血壓、血糖有效控制。（4）每月定期進行一次全科門診或家訪，觀察患者疾病控制情況，并結合實際，對相關干預措施進行更新及優化。（5）對患者進行慢性病相關知識的健康教育，強調定期隨訪、每日測量的重要性，引導其掌握正確的血壓、血糖自測方法，并注意患者情緒波動。對于有消極情緒的患者，需加強心理咨詢，實現患者身心健康。

以上兩組均堅持干預3 個月。

1.3 觀察指標

分析兩組患者血糖指標：餐后2h 血糖（2hPG）、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c），上述各指標均利用葡萄糖氧化酶法測定；評估兩組血壓指標：舒張壓、收縮壓；自我管理能力：采取醫院自制量表，對自我監測、遵醫行為、飲食控制、適度運動、定期復查情況進行分析，總分為0～100 分，上述各指標分值均為0～20 分，分數與自我管理水平存在正向相關關系；生活質量：采用SF-36 生活質量量表對患者的一般健康狀況、社會功能、身體機能、生理職能進行分析，上述各指標評分最高均為100 分，最低為0 分，分數越高，上述指標越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 26 和Excel 2023 進行分析處理，計量資料以（±s）表示，均符合正態分布，數據對比結果采用T 檢驗；計數資料（%）采用x2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 血糖指標

干預前，血糖指標對比數據差異無意義（P＞0.05）；干預后，研究組各指標水平均低于對照組，統計學分析有意義（P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組血糖指標對比（±s）

表1 兩組血糖指標對比（±s）

組別例數2hPG（mmol/L）HbA1c（%）FPG（mmol/L）干預前干預后干預前干預后干預前干預后研究組4014.41±1.517.11±1.238.37±1.045.13±0.249.58±2.156.18±0.23對照組4014.47±1.629.42±1.518.36±1.036.82±0.259.56±2.138.33±0.25 T-0.17137.50150.043230.84210.041740.0281 P-0.86440.00000.96560.00000.96680.0000

2.2 血壓指標

干預前，對照組、研究組血壓對比無意義（P＞0.05）；干預后，研究組低于對照組（P＜0.05）。具體見表2。

表2 兩組血壓指標對比（mmHg，±s）

表2 兩組血壓指標對比（mmHg，±s）

組別例數收縮壓舒張壓干預前干預后干預前干預后研究組40140.35±12.58120.72±5.3392.54±10.4881.56±3.54對照組40140.32±12.60134.42±7.4292.56±10.3991.85±4.39 T-0.01069.48410.008511.5400 P-0.99150.00000.99320.0000

2.3 自我管理能力

干預前，組間數據分析顯示P＞0.05，對比無意義；干預后，研究組更高，對比有意義（P＜0.05）。具體見表3。

表3 兩組自我管理能力對比（分，±s）

表3 兩組自我管理能力對比（分，±s）

組別例數定期復查適度運動飲食控制干預前干預后干預前干預后干預前干預后研究組4014.35±1.58 18.15±1.33 14.58±1.15 18.18±1.23 13.37±1.54 18.33±1.24對照組4014.32±1.65 16.42±1.40 14.56±1.13 16.33±1.25 13.36±1.73 16.62±1.25 T-0.08305.66610.07846.67190.02736.1424 P-0.93400.00000.93770.00000.97830.0000

續表3

表3 兩組自我管理能力對比（分，±s）

遵醫行為自我監測干預前干預后干預前干預后13.37±1.34 18.63±1.28 14.59±1.30 18.41±1.42 13.36±1.33 16.42±1.25 14.75±1.49 16.69±1.06 0.03347.81240.51176.1389 0.97340.00000.61030.0000

2.4 生活質量

干預前，組間數據分析顯示P＞0.05；干預后，研究組各指標水平更低，對比有意義（P＜0.05）。具體見表4。

表4 兩組生活質量對比（分，±s）

表4 兩組生活質量對比（分，±s）

組別例數生理職能身體機能社會功能一般健康狀況干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后研究組40 62.51±5.23 88.72±8.21 61.37±5.34 90.73±6.28 59.45±7.50 87.56±8.36 60.58±8.15 89.38±8.23對照組40 62.49±5.19 80.46±8.32 61.36±5.33 82.42±6.36 59.12±7.11 79.12±8.12 60.36±8.45 75.33±8.17 T-0.01714.49350.00835.88010.20194.58010.11857.6625 P-0.98630.00000.99330.00000.84050.00000.90600.0000

3 討論

高血壓、2 型糖尿病是誘發心腦血管疾病的危險因素，增加并發癥發生風險，對患者健康、生活、生命等均產生不同程度的威脅[5]。此外，這種疾病是終生攜帶的，無法治愈。因此，患者遵醫囑科學用藥、規律運動、合理飲食等對疾病控制具有積極意義[6]。臨床研究顯示，疾病多發人群為老年人，其機體健康狀況差，認知不足，缺乏慢性病防治意識，藥物依從性低，導致血糖及血壓控制效果不理想，不利于疾病治療及預后[7]。

社區家庭醫生簽約模式是一種新型干預措施，在患者知情同意的基礎上與患者進行簽約服務，對健康教育和行為監督的順利實施有促進作用，可以與患者建立了長期穩定的聯系，無形中糾正了患者的不良行為習慣，提升了血壓及血糖控制效果[8]。除此之外，該措施的實施通過定期電話、門診或家訪等方式，可以對患者病情狀況、機體健康進行分析，對患者飲食、運動以及用藥等進行科學指導，幫助患者有效改善疾病控制效果，并避免漏藥等不正確行為的出現[9]。同時，心理咨詢可以緩解其負面情緒，降低患者心理壓力，改善患者依從性及配合度。社區醫院通過每月對患者進行一次血壓、血糖檢測，指導患者按照計劃進行自測，對疾病控制有積極意義。

本文對比顯示，研究組自我管理能力及生活質量得到有效改善，患者血壓、血糖水平較低，其原因為：社區家庭醫生簽約模式通過開展健康宣教，可以幫助患者更好地了解自身健康狀況，自覺規避不良行為，提升自我健康管理意識及能力，進而有效改善疾病狀況；通過檢查患者飲食、運動、藥物掌握、執行情況，對患者進行持續管理，隨時上門或通過電話交流對患者進行針對性指導，可以幫助患者養成健康的認知，提升自我管理能力。除此之外，該措施重視對患者進行生理及心理的多方面指導，幫助患者改善不良情緒，使其在情感體驗方面獲得慰藉，進而提升患者依從性，更好地配合治療及干預措施的實施。

綜上所述，社區家庭醫生簽約服務可以改善患者自我管理能力，進而更好地幫助患者控制血壓、血糖水平，提升生活質量，值得推廣。