成人牙周病預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

張繼敏 李曼茹 蓋 瑩 劉 銳

1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，河北 承德 067000

牙周病作為一種慢性炎癥，已成為危害人類(lèi)健康的第六大流行性疾病，是不可忽視的全球健康問(wèn)題[1]。第四次中國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)成人牙齦出血的檢出率上升了10.1%，牙周健康率僅為9.1%[2]。研究表明，牙周病是成人牙齒喪失的首要原因[3]，若此病得不到控制，將無(wú)法達(dá)到世界衛(wèi)生組織提倡的“80 歲至少擁有20 顆功能牙”的目標(biāo)[4]。值得注意的是，牙周病還與許多全身系統(tǒng)性疾病有著密切關(guān)聯(lián)，極大影響人民群眾的身心健康和生活質(zhì)量[3]。積極預(yù)防及良好的口腔衛(wèi)生管理對(duì)于維持牙周組織的健康狀態(tài)以及減少相關(guān)疾病的發(fā)生尤為重要[5]。然而我國(guó)對(duì)牙周病預(yù)防及管理知識(shí)的普及和教育遠(yuǎn)落后于口腔醫(yī)學(xué)本身的發(fā)展[6]，且在臨床實(shí)踐中醫(yī)護(hù)人員對(duì)牙周病患者的健康指導(dǎo)缺乏科學(xué)的、系統(tǒng)的證據(jù)支持。鑒于此，本研究通過(guò)文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)提取，系統(tǒng)總結(jié)有關(guān)成人牙周病預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員制訂疾病預(yù)防及管理方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題的確立

按照PIPOST 模式[7]，將成人牙周病預(yù)防及管理的臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)化為循證問(wèn)題。P（population）：被診斷為牙周病的患者或有預(yù)防需求的人群；I（intervention）：包括牙周病的評(píng)估、預(yù)防、治療及管理措施；P（professional）：臨床醫(yī)護(hù)人員；O（outcome）：包括患者牙周臨床指標(biāo)、口腔保健行為、自我管理能力和復(fù)診依從性等；S（setting）：口腔科或口腔醫(yī)院；T（type of evidence）：臨床決策、臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型[8]，以“ periodontal disease/periodontitis/prevent/treatment/nursing/management/clinical decision/guideline/systematic review/best practice/evidence summary/expert consensus”為英文檢索詞，以“牙周病/牙周炎/預(yù)防/治療/護(hù)理/管理/臨床決策/指南/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/證據(jù)總結(jié)/專(zhuān)家共識(shí)”為中文檢索詞，自上而下檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、口腔科行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)脈通、Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023 年3 月。

1.3 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為年齡≥18 歲的牙周病患者；證據(jù)類(lèi)型為臨床決策、臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專(zhuān)家共識(shí)；文獻(xiàn)語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲取全文及信息不全的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表或已有更新版本的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用2012 年更新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ[9]（appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ，AGREE Ⅱ）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該工具包括6 個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目，按照每個(gè)條目1 ～7 分的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，最終根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化百分比結(jié)果分為A、B、C 三個(gè)推薦等級(jí)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照“是”“否”“不清楚”“不適用”4 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)判斷。對(duì)來(lái)源于證據(jù)金字塔最頂層權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)的臨床決策，默認(rèn)為最高級(jí)別證據(jù)，直接予以納入。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

依據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由課題小組內(nèi)2 名接受過(guò)系統(tǒng)循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如有分歧，與課題小組第3 名研究人員協(xié)商評(píng)定。證據(jù)整合過(guò)程中存在沖突的證據(jù)遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先及最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先的原則。

1.6 證據(jù)等級(jí)劃分

本研究采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）[11]對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行Level 1 ～5 級(jí)等級(jí)劃分。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

經(jīng)初步檢索共獲取文獻(xiàn)1846 篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入12 篇，包括1 篇臨床決策[12]、5 篇指南[5，13-16]、4 篇專(zhuān)家共識(shí)[17-20]和2 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21-22]。見(jiàn)表1。

表1 納入分析的文獻(xiàn)特征（n=12）

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南 共納入5 篇指南[5，13-16]，評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（n=5）

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 共納入2 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21-22]，其中Ramseier 等[21]的研究，除條目8“合并研究的方法是否恰當(dāng)？”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，條目9“是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性？”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Lang 等[22]的研究所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 臨床決策 共納入1 篇臨床決策[12]，默認(rèn)為最高級(jí)別證據(jù)，直接予以納入。

2.2.4 專(zhuān)家共識(shí) 共納入4 篇專(zhuān)家共識(shí)[17-20]，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總

本研究最終從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、健康教育、隨訪(fǎng)4 個(gè)主題匯總形成18 條最佳證據(jù)，見(jiàn)表3。

表3 成人牙周病預(yù)防及管理的最佳證據(jù)

3 討論

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

牙周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于預(yù)測(cè)患者在未來(lái)某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疾病狀態(tài)或當(dāng)前疾病的進(jìn)展速度[18]，還可以減少對(duì)復(fù)雜牙周治療的需要，改善患者預(yù)后，降低治療成本。提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估融入到牙周病的預(yù)防及管理工作中，使其成為全面牙周評(píng)估的一部分。

3.2 口腔衛(wèi)生指導(dǎo)

口腔衛(wèi)生指導(dǎo)是所有牙周治療階段的關(guān)鍵措施，不良的口腔衛(wèi)生會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展、治療失敗及舊病復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。口腔衛(wèi)生指導(dǎo)主要包括定期檢查與潔治、危險(xiǎn)因素控制、刷牙的注意事項(xiàng)、牙間隙的清潔、漱口水的使用與飲食管理等方面。

牙周病通常是緩慢發(fā)生的，定期進(jìn)行口腔檢查與潔治，可以有效地預(yù)防牙周疾病的發(fā)生，降低牙周病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，維持牙周健康及牙齒堅(jiān)固。此外，在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，應(yīng)盡早對(duì)患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。研究顯示[21]，未對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制的患者的疾病復(fù)發(fā)率和失牙率顯著高于進(jìn)行控制的患者。

刷牙仍是目前機(jī)械去除菌斑、軟垢和食物殘?jiān)畛Ｓ谩⒆钣行У姆椒?。菌斑是牙周疾病發(fā)病的主要原因，它并不是均勻的分布在牙齒表面，而是大部分附著于牙齦與牙間隙區(qū)域，日常刷牙難以有效清理到此區(qū)域，需要配合使用一些牙間隙清潔工具，以有效減少菌斑的存留。目前，牙間隙清潔工具種類(lèi)繁多，除了考慮證據(jù)的有效性，臨床醫(yī)護(hù)人員在為患者提供選擇時(shí)，還應(yīng)考慮到患者的需求和偏好，為患者推薦更適宜、更有效的工具。

對(duì)于牙周病的預(yù)防和控制，含有氯己定的產(chǎn)品是維護(hù)牙周健康的絕佳輔助劑，每天使用2 次，可有效控制菌斑和炎癥[11]。值得注意的是，氯己定不穩(wěn)定，遇到牙膏里的摩擦劑會(huì)失去活性，影響其使用效果[15]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者提前說(shuō)明使用方法和注意事項(xiàng)，并提醒患者避免長(zhǎng)期使用，以免對(duì)口腔環(huán)境造成不必要的傷害。

牙周病在一定程度上也受到飲食的影響，并且微量元素缺乏已被證明與牙周健康密切相關(guān)，如維生素C 缺乏可導(dǎo)致大量牙齦出血，補(bǔ)充維生素D 可減少牙齒脫落和改善牙周健康等。不飽和脂肪酸具有抗氧化和免疫調(diào)節(jié)作用，增加不飽和脂肪酸食物的攝入，對(duì)牙周病的預(yù)防和治療也有一定的價(jià)值。因此，應(yīng)根據(jù)患者自身情況，在飲食方面為其提供相應(yīng)建議。

3.3 健康教育

積極進(jìn)行健康教育可提高患者對(duì)牙周疾病的認(rèn)知，提升復(fù)診依從性，從而更好地維持牙周治療的長(zhǎng)期效果。臨床醫(yī)護(hù)人員作為健康教育者，在牙周病的預(yù)防及管理中起著關(guān)鍵性作用，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重培養(yǎng)自身的循證思維，善于將掌握的循證證據(jù)運(yùn)用到實(shí)際工作中，為牙周病患者的健康教育工作提供科學(xué)有效的措施與方法。

3.4 隨訪(fǎng)

隨訪(fǎng)是牙周病患者支持治療階段的重要環(huán)節(jié)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的需求和偏好，為患者制訂個(gè)性化的隨訪(fǎng)計(jì)劃。隨訪(fǎng)過(guò)程中，注重促進(jìn)策略的運(yùn)用，從而更加有效地提高患者的口腔保健行為、自我管理能力及復(fù)診依從性。

綜上所述，本研究嚴(yán)格按照循證方法，從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、健康教育、隨訪(fǎng)4 個(gè)方面總結(jié)了成人牙周病預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考依據(jù)。本研究的局限性在于納入的文獻(xiàn)來(lái)源大多為國(guó)外文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)外研究存在著種族人群、地理環(huán)境、文化觀念等方面的差異，提示國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)護(hù)人員在證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)，不僅要考慮證據(jù)的級(jí)別，還要考慮各方面的差異，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中結(jié)合實(shí)際情況、患者偏好等因素，為患者制訂合理的管理方案，以改善患者結(jié)局，推動(dòng)證據(jù)的臨床應(yīng)用。