多層螺旋CT的MPR及VR重建技術對外傷性肋骨骨折的診斷價值

敖 平 張玉霖 朱 麗 羅 藝 陳 聰 俞梅美 修志剛

1.四川大學華西醫院龍泉醫院放射科，四川 成都 610100；2.四川大學華西醫院龍泉醫院超聲科，四川 成都 610100

肋骨骨折在臨床中較為常見，以外傷性多見，多由各種外來暴力造成[1-3]。既往對肋骨骨折多采用X 線平片檢查，由于重疊影干擾，存在較高的漏診率，同時X 線平片無法對合并存在的其他臟器損傷進行評估[3-4]。多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）采用容積掃描，圖像無重疊干擾，掃描速度快，可同時觀察心肺膈等臟器損傷情況，已逐步成為胸部外傷首選的檢查方法[3-6]。MSCT 可進行多平面重建（multiplane reformation，MPR）、容積再現（volume rendering，VR）等圖像后處理，改善肋骨的顯示狀態，以薄層軸位CT 圖像為基礎，結合MPR、VR圖像綜合觀察，能提高肋骨骨折的診斷準確性[5-8]，本文旨在探討MPR、VR 兩種重建技術對外傷性肋骨骨折的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集四川大學華西醫院龍泉醫院2022年1—10 月就診的90 例外傷性肋骨骨折患者的臨床資料，其中男57 例，女33 例，年齡17 ～76 歲，平均（45.01±14.51）歲。

納入標準：胸部外傷史；傷后48 h 內完成初次CT 檢查；有3 個月內CT 復查資料。

排除標準：圖像偽影干擾明顯，后處理效果差；嚴重肋骨畸形；肋骨腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 檢查設備及掃描參數 檢查儀器為GE 公司64 層螺旋CT，掃描參數：管電壓120 kV，管電流210 mAs，層厚、層距5 mm。患者仰臥，雙手上舉或置于身體兩旁，屏氣狀態下掃描，掃描范圍包含全部肋骨，原始圖像數據采用1.25 mm 層厚薄層重建。

1.2.2 診斷方法 由2 名經驗豐富的放射科主治醫師，以薄層軸位CT 圖像為基礎，分別結合MPR 及VR 后處理圖像進行獨立閱片診斷，觀察并記錄有無骨折，骨折位置、骨折斷端錯位等情況，診斷意見不一致時經協商達成一致。

1.2.3 骨折分類、診斷金標準 ①錯位骨折：骨折斷端有成角、嵌插、錯位、分離等；②無錯位骨折：骨折斷端無移位的裂縫骨折或一側骨皮質斷裂、輕微凹陷、隆起。診斷金標準：以兩位放射科副主任醫師在肋骨人工智能診斷軟件輔助下進行診斷，意見不一致時以傷后3 ～8 周復查發現存疑骨折處骨痂生長或密度增高為診斷骨折標準。

1.2.4 診斷結果判定指標 采用敏感度、漏診率、誤診率等作為診斷結果判定指標。①敏感度=真陽性數/實際骨折數×100%；②漏診率=漏診數/實際骨折數×100%；③誤診率=誤診數/（真陽性骨折數+假陽性骨折數）×100%（注：因本研究無法計數真陰性，故誤診率以此方法計算）。

1.3 統計學分析

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，計數資料用例數表示，采用χ2檢驗，P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷敏感度、漏診率及誤診率比較

90 例患者共有外傷性肋骨骨折371 處，其中錯位骨折254 處，無錯位骨折117 處，基于MPR 及VR具體診斷情況見表1。

表1 MPR和VR對不同類型骨折診斷結果

MPR 及VR 對肋骨錯位骨折診斷敏感度分別為98.03%（249/254）、96.85%（246/254），漏診率分別為1.97%（5/254）、3.15%（8/254），誤診率分別為0.40%（1/250）、0.40%（1/247），MPR 及VR 對肋骨錯位骨折診斷的敏感度及誤診率比較，差異無統計學意義（P> 0.05）。見表2 ～3。

表2 MPR和VR診斷肋骨骨折敏感度比較[%（n/N）]

表3 MPR和VR診斷肋骨骨折誤診率比較[%（n/N）]

MPR 及VR 對肋骨無錯位骨折診斷的敏感度分別為88.03%（103/117）、74.36%（87/117），漏診率分別為11.97%（14/117）、25.64%（30/117），誤診率分別為2.83%（3/106）、5.43%（5/92），MPR 的診斷敏感度高于VR，差異有統計學意義（P< 0.05），而兩者誤診率差異無統計學意義（P> 0.05）。

MPR 對所有骨折診斷敏感度為94.88%（352/371），漏診率為5.12%（19/371），誤診率為1.12%（4/356）；VR 對所有骨折診斷敏感度為89.76（333/371），漏診率為10.24%（38/371），誤診率為1.77%（6/339）；MPR對總的肋骨骨折診斷敏感度高于VR，差異有統計學意義（P< 0.05），兩者之間誤診率差異無統計學意義（P> 0.05）。

2.2 MPR和VR診斷耗時比較

VR 平均診斷時間為（174.59±21.64）s，短于MPR 平均診斷時間（211.66±27.70）s，差異有統計學意義（t=20.099，P=0.000）。

3 討論

肋骨骨折是胸部損傷時常見的骨損傷，其準確診斷對制訂合理治療方案，改善患者預后及相關醫學鑒定具有重要意義[2-3]。目前肋骨骨折診斷主要依賴CT 檢查，肋骨CT 掃描所產生的圖像數量巨大，診斷費時費力，極易造成視覺疲勞引起漏診[9-12]。利用MSCT 的容積數據，可進行MPR 及VR 等圖像后處理，得到清晰度高、立體全方位的高質量圖像，有利于肋骨骨折的快速準確診斷[7，13-14]。

MPR 技術是通過對容積數據進行二維重建的后處理方法，肋骨骨折可采用斜面、冠狀或根據實際骨折情況進行任意方位重建，在任一角度對骨折細節進行觀察，發現細微結構變化，對診斷前肋骨折，尤其是接近肋軟骨交界處的骨折及移位不明顯的骨折有良好效果，同時對骨折導致的周圍軟組織腫脹也能夠較好觀察。本研究中，運用MPR 對肋骨骨折診斷敏感度為94.88%，與既往文獻報道一致[5-7]。MPR漏診的多為極其細微的骨折，初次檢查時難以發現異常，僅能通過后續復查發現局部骨痂生長或骨質密度增高確診。同時，MPR 作為二維重建方法，其圖像缺乏整體性及空間立體感，對骨折肋骨序數認定存在一定困難[6，8]。

VR 利用偽彩技術，可較真實地顯示骨性胸廓全貌，圖像形象直觀、三維立體感強，與人體解剖結構接近，能夠任意角度旋轉、切割，從多方位、多角度對肋骨進行全面觀察，對肋骨骨折容積發生改變（如斷端成角、分離錯位等）敏感，圖像清晰且定位準確，利用VR 圖像可以在很短的時間內做出診斷，具有很強的優越性[8]。本研究結果顯示，VR 平均診斷時間短于MPR，差異有統計學意義（P< 0.05）。此外，利用VR 圖像可以更好地發現肋骨以外其他部位的骨折，本研究中發現多處合并存在的鎖骨、胸骨、肩胛骨等骨折，而這些部位也正是平時診斷工作中容易被忽視的。

本研究結果顯示，VR 對無明顯錯位的肋骨骨折診斷敏感度較MPR 低，與既往相關研究結論一致[5-7]。不同的是，既往文獻報道指出VR 對移位<2 mm 的肋骨骨折診斷率較低[5-6]，而本研究病例中多數均得以診斷，分析原因可能是得益于近年來圖像工作站顯卡性能的提升及醫用顯示器分辨率的提高，能夠對肋骨更細微結構改變顯示。本研究中VR漏診主要見于肋骨的裂隙樣線狀骨折，尤其是僅累及肋骨內側骨板的骨折，以及肋骨后段與胸椎橫突重疊區域的骨折。回顧性分析發現其中大部分可通過旋轉切割，變換觀察方位得以診斷。但實際工作中，由于工作任務繁重，放射醫師在觀察VR 圖像時往往僅對肋骨外側面進行觀察從而導致漏診。此外，老年患者由于肋骨骨質疏松，VR 圖像上顯示肋骨邊緣較模糊，可出現表面凹陷征象，容易造成骨折的誤診、漏診[15]。因此，對于老年患者，建議以仔細觀察軸位薄層圖像為主，并結合MPR 圖像綜合判斷。

本研究結果提示，在肋骨骨折診斷過程中，可先行VR 重建，得到直觀、立體的圖像，對骨性胸廓進行多角度、多方位整體觀察，可對大多數骨折做出初步判斷，起到篩查作用，然后對細微骨折好發的肋骨前、后段及部分表現為骨皮質凹陷、皺褶的區域進行MPR 重建重點觀察。通過上述兩種重建方法，絕大多數肋骨骨折均能得到準確診斷，同時很大程度提高影像醫師的工作效率。同時本研究也發現，即便采取以上方法，實際工作中依舊存在少數骨折漏診的情況，所以為了減少或避免骨折漏診引起的醫療糾紛，對可能涉及司法鑒定或工傷認定的患者，可在傷后1 ～2 個月復查隨訪以進一步明確診斷[2，9]。

本研究存在一定局限性，所納入研究的均為回顧性發現骨折的病例，臨床中漏診的病例無法通過回顧性選擇獲得，同時本研究樣本量較小，結果可能存在一定的選擇性偏倚。

綜上所述，MPR 及VR 重建技術對肋骨骨折均有較高的診斷敏感度，且各具長處，VR 圖像立體直觀，診斷時間短，有利于同時發現患者其他部位骨折，MPR 對肋骨無錯位骨折診斷價值更高。合理利用兩種后處理技術，在提高工作效率的同時，能明顯地提高肋骨骨折診斷的準確率，為肋骨骨折的診斷和治療提供可靠的影像學依據。