發(fā)揮內(nèi)部審計監(jiān)督職能，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

羅 瑋，趙露露，郭心怡，趙辭瑤

（江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

公立醫(yī)院內(nèi)審部門是醫(yī)院規(guī)范經(jīng)濟活動、強化內(nèi)部控制、防范運行風(fēng)險的重要部門，具有獨立性和客觀性，根據(jù)國家衛(wèi)健委關(guān)于進(jìn)一步加強衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計工作的若干意見，內(nèi)審部門應(yīng)聚焦審計監(jiān)督職責(zé)，組織開展經(jīng)濟責(zé)任審計、預(yù)算執(zhí)行和財務(wù)收支、轉(zhuǎn)移支付資金專項審計，推動實施重大政策落實情況審計、重大基本建設(shè)項目的全過程跟蹤審計、大型醫(yī)療用設(shè)備所需要的績效審計和醫(yī)用耗材相關(guān)的、政府采購項目、內(nèi)部控制、合同管理等專項審計，并加強審計項目的全流程質(zhì)量管理。內(nèi)部審計應(yīng)以重要經(jīng)濟事項和關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)為抓手，并行開展專項審計工作，推動醫(yī)院強化治理能力和提升經(jīng)濟效益。

1 緊抓關(guān)鍵業(yè)務(wù)和重點環(huán)節(jié)，規(guī)避潛在風(fēng)險事項

1.1 招標(biāo)采購的審計監(jiān)督

招標(biāo)采購的過程包括項目立項、項目可行性研究，編制招標(biāo)文件等招標(biāo)環(huán)節(jié)所需要的材料，供應(yīng)商資格的預(yù)審查，接收供應(yīng)商編制的投標(biāo)文件，開標(biāo)，投標(biāo)文件的評價和審查，確定中標(biāo)單位，向中標(biāo)單位發(fā)出中標(biāo)通知書，合同談判和簽訂。內(nèi)部審計主要在開標(biāo)、投標(biāo)文件評審、定標(biāo)、合同談判和簽訂的幾個環(huán)節(jié)行使監(jiān)督的職能，在招標(biāo)文件編制環(huán)節(jié)也存在監(jiān)督的事項，如涉及大額工程項目，項目預(yù)算金額超過一定標(biāo)準(zhǔn)的，業(yè)務(wù)部門需要憑審計確定的最終審定價格作為招標(biāo)控制價辦理招標(biāo)程序。

（1）標(biāo)前準(zhǔn)備工作：熟悉招標(biāo)采購的相關(guān)法律法規(guī)和制度文件，如政府采購法、招標(biāo)投標(biāo)法、醫(yī)院招標(biāo)采購管理規(guī)定，開標(biāo)前閱讀招標(biāo)文件、了解項目需求，檢查項目是否經(jīng)過充分的市場調(diào)研，標(biāo)的物的功能、規(guī)格、材質(zhì)、物理性能等在招標(biāo)文件中是否描述的清晰明確，招標(biāo)控制價是否有佐證依據(jù)等。

（2）開標(biāo)、評標(biāo)過程：內(nèi)審部門需要檢查是否有招投標(biāo)文件的缺失，投標(biāo)文件是否按照招標(biāo)文件的要求制作；采用二次報價或者多次報價，以及單一來源采購是否有充分合理的依據(jù)；評委是否嚴(yán)格按照評標(biāo)方法評標(biāo)，是否選取對醫(yī)院最有利的單位中標(biāo)；判斷投標(biāo)人是否采取惡意不平衡報價，是否存在串標(biāo)、陪標(biāo)、圍標(biāo)、泄露標(biāo)底的跡象等。

（3）定標(biāo)后合同簽訂：監(jiān)督合同是否按要求及時簽訂，合同金額、數(shù)量、供貨期、付款方式和違約責(zé)任等實質(zhì)性內(nèi)容是否有更改，合同重要條款是否與招標(biāo)文件和中標(biāo)人承諾事項一致。

1.2 經(jīng)濟合同的審計監(jiān)督

醫(yī)院經(jīng)濟合同主要包括醫(yī)療設(shè)備采購和維保、醫(yī)用耗材采購、藥劑試劑和體外診斷試劑采購、藥品采購、物業(yè)等服務(wù)采購、信息軟件的開發(fā)及維護、科研協(xié)作、基建和修繕工程類等，經(jīng)濟合同的業(yè)務(wù)流程主要是合同等相關(guān)資料的前期準(zhǔn)備、合同的簽訂、歸檔工作和合同的實際執(zhí)行。合同的相關(guān)資料，通常包括預(yù)算審批資料、立項申請、招標(biāo)文件、中標(biāo)單位的投標(biāo)書、專家評審決議和中標(biāo)通知書等，科研協(xié)作合同不涉及招標(biāo)，除合同和資質(zhì)材料等還包括預(yù)算申報文本及合作計劃書等，根據(jù)醫(yī)院具體情況，如果申請續(xù)簽或需要簽訂補充協(xié)議，還需包括續(xù)簽或簽訂補充協(xié)議的申請和前一次的合同或協(xié)議。內(nèi)部審計監(jiān)督貫穿于經(jīng)濟合同的全業(yè)務(wù)流程。

（1）前期準(zhǔn)備：檢查相關(guān)資料的完整全面性和提交審核的時效性；通過檢查投標(biāo)文件中營業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)資格文件審核合同主體的信譽度和履約能力；審核合同條款是否與招標(biāo)文件列示合同模板的實質(zhì)性條款、投標(biāo)文件和承諾書明確的內(nèi)容一致，是否滿足采購需求；審核甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)條款避免出現(xiàn)顯失公平的約定。向主管部門提出合同審計建議并要求其修改、補充或完善，后續(xù)跟進(jìn)主管部門的整改工作。

（3）合同執(zhí)行：根據(jù)不同業(yè)務(wù)抽取存在重大風(fēng)險可能的合同，檢查超合同范圍、超合同金額或超合同履行期限的合同是否及時辦理變更手續(xù)，合同雙方是否按照條款履行責(zé)任和義務(wù)，涉及資產(chǎn)采購的是否履行驗收入庫程序，維保服務(wù)是否執(zhí)行周期考核評價，達(dá)到合同付款條件的是否及時履行支付手續(xù)；梳理合同執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題，撰寫分析報告。

1.3 工程項目的審計監(jiān)督

醫(yī)院工程建設(shè)項目的類別包括但不限于地基基礎(chǔ)、屋面及主體結(jié)構(gòu)工程、裝飾裝修工程、給排水和采暖工程、電氣工程、智能化工程、通風(fēng)和空調(diào)工程、室外工程以及零星修繕工程等。內(nèi)部審計跟蹤審查和評價建設(shè)項目可以強化管理人員的責(zé)任風(fēng)險意識，規(guī)范經(jīng)濟業(yè)務(wù)程序，提高醫(yī)院建設(shè)資金的使用效益，內(nèi)審部門在項目前期、實施過程和竣工結(jié)算各階段都積極發(fā)揮著監(jiān)督的職責(zé)。

（1）項目前期：參與招標(biāo)文件討論會，檢查招標(biāo)文件和參與工程量清單的核對，負(fù)責(zé)評標(biāo)過程的監(jiān)督工作。審查合同的合法合規(guī)性，工程費用和計算數(shù)據(jù)是否有誤差。

（2）項目實施：督促基建部門在工程項目實施過程中保證項目按預(yù)算或概算執(zhí)行，如有增減項需提供院領(lǐng)導(dǎo)的決策批準(zhǔn)文件；參加工程例會，及時了解、掌握項目的進(jìn)度，提出審計意見，定時做好工作總結(jié)。審查設(shè)計變更程序是否符合規(guī)定、手續(xù)是否完備，簽證變更是否經(jīng)業(yè)務(wù)部門和監(jiān)理確認(rèn)，超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)是否經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)，實地核實變更的工程量，隱蔽工程覆蓋之前現(xiàn)場核實是否按有關(guān)規(guī)定施工。依據(jù)合同約定的付款方式，結(jié)合工程進(jìn)度及預(yù)付款和監(jiān)理意見，審核工程進(jìn)度款的支付申請。建立臺賬，記下審計的具體時間，和審計的事項、所發(fā)現(xiàn)的問題、整改情況等等。

（3）項目竣工：獲取批復(fù)文件、項目設(shè)計的資料、預(yù)算和概算調(diào)整的資料、驗收證明材料、工程結(jié)算的資料等進(jìn)行整理和備份，審查工程變更，和工程部門人員共同在現(xiàn)場查看工程項目與資料是否相符；按照約定出具工程結(jié)算審計報告。

2 開展專項審計，確保規(guī)范化運營

2.1 財務(wù)收支專項審計

公立醫(yī)院財務(wù)收支審計以醫(yī)院財務(wù)收支活動的真實、合法合規(guī)以及完整性為目標(biāo)，可以防止重大錯誤、舞弊等行為。

（1）財務(wù)制度管理：是否建立健全的財務(wù)制度，包括收入支出管理制度、流動資產(chǎn)管理制度、固定資產(chǎn)管理制度、無形資產(chǎn)管理制度、負(fù)債管理制度、稽核管理制度、成本管理制度和財務(wù)報告與分析制度等；是否建立財務(wù)人員崗位責(zé)任制度，財務(wù)崗位是否遵循不相容職務(wù)相分離原則；是否建立經(jīng)費審批及報銷制度、差旅費報銷制度等；是否有實物資產(chǎn)的取得、使用、保管、盤點及處置的管理制度。

該設(shè)計選擇帶自處理功能的三鑒/微波探測器進(jìn)行探測。通過分析入侵行為的發(fā)生時間，將三鑒/微波探測器的探測半徑設(shè)置為10 m，當(dāng)10 m范圍內(nèi)存在可疑人員時啟動攝像機，并通過攝像機的前端智能分析功能進(jìn)行人員行為分析[9-10]，在分析到確實有攀爬、破壞等行為時，聯(lián)動現(xiàn)場警示設(shè)備，并上報鄰近站場運維人員。整個系統(tǒng)運行步驟及流程詳見圖3。

（2）收支管理：檢查是否嚴(yán)格按照會計準(zhǔn)則、財務(wù)管理制度確認(rèn)收入和支出，收入是否能夠客觀真實地反映醫(yī)院效益，各項補貼政策是否得到落實，是否根據(jù)醫(yī)療活動實際產(chǎn)生的費用支出，全成本核算是否符合要求。

（3）預(yù)算管理：是否根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定并結(jié)合醫(yī)院實際，建立科學(xué)的預(yù)算管理制度，包括預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核，是否將全院全員全額資金納入全面預(yù)算，是否嚴(yán)格按照各項經(jīng)費和專項資金規(guī)定的支出范圍和用途據(jù)實列支。

（4）現(xiàn)金和票據(jù)管理：檢查是否建全現(xiàn)金賬目，是否存在私設(shè)小金庫現(xiàn)象；是否開展日常現(xiàn)金盤點工作，現(xiàn)金是否日清日結(jié)；是否指定專人保管票據(jù)，是否按照相關(guān)規(guī)定購買、領(lǐng)用、審核、保管、核銷票據(jù)，是否存在轉(zhuǎn)讓、出借、代開、使用虛假票據(jù)的行為。

2.2 經(jīng)濟責(zé)任專項審計

經(jīng)濟責(zé)任審計，是對主要負(fù)責(zé)人在任期內(nèi)履行經(jīng)濟責(zé)任的情況進(jìn)行確認(rèn)和評價，是一種全面審計，是審計監(jiān)督的重要手段之一，有利于規(guī)范權(quán)利運行。

（1）資產(chǎn)、負(fù)債和損益的真實性：采用實質(zhì)性測試，檢查賬實相符情況，債權(quán)債務(wù)增減變動是否真實、合規(guī)合理；審查收入和成本費用發(fā)生的真實合規(guī)和效益性；科室資產(chǎn)有無流失，是否違規(guī)使用資金。

（2）內(nèi)部控制建立情況：控制測試，審查是否按照法律法規(guī)制定科學(xué)且健全的內(nèi)部控制制度，制度的執(zhí)行是否嚴(yán)格和有效，是否有失控點，對發(fā)現(xiàn)問題是否及時采取措施改進(jìn)。

（3）重大經(jīng)營決策方面：作出重大決策時，是否符合決策程序；決策是否符合民主集中制，是否有因短期利益和個人利益損害組織利益的行為；經(jīng)營決策是否有重大失誤，造成嚴(yán)重后果。

（4）遵守財經(jīng)法紀(jì)方面：審查是否有隱瞞和轉(zhuǎn)移收入行為，是否有違規(guī)開支、濫發(fā)獎金實物補貼、公款送禮請客、浪費等行為，是否有貪污受賄、以權(quán)謀私的不法行為，是否有虛報指標(biāo)、違反財經(jīng)紀(jì)律的行為。

2.3 科研項目結(jié)題專項審計

在醫(yī)療科研方面的投入是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的重要組成部分，醫(yī)療科研課題主要分為臨床應(yīng)用研究和應(yīng)用基礎(chǔ)研究兩大類，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療科研專項資金的使用合規(guī)合理性和績效成果進(jìn)行審計，確保科研資金發(fā)揮應(yīng)有效益。

（1）結(jié)題材料的完整和符合性：項目主管部門對項目申報和參加對象的資質(zhì)、能力、技術(shù)、誠信等均有明確要求，審計部門應(yīng)當(dāng)收集項目資料，如項目申報書、立項批復(fù)文件、下達(dá)的項目預(yù)算、合同任務(wù)書等，以便審查項目立項是否符合規(guī)定；還需獲取相關(guān)會計記錄、賬目和科研經(jīng)費決算報表等財務(wù)資料，項目實施中的相關(guān)協(xié)議，預(yù)算調(diào)整和報批情況說明，參與實施人員清單，完成結(jié)題的成果，結(jié)余經(jīng)費的金額及形成原因，如有協(xié)作單位應(yīng)當(dāng)有使用協(xié)作經(jīng)費的合作協(xié)議等材料。

（2）項目資金使用的合規(guī)性：科研項目（課題）經(jīng)費須專款專用、專項管理，其中直接費用包括材料費、測試化驗加工費、差旅費、版面費、勞務(wù)費、專家咨詢費等，間接費用包括績效支出和管理費。根據(jù)資金來源，下?lián)芙?jīng)費審核使用范圍是否符合管理文件規(guī)定，自籌資金審核是否按預(yù)算、任務(wù)書的承諾足額到位，如有配套資金，其撥付是否按照下?lián)芙?jīng)費的規(guī)定比例到位；審查項目是否按規(guī)定調(diào)整預(yù)算和執(zhí)行預(yù)算，抽取會計憑證及附件資料，審查支出內(nèi)容的真實性、支出是否超范圍和超標(biāo)準(zhǔn)，有無違規(guī)轉(zhuǎn)撥、截留、擠占、挪用等情況。

（3）項目結(jié)題的及時性：根據(jù)項目報批情況審查是否存在未在規(guī)定時間內(nèi)結(jié)題的項目，未能按時結(jié)題的項目查找和詢問原因；督促及時結(jié)題，發(fā)生重大變更調(diào)整的，督促及時變更；延遲結(jié)題的項目是否完成報批手續(xù)，剩余間接費用是否轉(zhuǎn)入用于直接費用。

（4）項目的經(jīng)濟和社會效益：審查項目成果是否滿足驗收條件，如發(fā)表論文、專利及獲獎情況；對照項目任務(wù)書，檢查考核指標(biāo)完成情況；關(guān)注新技術(shù)、新方法在醫(yī)療實踐中的實際運用情況，是否實現(xiàn)立項時預(yù)期的效果。

3 改進(jìn)內(nèi)審工作，優(yōu)化審計監(jiān)督

監(jiān)督是內(nèi)部審計最基本的職能，通過發(fā)現(xiàn)問題、督促整改，審計可以起到“經(jīng)濟醫(yī)生”的作用，而通過內(nèi)部審計推動醫(yī)院規(guī)范管理，可以達(dá)到提高治理水平和運營效益的更為根本的目的。為此，內(nèi)部審計工作任重而道遠(yuǎn)，從公立醫(yī)院內(nèi)審執(zhí)行的現(xiàn)狀來看，可以從以下幾個方向改進(jìn)內(nèi)審工作，優(yōu)化審計監(jiān)督職能。

3.1 擴展內(nèi)審工作內(nèi)容

傳統(tǒng)內(nèi)審工作無法全面反映醫(yī)院運行情況，需要進(jìn)一步擴大審計范圍。開展風(fēng)險管理審計，識別和判斷風(fēng)險點及其程度，督促采取相應(yīng)的管控措施；開展績效審計，對醫(yī)院運營活動的效率和效果進(jìn)行評價，進(jìn)而提出提升醫(yī)院運營能力的建議。

3.2 利用信息技術(shù)更新審計方法

建成與醫(yī)院信息系統(tǒng)銜接的內(nèi)部審計系統(tǒng)，實現(xiàn)信息共享，提升審計效率、縮減審計成本；運用大數(shù)據(jù)技術(shù)，采集數(shù)據(jù)線索，使抽樣審計轉(zhuǎn)變?yōu)樵敿?xì)審計，通過對大量數(shù)據(jù)快速準(zhǔn)確地分析，發(fā)現(xiàn)異常情況追究原因，發(fā)現(xiàn)漏洞，使事后審計轉(zhuǎn)變?yōu)槭轮袑徲嫞患磿r存檔成為電子記錄，作為未來的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，歸納分析也能形成典型問題和發(fā)現(xiàn)風(fēng)險點。

3.3 推動審計整改的成果轉(zhuǎn)化

建立內(nèi)部審計整改制度，明確責(zé)任人并跟進(jìn)整改事項，確保整改的落實；建立內(nèi)部審計的情況通報、責(zé)任追究、整改落實等制度，將審計結(jié)果和整改情況作為科室及個人考核、獎懲的參考依據(jù)；完善內(nèi)部審計整改的長效機制，對典型、普遍性問題從制度層面提出解決方案，推進(jìn)內(nèi)部審計的結(jié)果運用。