連續性協同干預模式在中晚期肺癌免疫治療患者中的應用*

孔珍其,石 洋,宋素婷

重慶大學附屬腫瘤醫院生物免疫治療科,重慶 404100

近年來,肺癌的發病率和病死率逐年上升,男性肺癌發病率和病死率位于惡性腫瘤第1位,女性則位于第3位[1-2]。免疫治療可通過提高機體免疫力殺死癌細胞,控制癌細胞生長,緩解患者癥狀[3]。目前,以程序性細胞死亡受體(PD-1)及其配體(PD-L1)抑制劑為代表的免疫治療藥物在肺癌治療中被廣泛應用,逐漸成為肺癌的主要治療手段。但激活人體免疫系統之后會導致免疫失衡,從而導致一系列不良反應,這被稱為免疫治療相關不良反應(irAEs)。irAEs增加患者心理壓力的同時,還增加患者經濟負擔,嚴重影響患者生活質量。協同干預是指醫-護-患-家屬四方協作,有針對性地處理臨床問題,能充分調動患者和家屬參與的積極性,同時醫護緊密合作,有效預防和減少不良反應的發生,促進患者康復的護理模式[4]。并且該干預模式能夠更專業、更規范地為肺癌免疫治療提供新的護理思路和護理流程。因此,本研究對采用免疫治療的肺癌患者進行協同干預,探討該措施在免疫治療期間的應用效果,以預防irAEs的發生和減輕irAEs的程度,提升患者和家屬的滿意度。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年4-12月在本院進行免疫治療的中晚期肺癌住院患者96例作為研究對象。按照入院順序依次進行編號,運用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組,每組48例。納入標準:(1)符合《中國臨床腫瘤學會肺癌診療指南(2018版)更新解讀》[5]診斷標準;(2)腫瘤分期(TNM)為Ⅲb～Ⅳ期;(3)既往未采用過免疫治療且即將開始免疫治療;(4)有良好的認知能力,自愿參與本研究。排除標準:(1)有引起其他原發性或繼發性免疫相關疾病(如自身免疫性皮炎、自身免疫性肝炎等);(2)合并心、腦、腎等其他臟器嚴重器質性病變或功能不全;(3)認知功能障礙或精神病史。對照組:男30例,女18例;年齡45～72歲,平均(55.35±4.65)歲;平均病程(5.46±2.41)個月。觀察組:男28例,女20例;年齡46～70歲,平均(53.11±4.57)歲;平均病程(5.23±2.23)個月。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。所有研究對象均知曉本研究并簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組進行常規治療和護理,具體如下。(1)介紹病區環境、減輕患者焦慮情緒;(2)肺癌及免疫治療知識宣教;(3)常規飲食指導;(4)常規指標監測及藥物使用指導。住院期間給予相關宣教,宣教方式主要采用口頭健康教育方式,且固定時間和內容。本研究共進行1年,對照組患者在出院后,為減少研究對象的脫落率,住院期間邀請患者或家屬加入微信交流群,主要為了解患者病情及飲食情況、服藥情況等整體近況,并對患者存在的問題或疑問給予解答、指導。

1.2.2觀察組

1.2.2.1組建干預小組 研究小組由7名成員組成,包括護理學副主任護師1名、腫瘤科副主任醫師1名、主管護師3名、護理碩士研究生2名。護理學副主任護師負責指導課題的設計及研究過程中的質量控制;1名腫瘤科副主任醫師及1名主管護師主要負責完成相關調查量表的制訂以及咨詢專家的遴選;2名主管護師主要負責患者資料的收集;研究生負責問卷調查和數據的匯總。

1.2.2.2制訂干預方案 (1)治療初始階段協同干預。①在免疫治療前3 d,研究者評估患者對免疫治療的認知情況,首次干預以介紹免疫治療相關內容為主,研究團隊制作《免疫治療你知多少》動漫宣教視頻,包括免疫治療的作用、免疫治療藥物、治療周期、治療費用,以及可能出現的不良反應和自我應對措施等,讓患者對免疫治療有整體的認知,消除患者及家屬的恐懼心理。②在免疫治療前1 d,患者及家屬填寫《免疫治療知多少》問卷調查表,研究者再次評估患者的心理狀態,對免疫治療的接受度及相關內容的了解程度,對患者疑慮、焦慮的具體問題再次答疑、疏導。③建立微信交流群。群內包括研究小組成員、主管醫生、技術人員、社區工作人員等,研究者將治療各階段的注意事項和自我管理要求制作成動畫視頻,發送至交流群,以便患者及家屬共同觀看和學習,同時加強醫-護-患-家屬四方聯系。④制作《免疫治療自我管理手冊》:在治療前1 d發放給患者,責任護士填寫每次免疫治療的日期、藥物名稱、劑量、使用方法;指導患者和家屬填寫免疫治療后出現的不良反應及心理感受,并告知再次返院時將手冊帶回,方便醫護人員全面了解患者治療期間的情況并針對性地進行干預。(2)治療階段協同干預。協同本院現有的各管理小組(如心理管理組、疼痛管理組、康復管理小組等),在患者進行免疫治療當天進行。①心理狀態協同管理:研究小組成員協同心理管理小組成員,在免疫治療當天及免疫治療完成后第2天,動態評估患者對疾病和免疫治療的認知情況,了解患者擔憂和緊張的原因,并給予及時的心理疏導。②疼痛癥狀協同管理:對有疼痛的患者,研究小組成員協同疼痛管理小組成員每日評估患者疼痛情況,提供藥物鎮痛、物理鎮痛、放松療法、中醫鎮痛等多種止痛方法。③功能鍛煉協同管理:研究小組成員協同康復管理小組成員,指導患者進行深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸等肺部功能鍛煉,也可鼓勵患者參與每日16:00科室舉行的八段錦、中醫經絡養生操等,以達到放松身體和心情的目的。④營養指導協同管理:研究小組成員協同營養科根據患者病情和飲食偏好、營養狀況等進行營養評估,以口頭、書面形式進行營養指導,必要時給予口服或靜脈營養補充劑[6]。⑤自我護理協同管理:研究小組成員針對免疫治療常見并發癥發生的器官和系統給予強化措施,如皮膚反應、胃腸道反應、肺部反應、肝臟反應、內分泌系統反應等,指導患者及家屬參與自我觀察和協同處理。(3)治療間歇階段協同干預 。①患者出院前1 d,及時進行出院后教育。記錄好患者的家庭住址及社區,并與患者所在社區工作人員取得聯系,將患者的出院情況告知社區醫務人員,督促患者及家屬繼續填寫《免疫治療自我管理手冊》。②出院后定期隨訪,在出院后1周內進行首次隨訪,若出院患者伴隨疼痛、焦慮或irAEs時,應增加隨訪次數。每次隨訪時間不少于10 min,以便了解患者和家屬對于疾病知識的掌握情況,并對薄弱環節進行強化記憶,對于理解錯誤的地方,加以糾正。③通過微信交流群推送居家管理期間的相關內容、功能鍛煉的視頻等。利用醫院住院患者預約系統,及時提醒患者返院進行周期性治療。

1.3評價指標

1.3.1irAEs發生率 irAEs包括皮膚炎癥、黏膜潰瘍、胃腸道疾病、內分泌紊亂、肝臟損害、肺部疾病、眼睛和神經系統疾病、多發性關節炎、疲勞、腎臟疾病、胰腺疾病、血液系統疾病等。研究小組制作一般問卷調查量表,主要分析最為常見的irAEs,包括皮膚反應、胃腸道反應、肺部反應、肝臟反應、內分泌系統反應5個方面。irAEs發生率=發生上述情況例數/各組總例數×100%。

1.3.2生活質量 采用肺癌治療功能評定量表[FACT-L量表(第4版)][7-8]評估患者生活質量水平。該量表由5個領域的36個項目組成:生理狀況(7個項目)、社會/家庭情況(7個項目)、情感狀況(6個項目)、功能狀況(7個項目)和肺癌相關癥狀(9個項目)。各個項目采用5級評分法,分為一點也不、有一點、有些、相當多及非常多5個等級,評分為正向條碼計1～5分,逆向條目反向計分。總分為0～180分,評分越高表示患者生活質量水平越高。于患者干預前、干預后1個月進行生活質量評估。

1.3.3滿意度 本院統一的住院患者滿意度調查量表為結構式問卷,問卷為自行設計,按滿意、較滿意、不太滿意、不滿意劃分為4個等級,滿意度=滿意例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組irAEs發生率比較 干預后,觀察組irAEs發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者irAEs發生情況比較[n(%)]

2.2兩組患者生活質量比較 干預前,兩組患者FACT-L量表各維度評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05);干預后,兩組患者FACT-L量表各維度評分均高于干預前,且觀察組高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者FACT-L量表評分比較分)

2.3兩組患者滿意度比較 干預后,觀察組滿意度高于對照組,差異有統計學意義(χ2=0.004,P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[n(%)]

3 討 論

3.1連續性協同干預模式為整個治療周期提供全程干預 當前階段,免疫治療已被證實可以促進肺癌患者長期生存,不管是非小細胞肺癌還是小細胞肺癌,選擇免疫治療都取得了較好的效果,也為肺癌患者提供了更多治療方式選擇[9]。但在臨床實踐中,irAEs對患者來說也是一項挑戰。irAEs發生率較高,不同于化療和靶向藥物,其反應難以預測,缺乏有效的預測標志物[10],可發生于多系統、多器官,因此,往往需要多學科、多部門來進行協同處理[11]。本研究將連續性協同干預模式應用于肺癌免疫治療的患者中,在利用現有醫療資源和信息化的設施、設備基礎上,從患者確定采用免疫治療的整個周期里,每個階段都提供了標準、規范、連續的護理干預措施。研究小組組長負責監管和督促,組內成員負責執行,特殊情況時協同主管醫生和其他多學科會診聯合處理,團隊建立了良好的信任關系。

3.2連續性協同干預模式有效降低irAEs發生率 有研究報道,irAEs總體發生率為54%～76%,相比傳統的化療和靶向治療,免疫治療的不良反應大部分屬于1～2級,僅有12%～14%的患者不良反應為3～4級,因此很多患者忽視了在治療期間積極配合的重要性[12-13]。本研究結果顯示,采用連續性協同干預模式后,能有效降低irAEs的發生率。研究小組編寫免疫治療系列健康教育資料,從常見皮膚反應、胃腸道反應、肺部反應、肝臟反應、內分泌系統反應到罕見神經反應、心血管反應、腎臟反應等,詳細介紹了每種不良反應的表現、預防及處理方式,制訂并發癥應急預案和護理措施,規避并發癥發生的風險,減少并發癥給患者帶來的額外傷害。在院期間,研究小組每日對患者進行評估,并了解患者是否按要求落實相應預防措施,對錯誤的行為給予糾正;對患者健康需求進行了解,評估患者疼痛、心理、營養等情況,協同其他管理小組共同干預,提供專業化的護理措施和應對方法;居家管理期間,電話隨訪或微信交流群詢問患者健康狀況,并協同社區醫護人員共同管理,根據患者檢查結果和自我感受,給予針對性的健康指導,幫助患者預防和減少不良反應的發生。

3.3連續性協同干預模式提高患者生活質量 中晚期肺癌患者常伴隨疼痛、咳嗽等癥狀,身體負擔較重,加上治療效果的不滿意及經濟壓力帶來的心理負擔,大部分患者的生活質量不高。本研究結果顯示,經過免疫治療后,兩組患者的生活質量均有所提升,且連續性協同干預對改善患者的生活質量有著更加積極的作用。本研究從治療初始階段、治療階段、治療間歇期采用連續性的干預方式,在治療過程中持續觀察機體好轉情況,及時調節干預,以幫助患者樹立起恢復健康的信心,從而達到改善患者健康狀況目的[14]。共同制作《免疫治療自我管理手冊》,由患者或家屬如實記錄每次治療過程、反應以及心理感受,讓患者和家屬主動參與治療,調動了患者和家屬的積極性。由于住院期間提升了患者自我管理的依從性,出院后的隨訪、手冊填寫及微信交流群的使用也起到了督促作用,使患者在居家期間的管理更為規范。此外,由于居家管理期間繼續得到醫護人員的幫助,患者主觀上感覺被重視,加上不良反應發生率的降低,從而使得患者的整體生理、心理健康水平都有所提升。

綜上所述,連續性協同干預模式的實施可調動醫-護-患者-家屬四方的積極性,提高患者治療依從性,降低irAEs的發生率,改善患者生活質量,促進康復,提升患者及家屬對護理工作的滿意度[15-16],對臨床實踐有積極的指導意義。但因本研究為單中心研究,有一定局限性,后續可擴展至多中心研究,進一步驗證干預實施的效果。