衛(wèi)生健康行業(yè)的財會監(jiān)督：制度比較與研究綜述

祝繼高（博士生導(dǎo)師），朱佳信，廖 璐

一、引言

全球范圍的衛(wèi)生健康支出規(guī)模正持續(xù)逐年增加，許多國家將醫(yī)療保險的監(jiān)管置于更為突出的位置（Kumar等，2011；Yebba，2022）。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達國家在衛(wèi)生健康領(lǐng)域的支出通常占其全國GDP 的6%～12%，而發(fā)展中國家則往往低于6%①。其中，美國的醫(yī)療服務(wù)成本遠(yuǎn)高于其他國家，2002 ～2021年，衛(wèi)生健康領(lǐng)域的支出一直超過全美GDP 的15%，并且醫(yī)療財務(wù)丑聞事件時有發(fā)生（Yonce 和Barnes，2022）。作為全球最大的發(fā)展中國家，我國自2009 年實施新醫(yī)改以來，進一步增加了公共醫(yī)療衛(wèi)生支出，從2011 年的4%提高到2021 年的6%左右。無論是要確保醫(yī)療財務(wù)收支的規(guī)范性，還是要提升醫(yī)療服務(wù)效能的緊迫性，加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)經(jīng)濟活動的監(jiān)督都顯得尤為重要。

財會監(jiān)督是指，監(jiān)督主體出于一定的目標(biāo)，運用各種監(jiān)督手段對相關(guān)經(jīng)濟活動進行規(guī)范控制。2020 年1 月，習(xí)近平總書記在十九屆中央紀(jì)委四次全會上發(fā)表講話，明確提出要以黨內(nèi)監(jiān)督為主導(dǎo)，推動人大監(jiān)督、民主監(jiān)督、行政監(jiān)督、司法監(jiān)督、審計監(jiān)督、財會監(jiān)督、統(tǒng)計監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督有機貫通、相互協(xié)調(diào)。財會監(jiān)督成為能夠助力衛(wèi)生健康治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要舉措。2023年2月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步加強財會監(jiān)督工作的意見》，指出當(dāng)前存在財會監(jiān)督能力有待提升、工作機制有待理順、一些領(lǐng)域財經(jīng)紀(jì)律亟需整治等問題。該意見要求到2025 年，建立起由財政部門主責(zé)監(jiān)督、有關(guān)部門依責(zé)監(jiān)督、各單位內(nèi)部監(jiān)督、相關(guān)中介機構(gòu)執(zhí)業(yè)監(jiān)督、行業(yè)協(xié)會自律監(jiān)督組成的財會監(jiān)督體系。有效的財會監(jiān)督體系可以提高醫(yī)療保險支出績效，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院財務(wù)舞弊行為，預(yù)防醫(yī)生不當(dāng)診療行為，促進公益醫(yī)療服務(wù)提升，優(yōu)化監(jiān)督資源配置（Glover等，2009；Conrad，2015；Fung 等，2017）。在國家治理能力建設(shè)和現(xiàn)代衛(wèi)生健康治理體系發(fā)展的過程中，財會監(jiān)督都將發(fā)揮日益重要的作用。

各個國家根據(jù)其衛(wèi)生健康系統(tǒng)和國家治理體系的實際情況，建立了各自的財會監(jiān)督體系。然而，目前的研究缺乏全球范圍內(nèi)衛(wèi)生健康行業(yè)財會監(jiān)督的比較分析。本文選取中國和美國作為代表性的案例國家，對兩國衛(wèi)生健康行業(yè)的財政、財務(wù)和會計監(jiān)督體系進行了梳理。研究發(fā)現(xiàn)，盡管兩國都將醫(yī)院的內(nèi)部控制水平和醫(yī)療保險支付的合規(guī)性納入核心監(jiān)督范圍，但在制度設(shè)計和執(zhí)行過程中存在明顯差異。本文總結(jié)出如圖1 所示的兩類財會監(jiān)督體系的頂層設(shè)計思路。第一類是單向財會監(jiān)督體系，以美國為代表，醫(yī)療和社會服務(wù)部（HHS）、政府責(zé)任署（GAO）、管理和預(yù)算辦公室（OMB）以及公眾公司會計監(jiān)管委員會（PCAOB）負(fù)責(zé)美國不同環(huán)節(jié)的財會監(jiān)督工作。它們主要依賴會計師事務(wù)所的專業(yè)審計服務(wù)，并通過對會計師事務(wù)所的直接檢查來間接監(jiān)督公立醫(yī)院。相對而言，單向財會監(jiān)督體系更強調(diào)監(jiān)督機構(gòu)的獨立性和專業(yè)性。第二類是雙向財會監(jiān)督體系，更加重視行政執(zhí)法環(huán)節(jié)和政府權(quán)威性的保證。我國就采用了雙向延伸的財會監(jiān)督設(shè)計思路，政府財會監(jiān)督部門不僅可以直接監(jiān)督會計師事務(wù)所，還會對所有醫(yī)療衛(wèi)生單位進行直接監(jiān)督檢查，并可將監(jiān)督范圍延伸至其他相關(guān)單位。

圖1 衛(wèi)生健康行業(yè)財會監(jiān)督體系的頂層設(shè)計比較

理論界圍繞衛(wèi)生健康行業(yè)財會監(jiān)督的影響因素和監(jiān)督效果開展了一些研究。本文基于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部、外部審計師和政府機構(gòu)這三類主要的監(jiān)督主體，回顧各類財會監(jiān)督對醫(yī)療單位財會活動和醫(yī)療服務(wù)活動的影響，并提出如圖2所示的研究分析框架。

圖2 衛(wèi)生健康行業(yè)財會監(jiān)督的分析框架

從醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部角度來看，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)自身的財會監(jiān)督效果通常受到內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的影響，包括審計委員會和治理層因素。而制度環(huán)境壓力、衛(wèi)生健康行業(yè)市場競爭和所有制結(jié)構(gòu)往往是影響醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟活動的主要外部因素，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部財會監(jiān)督水平存在差異。有效的外部審計師執(zhí)業(yè)監(jiān)督能夠提高醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)報告質(zhì)量，抑制盈余管理行為，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷，并為其他監(jiān)督主體提供有價值的信息。現(xiàn)有文獻認(rèn)為，注冊會計師面臨的監(jiān)管壓力和訴訟風(fēng)險對衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)審計質(zhì)量起到?jīng)Q定性的作用。從政府機構(gòu)的角度來看，政府財會監(jiān)督對衛(wèi)生健康行業(yè)的各項經(jīng)濟活動均會產(chǎn)生影響，其中權(quán)威性、專業(yè)性和獨立性是保證政府財會監(jiān)督成效的核心因素。

各個國家在衛(wèi)生健康領(lǐng)域的監(jiān)督治理方面進行了許多實踐和探索，相比之下，衛(wèi)生健康行業(yè)財會監(jiān)督的理論深度和廣度仍有待進一步拓展。首先，國外針對衛(wèi)生健康行業(yè)的會計研究逐漸成熟，而針對中國情境的財會監(jiān)督研究仍相對不足，從經(jīng)濟監(jiān)督的角度拓展對衛(wèi)生健康領(lǐng)域的研究范疇，迫切需要進行相關(guān)理論研究。其次，現(xiàn)有研究更多采用定性分析方法，較少使用定量方法實證檢驗監(jiān)督主體對衛(wèi)生健康行業(yè)的監(jiān)督治理效果（Yonce和Barnes，2022）。未來需要利用檔案數(shù)據(jù)和調(diào)查研究方法進一步解釋衛(wèi)生健康行業(yè)財會監(jiān)督的作用機制。基于財會監(jiān)督的視角進行研究，對于拓展非營利組織治理理論具有重要的研究貢獻。

在梳理衛(wèi)生健康行業(yè)財會監(jiān)督文獻的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)存在以下方面值得延伸研究。首先，財會監(jiān)督體系是在各類監(jiān)督主體相互影響的過程中建立，未來可以關(guān)注各類監(jiān)督主體之間的互動溝通如何影響醫(yī)院的相關(guān)行為，例如注冊會計師執(zhí)業(yè)過程與醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)的信息流動問題。同時，可以研究財會監(jiān)督主體與其他監(jiān)督層面（如社會公眾和媒體監(jiān)督）之間的互動效果。其次，財會監(jiān)督不僅能夠抑制醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險報銷不當(dāng)行為，而且在相關(guān)經(jīng)濟活動中也發(fā)揮著良好的監(jiān)督效果。然而，一些證據(jù)表明，財會監(jiān)督更加關(guān)注非營利醫(yī)院的商業(yè)活動，對醫(yī)院的公益活動關(guān)注可能不足，降低了社會效益的質(zhì)量（Ellwood，2008）。未來在衛(wèi)生健康領(lǐng)域可以進一步關(guān)注財會監(jiān)督對經(jīng)濟效益和社會效益活動的相關(guān)影響，是互補作用還是替代作用，從而客觀評估各類財會監(jiān)督的效果。

本文的研究貢獻可能體現(xiàn)在以下方面：首先，衛(wèi)生健康行業(yè)治理是全球所面臨的重要問題，而財會監(jiān)督則是學(xué)術(shù)界和實務(wù)界當(dāng)前關(guān)注的熱點話題。本文對衛(wèi)生健康財會監(jiān)督相關(guān)的高水平文獻成果進行了系統(tǒng)梳理，總結(jié)了現(xiàn)有研究的主要發(fā)現(xiàn)，并形成了基本的分析框架，為后續(xù)研究奠定了文獻基礎(chǔ)。其次，衛(wèi)生健康行業(yè)在政府和非營利組織的文獻中具有獨特的地位，本文從財會監(jiān)督的角度出發(fā)，豐富了非營利組織治理領(lǐng)域的相關(guān)研究。同時，評估和完善財會監(jiān)督制度一直是會計研究關(guān)注的議題，本文提出了拓展相關(guān)研究領(lǐng)域的未來研究方向。此外，本文基于中美兩國衛(wèi)生健康行業(yè)治理的制度實踐，總結(jié)出兩類代表性的財會監(jiān)督頂層設(shè)計思路。這對于政府利用財會監(jiān)督推動衛(wèi)生健康治理體系和治理能力的現(xiàn)代化具有參考意義，有助于促進衛(wèi)生健康事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，并為實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益的雙重目標(biāo)提供一定的政策價值。

二、衛(wèi)生健康行業(yè)財會監(jiān)督體系的頂層設(shè)計

根據(jù)財會監(jiān)督主體的劃分標(biāo)準(zhǔn)，一般可將其分為單位內(nèi)部監(jiān)督、政府監(jiān)督和注冊會計師監(jiān)督（DeFond，2010；黃世忠等，2002；祝繼高等，2023）。各國通常都采取單位內(nèi)部監(jiān)督和注冊會計師監(jiān)督的制度安排。然而，不同國家在衛(wèi)生健康行業(yè)的財會監(jiān)督設(shè)計方面存在較大的差異。因此，本文以美國和中國為研究對象，對兩國衛(wèi)生健康行業(yè)的財會監(jiān)督相關(guān)制度進行梳理，重點分析非營利醫(yī)院的財會監(jiān)督現(xiàn)狀，旨在總結(jié)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的頂層財會監(jiān)督制度設(shè)計思路。

（一）單向財會監(jiān)督體系——美國衛(wèi)生健康行業(yè)

在美國，醫(yī)療服務(wù)被普遍視為“昂貴”的經(jīng)濟支出。盡管醫(yī)療機構(gòu)只占美國非營利機構(gòu)的2.2%，但它們貢獻了約一半的收入和支出，并占據(jù)了非營利機構(gòu)總資產(chǎn)的三分之一以上（Yonce 和Barnes，2022）。實際上，非營利醫(yī)院仍然是美國衛(wèi)生健康行業(yè)的核心組成部分，約占全部醫(yī)院服務(wù)機構(gòu)的80%以上。根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會（American Hospital Association）的調(diào)查統(tǒng)計，2021 年州及地方政府、非營利和營利醫(yī)院每1000人床位數(shù)分別是0.33、1.65和0.39②。

美國衛(wèi)生健康行業(yè)的頂層財會監(jiān)督制度與其三權(quán)分立架構(gòu)密切相關(guān)。在聯(lián)邦政府的立法部門中，美國政府責(zé)任署（Government Accountability Office，GAO）負(fù)責(zé)制定和頒布政府對經(jīng)濟活動進行監(jiān)督的法規(guī)和細(xì)則，并確保財政預(yù)算資金的使用符合監(jiān)管要求。GAO還負(fù)責(zé)監(jiān)督衛(wèi)生健康部門和醫(yī)院使用財政資金或醫(yī)療保險資金的工作。每年初，GAO 會列出高風(fēng)險的重點監(jiān)督領(lǐng)域，其中“醫(yī)療保險計劃的不當(dāng)支付”和“醫(yī)療補助計劃的完整性”是常見的高風(fēng)險關(guān)注內(nèi)容。此外，GAO還設(shè)有醫(yī)療保健咨詢委員會，專門監(jiān)控與醫(yī)療保險支付、支付模式、衛(wèi)生健康技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險等方面有關(guān)的經(jīng)濟活動。這些機構(gòu)的設(shè)置和高風(fēng)險領(lǐng)域的監(jiān)督清單在一定程度上反映了政府對衛(wèi)生健康領(lǐng)域監(jiān)督的重視程度。

在聯(lián)邦政府行政部門中，衛(wèi)生健康行業(yè)的財會監(jiān)督工作主要涉及兩個部門。首先是美國管理和預(yù)算辦公室（Office of Management and Budget，OMB），它負(fù)責(zé)推動整個政府機構(gòu)的財政財務(wù)管理質(zhì)量。其次是醫(yī)療和社會服務(wù)部（Department of Health and Human Services，HHS），作為衛(wèi)生健康行業(yè)的主管部門，HHS 不僅監(jiān)管醫(yī)院和醫(yī)療產(chǎn)品的批準(zhǔn)等業(yè)務(wù)活動，還負(fù)責(zé)對下屬醫(yī)院的醫(yī)療保險支付以及是否存在財務(wù)舞弊行為進行相關(guān)的財會監(jiān)督。聯(lián)邦行政部門的財會監(jiān)督制度源于1990 年頒布的《首席財務(wù)官法案》（Chief Financial Officers Act of 1990）。該法案強調(diào)在履行一般監(jiān)督管理職能的基礎(chǔ)上，政府行政部門應(yīng)該改善財務(wù)管理，包括信息系統(tǒng)應(yīng)用、資金管理和效率等方面的目標(biāo)。該法案設(shè)立了一個聯(lián)邦財務(wù)管理辦公室，并在24個行政機構(gòu)（包括HHS等其他行業(yè)主管部門）中委任相關(guān)人員為首席財務(wù)官。其目的是讓各個政府部門的首席財務(wù)官來指導(dǎo)所在行業(yè)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)財務(wù)管理的現(xiàn)代化，并加強財務(wù)報告，以確保醫(yī)院的財務(wù)金融活動在相關(guān)領(lǐng)域得到妥善處理。

此外，如果營利醫(yī)院成為公眾公司，其會計監(jiān)督還將由公眾公司會計監(jiān)管委員會（Public Company Accounting Oversight Board，PCAOB）承擔(dān)。PCAOB是由美國國會注冊成立的非營利公司，成立的背景是2002 年美國薩班斯-奧克斯利法案的頒布。該法案將注冊會計師行業(yè)的自律監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)楠毩C構(gòu)監(jiān)督模式。總體而言，PCAOB通過檢查會計師事務(wù)所的審計活動，以確保公眾醫(yī)院的財務(wù)報告和披露符合會計準(zhǔn)則和規(guī)范要求。

HHS、GAO、OMB 以及PCAOB 是負(fù)責(zé)美國公立醫(yī)院財會監(jiān)督的主要部門。那么，這些政府部門如何具體落實衛(wèi)生健康領(lǐng)域的財會監(jiān)督呢？從美國的實踐來看，相關(guān)部門要求或建議醫(yī)院接受外部注冊會計師提供的財政資金審計、內(nèi)部控制審計或財務(wù)報告審計，他們再利用會計師事務(wù)所的審計結(jié)果和對會計師事務(wù)所進行檢查來實現(xiàn)財會監(jiān)督（GAO，2018；Yebba，2022）。以醫(yī)療保險收支監(jiān)督為例，2022年美國醫(yī)療保險計劃支出約為940億美元，約占聯(lián)邦支出的4%，政府部門需要監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是否過度報銷這些保險金額③。HHS 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險計劃報銷增加的原因是醫(yī)生自動化錄入診療數(shù)據(jù)，不透明的電子診療增加了醫(yī)療服務(wù)過程的監(jiān)督難度。為此，他們實施了一項委托審計項目（The Recovery Audit Program），聘用專業(yè)的審計師檢查電子診療的真實性，防止醫(yī)院和醫(yī)生濫用醫(yī)療保險報銷。一般情況下，政府根據(jù)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療保險不當(dāng)報銷金額的9%～12.5%，支付給外部審計師相應(yīng)的費用（CMS，2010；Ganju等，2022）。

再以會計信息質(zhì)量監(jiān)督為例，PCAOB通過發(fā)布審計業(yè)務(wù)相關(guān)的質(zhì)量控制、道德和獨立性標(biāo)準(zhǔn)，以及檢查會計師事務(wù)所的審計和質(zhì)量控制系統(tǒng)，以此來保證會計核算和財務(wù)報告披露的質(zhì)量。可以說，美國在頂層制度設(shè)計時更加注重財會監(jiān)督過程的獨立性和專業(yè)性，更多利用中介機構(gòu)提供的審計活動，間接實現(xiàn)衛(wèi)生健康行業(yè)的財會監(jiān)督。

（二）雙向財會監(jiān)督體系——中國衛(wèi)生健康行業(yè)

中國的醫(yī)療服務(wù)體系主要由醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)組成。公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務(wù)體系的主要組成部分。2022 年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次84.2 億，其中醫(yī)院總診療人次42.7 億，公立醫(yī)院31.9 億人次，占醫(yī)院診療人次的83.4%④。衛(wèi)生健康行業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀表明，我國正在經(jīng)歷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的轉(zhuǎn)型階段（楊玉姣等，2023）。因此，對于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的收支合規(guī)程度、財務(wù)管理水平以及會計信息質(zhì)量都提出了更高的要求。我國的財會監(jiān)督制度是基于《會計法》《預(yù)算法》和《注冊會計師法》建立的。2023 年2 月印發(fā)的《關(guān)于進一步加強財會監(jiān)督工作的意見》為相關(guān)工作提供了進一步的政策指導(dǎo)。這些法律法規(guī)均明確了財政部門是財會監(jiān)督的主要責(zé)任部門，負(fù)責(zé)監(jiān)督國家機關(guān)、企事業(yè)單位、其他組織和個人的財政、財務(wù)和會計活動。在衛(wèi)生健康行業(yè)中，財會監(jiān)督的責(zé)任主要由五類部門承擔(dān)，包括財政部門、相關(guān)行政部門（衛(wèi)生健康委員會、醫(yī)療保障局、藥品監(jiān)督管理局）、中介機構(gòu)（如會計師事務(wù)所、資產(chǎn)評估機構(gòu)、稅務(wù)師事務(wù)所）、行業(yè)協(xié)會（如衛(wèi)生健康協(xié)會）以及醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部。

與美國政府更多通過檢查中介機構(gòu)的審計活動來間接實現(xiàn)財會監(jiān)督不同，我國政府財會監(jiān)督一直由行政部門直接負(fù)責(zé)執(zhí)行，監(jiān)督過程強調(diào)行政執(zhí)法的強制力，并且采用雙向延伸的檢查方式，既可以先檢查相關(guān)單位，也可以先檢查中介機構(gòu)。財政部門作為我國會計工作的主管部門，建立了專門的政府會計監(jiān)督制度。財政部定期（一般為年度）根據(jù)會計主體類別，通過隨機確定監(jiān)督對象，實施例行的會計信息質(zhì)量隨機檢查。例如，2021 年，財政部各地監(jiān)管局根據(jù)財政部的統(tǒng)一部署，在各地財政部門、衛(wèi)健委、醫(yī)保局等部門之間進行溝通和對接，統(tǒng)一組織對地方公立醫(yī)院進行會計信息質(zhì)量檢查⑤。根據(jù)遼寧、湖南、四川、海南等地方公立醫(yī)院會計信息質(zhì)量檢查的披露結(jié)果來看，監(jiān)督過程緊扣醫(yī)改的重點事項，包括藥品和器械采購招投標(biāo)、取消藥品加成、醫(yī)療保險收入、醫(yī)護人員薪酬制度以及落實情況，并且重點關(guān)注公立醫(yī)院的會計核算、財務(wù)管理、內(nèi)部控制和財政撥款專項支出等方面。以上實踐表明，在關(guān)注公立醫(yī)院會計信息是否真實可靠的前提下，我國還著重監(jiān)督醫(yī)院管理漏洞、醫(yī)改政策的落實以及公益資金的使用情況。

在黨和國家監(jiān)督體系的安排下，我國分別構(gòu)建了財會監(jiān)督和審計監(jiān)督制度體系，兩者在國家治理中都發(fā)揮著重要作用。相關(guān)研究指出，我國政府審計和政府財會監(jiān)督的對象和監(jiān)督目的有所不同，整體上財會監(jiān)督的對象和范圍更廣泛（祝繼高等，2023）。政府審計監(jiān)督的對象是國有資本占控股或主導(dǎo)地位的金融和非金融企業(yè)、行政事業(yè)單位，其根本目的在于保障財政資金收支、國有資產(chǎn)投資管理和領(lǐng)導(dǎo)干部履行經(jīng)濟責(zé)任的合規(guī)性（劉家義，2015）。因此，在實踐中，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟責(zé)任審計、公立醫(yī)院財務(wù)收支和醫(yī)療保險基金審計常常成為審計機關(guān)關(guān)注的重點。相應(yīng)地，我國政府財會監(jiān)督的對象包括企業(yè)、行政事業(yè)單位、會計師事務(wù)所等所有會計主體，監(jiān)督內(nèi)容涵蓋會計核算披露、業(yè)務(wù)合規(guī)等多個方面。

（三）財會監(jiān)督體系比較

中美兩國基于各自的國家治理體系，建立了針對衛(wèi)生健康系統(tǒng)的財會監(jiān)督制度。一致的是，兩國都將醫(yī)院的內(nèi)部控制水平和醫(yī)療保險支付的合規(guī)性納入核心監(jiān)督范圍，突出了衛(wèi)生健康行業(yè)經(jīng)濟活動的風(fēng)險點。然而，在財會監(jiān)督制度的頂層設(shè)計上，中美兩國采取了不同的監(jiān)督思路。中國相對更強調(diào)行政直接執(zhí)法的強制力和權(quán)威性，美國則在財會監(jiān)督過程中更加重視監(jiān)督部門的獨立性和專業(yè)性。具體的制度比較如表1所示。

表1 衛(wèi)生健康行業(yè)財會監(jiān)督制度比較

總體而言，美國更多地利用會計師事務(wù)所開展審計工作，注重發(fā)揮審計師的專業(yè)能力，然后政府部門通過中介機構(gòu)來間接實現(xiàn)對衛(wèi)生健康行業(yè)的財會監(jiān)督，即“先中介機構(gòu)、再公立醫(yī)院”的單向檢查方向。監(jiān)督部門的設(shè)立也體現(xiàn)了獨立性監(jiān)管的設(shè)計思路，GAO隸屬于聯(lián)邦立法部門，HHS屬于聯(lián)邦行政部門，而PCAOB是國會設(shè)立的獨立非盈利公司，整個體系強調(diào)監(jiān)督機構(gòu)的獨立性。相比之下，中國財會監(jiān)督體系的頂層設(shè)計采用雙向延伸監(jiān)督制度，政府行政部門既可以先檢查公立醫(yī)院，也可以先檢查中介機構(gòu)或相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)，然后再延伸檢查公立醫(yī)院。行業(yè)協(xié)會一般隸屬于政府行政部門，這都體現(xiàn)了中國注重行政執(zhí)法的財會監(jiān)督特點。另外，監(jiān)督的重點不僅包括會計核算與報告方面，還包括業(yè)務(wù)、薪酬管理以及服務(wù)國家重大戰(zhàn)略等方面。

三、衛(wèi)生健康行業(yè)的單位內(nèi)部財會監(jiān)督研究

根據(jù)會計職能的分類標(biāo)準(zhǔn)，財會活動可以分為財務(wù)核算活動和管理控制活動兩類。本部分將回顧醫(yī)療衛(wèi)生單位對核算報告的監(jiān)督以及國內(nèi)外相關(guān)研究中關(guān)于醫(yī)院管理控制活動的內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，探討衛(wèi)生健康行業(yè)單位內(nèi)部財會監(jiān)督活動的效果，深入理解醫(yī)療單位內(nèi)部治理的運行機制，以進一步提高對衛(wèi)生健康行業(yè)單位內(nèi)部財會監(jiān)督的認(rèn)識。這有助于揭示財會監(jiān)督在衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部治理中的作用和效果，并為提高財務(wù)核算準(zhǔn)確性、管理效能和治理水平提供參考和建議。

（一）醫(yī)院財務(wù)核算活動

財務(wù)核算過程是醫(yī)療衛(wèi)生單位開展經(jīng)濟活動監(jiān)督至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，它涉及財務(wù)報表、會計記錄和相關(guān)財務(wù)信息的準(zhǔn)確性、真實性和完整性。與一般企業(yè)類似，醫(yī)院有著強烈的動機來避免盈余大幅波動和虧損。許多研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的利潤在零利潤附近表現(xiàn)出斷層現(xiàn)象（Ballantine等，2007；Eldenburg等，2017）。

在盈余管理方面，操縱應(yīng)計是會計人員和管理層進行財務(wù)造假的傳統(tǒng)方式之一。這包括提前或推遲確認(rèn)收入以及操縱成本項目分類等典型做法。例如，Eldenburg和Vines（2004）發(fā)現(xiàn)，非營利醫(yī)院將壞賬費用歸類為公益慈善支出，以滿足免稅的要求。此外，越來越多的醫(yī)院開始采用真實盈余管理方式來操縱會計信息，尤其是對于資金受限制較嚴(yán)重的醫(yī)院，其實施財務(wù)造假的動機更加強烈（Wen 等，2019）。鑒于醫(yī)療服務(wù)過程的特殊性，Heese（2017）的研究表明，醫(yī)院通常通過超額計費（Overbilling）來增加收入，即將普通病人的收費劃入重癥病人收費范圍，從而擴大醫(yī)療保險報銷金額。

面對會計信息失真的問題，過去的研究探討了單位內(nèi)部對醫(yī)院盈余管理行為的監(jiān)督效果，揭示了醫(yī)院治理環(huán)境在醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)督作用。例如，Kitching（2009）研究了醫(yī)療單位實施財務(wù)核算監(jiān)督的機制，發(fā)現(xiàn)有效安排內(nèi)部審計師和聘用合格的外部審計師是確保醫(yī)院會計信息質(zhì)量的關(guān)鍵。同樣，Yetman（2012）研究了醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)對慈善支出報告準(zhǔn)確性的影響，他們認(rèn)為當(dāng)醫(yī)院擁有較高比例的全職管理人員、聘用外部財務(wù)報告審計機構(gòu)以及聘用大型會計師事務(wù)所時，醫(yī)院的支出報告準(zhǔn)確性更高。隨著2002 年薩班斯—奧克斯利法案頒布，越來越多的企業(yè)和非營利組織設(shè)立了審計委員會，以提升內(nèi)部控制質(zhì)量。相關(guān)研究強調(diào)了醫(yī)院審計委員會在財務(wù)核算監(jiān)督中的作用。Vermeer等（2006）研究發(fā)現(xiàn)，與其他非營利組織相比，非營利醫(yī)院更有可能設(shè)立財務(wù)領(lǐng)域的專家審計委員會，并且獨立董事不太可能擔(dān)任審計委員。而那些擁有完全獨立董事的審計委員會主要出現(xiàn)在規(guī)模較大、接受政府撥款、聘請四大會計師事務(wù)所的非營利醫(yī)院中。

醫(yī)院財務(wù)核算活動的會計信息質(zhì)量還會受到舉辦方、社會公眾以及衛(wèi)生健康行業(yè)外部因素影響。既有研究認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)具備一定的社會福利屬性，醫(yī)院管理層通常會權(quán)衡外部利益相關(guān)者關(guān)于財務(wù)收益和社會福利的訴求，進而制定不同的盈余管理目標(biāo)（Carson，2002；Anagnostopoulou 和Stavropoulou，2021）。Vansant（2016）發(fā)現(xiàn)，由于政府鼓勵公立醫(yī)院提供更多公益慈善醫(yī)療服務(wù)，相比民營醫(yī)院，他們可能避免報告高水平的利潤，因為更高的利潤可能會向政府暗示他們本可以提供更多的慈善醫(yī)療服務(wù)。同樣地，一些研究發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)競爭程度、醫(yī)療保險制度發(fā)生變化時，管理層傾向于調(diào)高或調(diào)低醫(yī)院盈利水平，從而滿足外部環(huán)境的財務(wù)預(yù)期（Leone 和Van Horn，2005；McGowan等，2018）。

上述研究結(jié)果表明，在醫(yī)療行業(yè)中，存在一些特定的盈余管理行為，如超額確認(rèn)醫(yī)療收入或錯報公益醫(yī)療支出，這可能會導(dǎo)致會計信息的失真。一方面，醫(yī)院內(nèi)部對財務(wù)核算的監(jiān)督可以通過安排內(nèi)部審計師和聘用合格的外部審計師，以及設(shè)立獨立的審計委員會等方式來實現(xiàn)。另一方面，合理的外部治理環(huán)境對于確保醫(yī)院會計信息的準(zhǔn)確性也非常重要。這些研究結(jié)果為理解醫(yī)療單位盈余管理行為動機提供了重要參考，有助于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生單位的財務(wù)核算活動監(jiān)督，平衡醫(yī)院的財務(wù)效益和社會效益。

（二）醫(yī)院管理控制活動

醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展需要配備適宜的管理與控制監(jiān)督系統(tǒng)，以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)水平的提升、成本費用的降低和收入份額的擴大（Conrad，2015）。在管理控制活動中，涉及醫(yī)療單位內(nèi)部對收入管理、成本預(yù)算管理和績效評價等方面的監(jiān)督。Yonce和Barnes（2022）對醫(yī)院相關(guān)學(xué)術(shù)研究進行回顧時，發(fā)現(xiàn)在1990 ～2020 年25 本國際會計學(xué)期刊刊發(fā)了413 篇基于衛(wèi)生健康行業(yè)的文獻，其中261 篇（63%）研究了醫(yī)院管理與控制活動。

在探討影響醫(yī)院管理控制效果的因素時，大量文獻指出醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督效果與其所有制結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。公立醫(yī)院雖然名義上歸國家所有，但其管理層代理問題相對更嚴(yán)重（Hofmann 和McSwain，2013）。此外，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院可能采取不同的內(nèi)部控制制度。相對于公立醫(yī)院，民營醫(yī)院更具有財務(wù)績效激勵動機。Eldenburg 和Krishnan（2008）發(fā)現(xiàn)，營利性醫(yī)院傾向于投資制能夠提升和監(jiān)督收入狀況的管理系統(tǒng)，而非營利醫(yī)院更傾向于投資能夠改善醫(yī)療服務(wù)和優(yōu)化成本決策的管理控制系統(tǒng)。這表明不同類型醫(yī)療單位在財會監(jiān)督重點上存在差異，將監(jiān)督資源分配到不同的經(jīng)營控制活動中。除了醫(yī)院所有制結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)性因素，一些研究發(fā)現(xiàn)市場和制度因素也影響了醫(yī)院內(nèi)部的管理控制效果（Krishnan，2005；Krishnan 和Yetman，2011）。一方面，市場化程度適度增加的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)能夠提高非營利醫(yī)院的績效激勵水平，從而促使它們提高管理水平，提升運營效率。一體化管理、數(shù)字化轉(zhuǎn)型和內(nèi)部控制建設(shè)等措施均是醫(yī)院提高管控效率的常用手段。另一方面，制度環(huán)境對醫(yī)院財會監(jiān)督也會產(chǎn)生影響，平衡效率和安全問題是其中的重要考量。已有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)面臨更大的規(guī)范性制度壓力時，非營利醫(yī)院傾向于更多地轉(zhuǎn)移成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率；而在更大的監(jiān)管制度壓力下，非營利醫(yī)院則更傾向于提升自身管理能力，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

然而，由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特殊性，醫(yī)療價格不可避免地受到外部管制，這可能引發(fā)醫(yī)生的尋租行為。本質(zhì)上，醫(yī)療行業(yè)屬于服務(wù)行業(yè)，病人向醫(yī)生和醫(yī)院購買診療服務(wù)，醫(yī)生幫助病人選擇醫(yī)藥產(chǎn)品，但是由于醫(yī)療行業(yè)存在嚴(yán)重的信息不對稱，病人難以對醫(yī)生診療過程的經(jīng)濟活動進行有效的監(jiān)督。馬維勝（2005）和Eldenburg 等（2017）認(rèn)為，醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度有效性的不足可能導(dǎo)致醫(yī)生過度追求個人財務(wù)收益，從而推高病人的醫(yī)療服務(wù)成本。針對這一問題，一些學(xué)者認(rèn)為，在醫(yī)院內(nèi)部管理過程中，并不存在絕對優(yōu)劣的監(jiān)督控制制度，醫(yī)院需要根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)匹配適當(dāng)?shù)墓芾砜刂剖侄危瑢崿F(xiàn)監(jiān)督過程中的激勵相容（Conrad，2015）。例如，Evans 等（2010）發(fā)現(xiàn)，在面臨更大的成本控制壓力時，醫(yī)院適度提高對醫(yī)生非財務(wù)績效的考核標(biāo)準(zhǔn)有助于遏制醫(yī)生開具高價藥品處方。因此，醫(yī)院內(nèi)部的財會監(jiān)督活動應(yīng)該服務(wù)于醫(yī)院經(jīng)營管理的目標(biāo)，確保醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的同時也能夠保持良好的財務(wù)狀況。

總的來說，醫(yī)院內(nèi)部的財務(wù)核算活動和管理控制活動對于構(gòu)建衛(wèi)生健康行業(yè)財會監(jiān)督體系具有基礎(chǔ)性的作用。在醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督中，所有制結(jié)構(gòu)、市場化程度和制度環(huán)境因素影響著監(jiān)督效果。不同類型的醫(yī)療單位在財會監(jiān)督重點上存在差異，根據(jù)類型分配監(jiān)督資源到不同的經(jīng)營控制活動中。醫(yī)院合理的治理結(jié)構(gòu)與內(nèi)部監(jiān)督機制能夠提高財務(wù)核算的準(zhǔn)確性和合規(guī)性，提升管理效能和治理水平。有關(guān)衛(wèi)生健康行業(yè)單位內(nèi)部財會監(jiān)督的研究發(fā)現(xiàn)如圖3所示。

圖3 衛(wèi)生健康行業(yè)單位內(nèi)部財會監(jiān)督的研究發(fā)現(xiàn)

四、衛(wèi)生健康行業(yè)的注冊會計師監(jiān)督研究

會計師事務(wù)所、資產(chǎn)評估機構(gòu)、稅務(wù)師事務(wù)所和代理記賬機構(gòu)都屬于財會監(jiān)督體系中的第三方機構(gòu)。在學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域，外部審計師通常被視為財會監(jiān)督體系中的“看門人”，負(fù)責(zé)監(jiān)督被審計單位的會計信息和內(nèi)部控制質(zhì)量（DeFond和Zhang，2014）。客觀上看，現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)存在所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離的情況，外部機構(gòu)的治理需求推動了第三方中介機構(gòu)的發(fā)展。同時，政府在監(jiān)管過程中面臨有限的行政人力資源和眾多的監(jiān)督對象之間的矛盾，因此需要借助中介機構(gòu)來發(fā)揮執(zhí)業(yè)監(jiān)督作用。鑒于此，本部分回顧了非營利機構(gòu)外部審計的相關(guān)研究，并從現(xiàn)有研究中歸納出影響醫(yī)療機構(gòu)外部審計質(zhì)量的關(guān)鍵因素和核心環(huán)節(jié)。

（一）注冊會計師監(jiān)督的核心

在衛(wèi)生健康行業(yè)，外部審計的目標(biāo)是確保財務(wù)報告真實完整地反映醫(yī)院的經(jīng)濟活動。然而，在非營利機構(gòu)，針對會計師事務(wù)所審計失敗的訴訟并不常見。較低的訴訟風(fēng)險可能會減弱注冊會計師提供高質(zhì)量審計的動力，導(dǎo)致會計師事務(wù)所將有限資源轉(zhuǎn)移到訴訟風(fēng)險較高的業(yè)務(wù)上，減少對訴訟風(fēng)險相對較低的非營利機構(gòu)的審計工作（Francis 和Krishnan，2002；McGowan 等，2018）。大量文獻表明，非營利機構(gòu)缺乏來自投資者的監(jiān)督，因此外部審計師面臨的訴訟風(fēng)險相對較低。這導(dǎo)致外部審計師和醫(yī)院內(nèi)部可能產(chǎn)生合謀，從而增加了財務(wù)造假的現(xiàn)象，降低了公立醫(yī)院的會計信息質(zhì)量。

已有研究發(fā)現(xiàn)，注冊會計師提升醫(yī)院審計質(zhì)量的關(guān)鍵節(jié)點是2002 年SOX 法案的頒布（Lopez 和Peters，2010；Knechel 等，2013）。隨后，監(jiān)管部門提高了對會計師事務(wù)所的問責(zé)程度，提升了審計師聲譽的重要性，并督促他們改善審計工作流程和關(guān)注審計風(fēng)險，以實現(xiàn)審計師在高度監(jiān)管環(huán)境中的改革目標(biāo)。盡管SOX法案主要涉及上市公司審計業(yè)務(wù)的強制規(guī)定，但這些規(guī)定也影響了會計師事務(wù)所的整體審計業(yè)務(wù)，并為非營利組織的審計建立了一個專業(yè)性定位。Carpenter 和Feroz（2001）、Gere 等（2005）認(rèn)為，如果非營利機構(gòu)的董事和政府部門認(rèn)為會計師事務(wù)所沒有按照SOX法案改革的要求行事，其訴訟會計師事務(wù)所的概率就會顯著增加。許多研究顯示，SOX 法案頒布后，公立醫(yī)院的審計質(zhì)量顯著提高，內(nèi)部控制缺陷水平顯著下降。因此，如果在相對較強的外部約束環(huán)境下，中介機構(gòu)對公立醫(yī)院的監(jiān)督力度將會更大，注冊會計師執(zhí)業(yè)財會監(jiān)督的效果會更好。

（二）注冊會計師監(jiān)督的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

正如前文所述，外部訴訟風(fēng)險被廣泛認(rèn)為是影響醫(yī)院審計質(zhì)量的核心因素，并且監(jiān)管機構(gòu)在推動注冊會計師執(zhí)業(yè)監(jiān)督過程中發(fā)揮著重要作用。由此需要進一步關(guān)注哪些具體的環(huán)節(jié)能夠提升醫(yī)院的審計質(zhì)量，并發(fā)揮審計師在財會監(jiān)督方面的作用。從審計工作流程的角度來看，本文回顧了與醫(yī)院審計相關(guān)的文獻（McGowan 等，2018；Koreff等，2020；Yebba，2022），總結(jié)出兩類關(guān)鍵的審計環(huán)節(jié)，即選聘外部審計師和審計溝通環(huán)節(jié)。

在中國，通常情況下醫(yī)院負(fù)責(zé)聘請外部審計師，形成審計業(yè)務(wù)的委托代理關(guān)系。在美國，既存在醫(yī)院直接聘請第三方審計師的情況，也有大量情況是由醫(yī)院舉辦方、政府監(jiān)管部門或醫(yī)療監(jiān)督機構(gòu)來聘請第三方審計師，這些機構(gòu)與第三方中介機構(gòu)簽署審計業(yè)務(wù)約定書。例如，美國州政府舉辦醫(yī)院，往往會定期選聘中介機構(gòu)負(fù)責(zé)政府辦醫(yī)院的財務(wù)報告審計（Yebba，2022）。相較于醫(yī)院直接聘請的方式，由醫(yī)院舉辦方、政府監(jiān)管部門委托中介機構(gòu)的方式是為了監(jiān)督醫(yī)院的收支和財務(wù)報告真實性，并且獨立的審計費用能夠緩解審計師擔(dān)心未來被醫(yī)院解聘的壓力，從而提高外部審計師在非醫(yī)院委托時提供的審計質(zhì)量。此外，一些文獻討論了中介機構(gòu)服務(wù)輪換對審計質(zhì)量的影響，但在這個議題上尚未達成一致的研究結(jié)論。López 和Peters（2010）發(fā)現(xiàn)，非營利醫(yī)院的新審計師與內(nèi)部控制缺陷發(fā)現(xiàn)之間不存在顯著關(guān)系。然而，Elder等（2015）則發(fā)現(xiàn)，審計師強制輪換政策促進了審計費用和審計質(zhì)量的提升。總體而言，有關(guān)委托方在選聘和更換醫(yī)院審計師時的影響因素仍需進一步探索，大部分研究結(jié)果表明需要結(jié)合特定情境分析審計師選聘與審計質(zhì)量的內(nèi)在關(guān)系。

進一步，在外部審計師執(zhí)行工作流程中，他們的工作內(nèi)容不僅包括了解被審計單位的內(nèi)部控制水平和執(zhí)行實質(zhì)性審計程序，與單位管理層或委托方的溝通也同樣重要。Vermeer等（2009）發(fā)現(xiàn)，非營利醫(yī)院的審計委員會采取與外部審計師互動的策略以滿足監(jiān)督需求，這意味著醫(yī)療單位在履行財會監(jiān)督職能時借助了注冊會計師的專業(yè)能力，更能發(fā)揮單位內(nèi)部監(jiān)督和第三方監(jiān)督的良性互動作用。然而，Yonce和Barnes（2022）在回顧衛(wèi)生健康行業(yè)相關(guān)研究時指出，審計師是醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院舉辦方和監(jiān)管機構(gòu)之間的橋梁，但現(xiàn)有文獻尚未揭示審計師在溝通互動中如何發(fā)揮財會監(jiān)督效果的作用機制，未來可以有相應(yīng)的研究探索不同主體的監(jiān)督互動效果。

綜上所述，外部審計師的專業(yè)監(jiān)督作用在衛(wèi)生健康行業(yè)財會監(jiān)督體系中具有重要意義。訴訟和監(jiān)管風(fēng)險被認(rèn)為是影響醫(yī)院審計質(zhì)量的核心因素，選聘外部審計師和審計互動溝通是提升財會監(jiān)督效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。進一步研究應(yīng)關(guān)注注冊會計師執(zhí)業(yè)監(jiān)督過程中，如何與醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院舉辦方和監(jiān)管機構(gòu)之間形成互動的財會監(jiān)督機制，以深化對注冊會計師監(jiān)督效果的理解。有關(guān)注冊會計師對衛(wèi)生健康行業(yè)財會監(jiān)督的研究發(fā)現(xiàn)如圖4所示。

圖4 注冊會計師對衛(wèi)生健康行業(yè)財會監(jiān)督的研究發(fā)現(xiàn)

五、衛(wèi)生健康行業(yè)的政府財會監(jiān)督研究

縱覽衛(wèi)生健康行業(yè)的各項運行，無論是醫(yī)藥產(chǎn)品定價計費，還是醫(yī)院管理控制系統(tǒng)的應(yīng)用，政府監(jiān)管無疑在其中都發(fā)揮著核心作用（Eldenburg 等，2017）。本部分回顧了政府財會監(jiān)督的相關(guān)研究，梳理了政府在財會監(jiān)督過程中的一些典型做法，以深化對政府如何推動衛(wèi)生健康行業(yè)發(fā)展的認(rèn)識。

（一）政府財會監(jiān)督的核心

政府的財務(wù)與會計監(jiān)督可以進一步提升醫(yī)院運營合規(guī)性，減少醫(yī)療服務(wù)過程中的欺詐行為（Thornton，1999；Lindley 等，2014）。那么，政府財會監(jiān)督需要具備哪些條件要求，才能在事前、事中和事后經(jīng)濟活動過程中發(fā)揮作用呢？DeFond 和Lennox（2017）、Gipper 等（2020）一系列的研究證據(jù)表明，政府的強制性、專業(yè)性和獨立性是財會監(jiān)督的關(guān)鍵要求。

盡管衛(wèi)生健康行業(yè)監(jiān)管部門、財會工作主管部門和其他政府機構(gòu)加大了監(jiān)督力度，但仍有幾個原因?qū)е抡敃O(jiān)督可能難以發(fā)揮治理效果。政府機構(gòu)通過加強審查成功發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的內(nèi)部控制缺陷和財務(wù)報告問題，醫(yī)院和外部審計師糾正的效果取決于政府執(zhí)法力度。一方面，監(jiān)管部門如果可以對會計師事務(wù)所及注冊會計師施加嚴(yán)厲的行政處罰，將損害注冊會計師的執(zhí)業(yè)前景，會計師事務(wù)所在訴訟風(fēng)險較高時有強烈的動機來糾正他們在審計程序中的缺陷（Johnson 等，2015）。一旦訴訟風(fēng)險較低，會計師事務(wù)所可能不會整改，因為這很可能會增加審計費用或發(fā)布內(nèi)部控制缺陷的意見，而這兩者都會增加審計師被解雇的風(fēng)險（Ettredge等，2011；Newton等，2016）。另一方面，非營利醫(yī)院往往由政府及國有資本設(shè)立，政府部門能夠向醫(yī)院提供資金支持，可以對醫(yī)院管理層的人事進行任免，他們也有較強的動機對監(jiān)管問題實施整改。不過，Van De Bunt（2010）指出，政府對醫(yī)院的檢查只有在被監(jiān)督對象相信有可能接受懲罰時，才會引起醫(yī)院改善財務(wù)報告質(zhì)量的變化，由于許多非營利醫(yī)院與政府的關(guān)系錯綜復(fù)雜，一些政府財會監(jiān)督工作可能流于表面，無法發(fā)揮財會監(jiān)督作用。

一些研究采訪了政府監(jiān)管人員和會計師事務(wù)所從業(yè)人員，他們提到醫(yī)療服務(wù)和財會工作都具有高度的專業(yè)性，認(rèn)為政府監(jiān)督機構(gòu)經(jīng)常缺乏激勵機制和技術(shù)專長，較難發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制缺陷和舞弊風(fēng)險（Dowling 等，2015；Glover 等，2015）。Ganju 等（2022）研究發(fā)現(xiàn)，美國電子診療制度的實施增加了醫(yī)療保險計劃的報銷程序，缺少醫(yī)療專業(yè)和互聯(lián)網(wǎng)技能的監(jiān)管人員可能無法發(fā)現(xiàn)不當(dāng)報銷。另外，被檢查的醫(yī)院并非是隨機選擇的，一些高風(fēng)險醫(yī)院或中小型醫(yī)院反而可能不會被選為監(jiān)督檢查對象。一般地，大型醫(yī)院接受的政府監(jiān)督強度更大，相比于中小型醫(yī)院，其財務(wù)規(guī)范程度更高（Eldenburg等，2017）。現(xiàn)實中，政府往往更傾向于選擇大型醫(yī)院實施財會監(jiān)督，這可能引發(fā)一些風(fēng)險相對較小的醫(yī)院接受過度監(jiān)督，而另一些風(fēng)險相對更大的醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)則處于政府監(jiān)管盲區(qū)。

（二）政府財會監(jiān)督的典型做法

在明確政府財會監(jiān)督的關(guān)鍵要求后，本文進一步回顧了政府執(zhí)行財會監(jiān)督的各種模式，探討了不同監(jiān)督方式的特點和效果。從政府監(jiān)督目的來看，一般存在日常監(jiān)督和專項監(jiān)督兩種典型做法。醫(yī)院定期報送財務(wù)報告和政府定期執(zhí)行會計信息質(zhì)量檢查都屬于日常財會監(jiān)督，強調(diào)醫(yī)院長期性和基礎(chǔ)性經(jīng)濟活動的規(guī)范性，保證其會計信息真實可靠。Koreff 等（2020）研究了HHS 對衛(wèi)生健康行業(yè)的定期監(jiān)督工作，發(fā)現(xiàn)他們在日常財會監(jiān)督活動中非常關(guān)注醫(yī)院的收入確認(rèn)問題，并且建立了聯(lián)邦政府、州政府和醫(yī)院的日常監(jiān)督協(xié)調(diào)機制，取得了較好的監(jiān)督效果。相對而言，專項財會監(jiān)督旨在發(fā)現(xiàn)針對性和突出性問題，具體到醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，主要關(guān)注醫(yī)療保險支付和各項醫(yī)療改革政策的落實情況。例如，2010 年美國國會通過了《平價醫(yī)療法案》，要求所有美國居民必須擁有某種形式的醫(yī)療保險，目標(biāo)是在擴大醫(yī)療保障覆蓋范圍的同時控制醫(yī)療成本。相關(guān)政府部門需要針對該法案執(zhí)行專項監(jiān)督檢查，以確保醫(yī)療保險的支付得當(dāng)。2009 年新醫(yī)改以來，中國政府投入的醫(yī)療衛(wèi)生支出不斷增加。金榮學(xué)和宋弦（2012）研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療衛(wèi)生財政支出增加的過程中，為了提高財政績效，需要強化配套的政府監(jiān)督措施。趙鋒等（2015）基于中國的醫(yī)藥分開改革政策研究發(fā)現(xiàn)，縣級公立醫(yī)院在試點取消藥品加成、提高診查費和護理費項目價格、降低大型設(shè)備檢查項目價格和增加財政補助之后，試點醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入沒有減少，并且在一定程度上遏制了醫(yī)生在診療過程中的不當(dāng)行為。可以說，政府的日常和專項財會監(jiān)督側(cè)重點不同，二者在衛(wèi)生健康行業(yè)的發(fā)展中相互補充，共同發(fā)揮政府監(jiān)督作用。

以往線下現(xiàn)場檢查是主要的監(jiān)督方式，伴隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進步，政府機構(gòu)已經(jīng)開始依賴計算機信息系統(tǒng)來開展業(yè)務(wù)，陸續(xù)涌現(xiàn)出線上網(wǎng)絡(luò)檢查或線上線下相結(jié)合的政府監(jiān)督模式。通過回顧文獻，尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于政府在衛(wèi)生健康行業(yè)執(zhí)行線上監(jiān)督的實證研究，但已有研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)會議、互聯(lián)網(wǎng)平臺突破了區(qū)域地理的限制，極大地降低了外部機構(gòu)參與治理的成本，成為新興的監(jiān)督治理機制（Cai 等，2023）。此外，一些實踐調(diào)研結(jié)果表明線上線下的政府監(jiān)督機制發(fā)揮了較好的效果⑥。依據(jù)政府監(jiān)督過程是否與其他機構(gòu)協(xié)作，可以分為政府獨立監(jiān)督、政府協(xié)作監(jiān)督模式。尤其是衛(wèi)生健康行業(yè)監(jiān)管的專業(yè)性要求較高，建立起各類監(jiān)督主體橫向協(xié)同、中央與地方縱向聯(lián)動、財會監(jiān)督與其他各類監(jiān)督貫通協(xié)調(diào)的工作機制就更為重要。以中國財政部門開展的會計信息質(zhì)量檢查為例，針對普通企業(yè)一般由各地財政部門獨立開展檢查工作，但2021 年財政部各地監(jiān)管局在對地方公立醫(yī)院開展會計信息質(zhì)量檢查的過程中，是在各地財政部門、衛(wèi)健委、醫(yī)保局等部門溝通對接下進行的。在對衛(wèi)生健康行業(yè)執(zhí)行財會監(jiān)督時，政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)監(jiān)督目的、資源條件和專業(yè)需求選擇適宜的監(jiān)督方式。

總的來說，政府在衛(wèi)生健康行業(yè)發(fā)揮著核心的財會監(jiān)督作用，有效的政府財務(wù)與會計監(jiān)督有助于提升醫(yī)院運營合規(guī)性，減少醫(yī)療保險支付不當(dāng)行為，提高政府行政監(jiān)督效率。政府財會監(jiān)督需要具備強制性、專業(yè)性和獨立性的關(guān)鍵要求。然而，政府財會監(jiān)督也面臨一些挑戰(zhàn)，諸如政府監(jiān)督人員醫(yī)療與財會專業(yè)性不足、醫(yī)院與政府關(guān)系復(fù)雜等等。政府財會監(jiān)督的典型做法包括日常監(jiān)督和專項監(jiān)督。日常監(jiān)督強調(diào)醫(yī)院長期性和基礎(chǔ)性經(jīng)濟活動的規(guī)范性，而專項監(jiān)督強調(diào)針對性和突出性。政府財會監(jiān)督方式包括線下現(xiàn)場檢查和線上網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督，還可以是政府獨立監(jiān)督或政府與其他機構(gòu)協(xié)作監(jiān)督。對于衛(wèi)生健康行業(yè)的財會監(jiān)督，政府應(yīng)根據(jù)監(jiān)督目的、資源條件和專業(yè)需求選擇適宜的監(jiān)督方式，以提高監(jiān)督效果。有關(guān)政府對衛(wèi)生健康行業(yè)財會監(jiān)督的研究發(fā)現(xiàn)如圖5所示。

圖5 政府對衛(wèi)生健康行業(yè)財會監(jiān)督的研究發(fā)現(xiàn)

六、研究結(jié)論

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給質(zhì)量和效率離不開財政財務(wù)管理的規(guī)范和會計信息質(zhì)量的提高。本文聚焦于財會監(jiān)督特征，通過回顧實踐經(jīng)驗和現(xiàn)有理論研究，總結(jié)出兩類財會監(jiān)督體系的頂層設(shè)計思路，并且力圖構(gòu)建衛(wèi)生健康領(lǐng)域財會監(jiān)督的理論分析框架。經(jīng)過文獻梳理后得出以下結(jié)論：

第一，財會監(jiān)督對衛(wèi)生健康行業(yè)治理能力提升具有重要作用，有效的財會監(jiān)督體系可以提高醫(yī)療保險支出績效，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的財務(wù)舞弊行為，預(yù)防醫(yī)生的不當(dāng)診療行為，促進公益醫(yī)療服務(wù)提升，優(yōu)化監(jiān)督資源配置。但是，現(xiàn)實中衛(wèi)生健康領(lǐng)域的經(jīng)濟活動仍然存在大量不規(guī)范的現(xiàn)象，持續(xù)地評估和改善財會監(jiān)督體系對于衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展意義重大。

第二，實踐中一般有兩類典型的財會監(jiān)督體系頂層設(shè)計思路。第一類是以美國為代表的單向財會監(jiān)督體系，主要依賴會計師事務(wù)所的專業(yè)審計服務(wù)，并通過對會計師事務(wù)所的直接檢查間接監(jiān)督公立醫(yī)院。第二類是以中國為代表的雙向財會監(jiān)督體系，強調(diào)政府權(quán)威性和行政執(zhí)法環(huán)節(jié)的保證，政府財會監(jiān)督部門可以直接監(jiān)督會計師事務(wù)所和醫(yī)療衛(wèi)生單位，并可將監(jiān)督范圍延伸至其他相關(guān)單位。

第三，本文基于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部、外部審計師和政府機構(gòu)三類主要的監(jiān)督主體，構(gòu)建了衛(wèi)生健康領(lǐng)域的財會監(jiān)督分析框架。財會監(jiān)督活動包括監(jiān)督主體確定監(jiān)督目標(biāo)、監(jiān)督范圍和監(jiān)督手段的過程。在財會監(jiān)督效果的影響因素方面，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的財會監(jiān)督會受到內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和制度環(huán)境等因素的影響，外部審計師執(zhí)業(yè)監(jiān)督可以提高醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)報告質(zhì)量和內(nèi)部控制水平，政府財會監(jiān)督的權(quán)威性、專業(yè)性和獨立性是關(guān)鍵因素。在影響后果方面，可以從財務(wù)核算活動（盈余管理、財務(wù)重述等）、管理控制活動（成本管理、績效管理等）以及醫(yī)療服務(wù)活動（服務(wù)滿意度、公益醫(yī)療服務(wù)等）層面分析財會監(jiān)督的效果。

總體而言，本研究為理解和改進衛(wèi)生健康行業(yè)的財會監(jiān)督體系提供了理論和實踐的參考，對促進衛(wèi)生健康行業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展、實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益雙重目標(biāo)具有政策價值。

【注 釋】

①全球衛(wèi)生支出數(shù)據(jù)庫：https：//apps.who.int/nha/database/ViewData/Indicators/en。

②1999 - 2021 AHA Annual Survey，Copyright 2021 by Health Forum，LLC，an affiliate of the American Hospital Association.Special data request：https：//www.ahadata.com/aha-annual-survey-database。

③美國政府問責(zé)局發(fā)布的2023年高風(fēng)險系列清單：https：//files.gao.gov/reports/GAO-23-106203/index.html#top。

④2022 年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報：https：//www.gov.cn/lianbo/bumen/202310/P020231012649046990925.pdf。

⑤《財政部辦公廳關(guān)于開展2021 年度地方公立醫(yī)院會計信息質(zhì)量檢查工作的通知》（財辦預(yù)監(jiān)〔2021〕36號）。

⑥《財政部各地監(jiān)管局財會監(jiān)督試點工作穩(wěn)步推進》：https：//www.gov.cn/xinwen/2022-06/15/content_5695737.htm。

【 主要參考文獻】

黃世忠，杜興強，張勝芳.市場 政府與會計監(jiān)管［J］.會計研究，2002（12）：3～11+65.

金榮學(xué)，宋弦.新醫(yī)改背景下的我國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出績效分析——基于DEA和Mulmquist生產(chǎn)率指數(shù)的實證［J］.財政研究，2012（9）：54 ～60.

劉家義.國家治理現(xiàn)代化進程中的國家審計：制度保障與實踐邏輯［J］.中國社會科學(xué)，2015（9）：64 ～83+204 ～205.

楊玉姣，畢春梅，許濤，扈航.構(gòu)建促進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的財會監(jiān)督體系創(chuàng)新實踐［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2023（12）：104 ～107.

趙鋒，楊莉，張旭光，李欣雅，溫連奎，孫黎.縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革對醫(yī)院收入和醫(yī)療服務(wù)的影響——基于廣西的實證分析［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2015（5）：24 ～30.

祝繼高，朱佳信，李天時，宮迪.政府會計監(jiān)督與銀行信貸行為研究——基于財政部會計信息質(zhì)量隨機檢查的證據(jù)［J］.管理世界，2023（1）：157 ～176+189+177 ～179.

Yebba A..Measuring Municipal Audit Quality：Focus，F(xiàn)indings，Avenues［J］.Journal of Governmental & Nonprofit Accounting，2022（11）：136 ～162.

Cai X.，Jiang F.，Kang J.K..Remote Board Meetings and Board Monitoring Effectiveness：Evidence from China［J］.Review of Financial Studies，2023（11）：105808.

Carpenter V.L.，F(xiàn)eroz E.H..Institutional Theory and Accounting Rule Choice：An Analysis of Four Us State Governments' Decisions to Adopt Generally Accepted Accounting Principles［J］.Accounting，Organizations and Society，2001（26）：565 ～596.

Conrad D.A..The Theory of Value-Based Payment Incentives and Their Application to Health Care［J］.Health Services Research，2015（2）：2057 ～2089.

DeFond M.，Zhang J..A Review of Archival Auditing Research［J］.Journal of Accounting and Economics，2014（58）：275 ～326.

Eldenburg L.，Vines C.C..Nonprofit Classification Decisions in Response to a Change in Accounting Rules［J］.Journal of Accounting and Public Policy，2004（23）：1 ～22.

Eldenburg L.G.，Krishnan H.A.，Krishnan R..Management Accounting and Control in the Hospital Industry：A Review［J］.Journal of Governmental &Nonprofit Accounting，2017（6）：52 ～91.

Elder R.J.，Lowensohn S.，Reck J.L..Audit Firm Rotation，Auditor Specialization，and Audit Quality in the Municipal Audit Context［J］.Journal of Governmental & Nonprofit Accounting，2015（4）：73 ～100.

Ellwood S..Accounting for Public Hospitals：A Case Study of Modified GAAP［J］.Abacus，2008（44）：399 ～422.

Evans J.H.，Kim K.，Nagarajan N.J.，Patro S..Nonfinancial Performance Measures and Physician Compensation［J］.Journal of Management Accounting Research，2010（22）：31 ～56.

Ganju K.K.，Atasoy H.，Pavlou P.A..Do Electronic Health Record Systems Increase Medicare Reimbursements？The Moderating Effect of the Recovery Audit Program［J］.Management Science，2022（68）：2889 ～2913.

Glover S.M.，Prawitt D.F.，Taylor M.H..Audit Standard Setting and Inspection for U.S.Public Companies：A Critical Assessment and Recommendations for Fundamental Change［J］.Accounting Horizons，2009（23）：221 ～237.

Heese J..The Role of Overbilling in Hospitals' Earnings Management Decisions［J］.European Accounting Review，2017（27）：875 ～900.

Knechel W.R.，Krishnan G.V.，Pevzner M.，Shefchik L.B.，Velury U.K..Audit Quality：Insights from the Academic Literature［J］.Auditing：A Journal of Practice & Theory，2013（32）：385 ～421.

Krishnan R.，Yetman M.H..Institutional Drivers of Reporting Decisions in Nonprofit Hospitals［J］.Journal of Accounting Research，2011（49）：1001 ～1039.

López D.M.，Peters G.F..Internal Control Reporting Differences Among Public and Governmental Auditors：The Case of City and County Circular a-133 Audits［J］.Journal of Accounting and Public Policy，2010（29）：481 ～502.

McGowan M.M.，Chan S.H.，Yurova Y.V.，Liu，C.，Wong R.M.K..The Influence of Institutional Regulatory Pressure on Nonprofit Hospital Audit Quality［J］.Journal of Governmental & Nonprofit Accounting，2018（7）：1 ～23.

GAO.Government Auditing Standards GAO-18- 568G［M］.Washington，DC：GAO，2018.

Van De Bunt H..Walls of Secrecy and Silence［J］.Criminology & Public Policy，2010（9）：435 ～453.

Vermeer T.E.，Raghunandan K.，F(xiàn)orgione D.A..The Composition of Nonprofit Audit Committees［J］.Accounting Horizons，2006（20）：75 ～90.

Vermeer T.E.，Raghunandan K.，F(xiàn)orgione D.A..The Diligence of Audit Committees in the Healthcare Sector［J］.Journal of Public Budgeting，Accounting& Financial Management，2009（21）：1 ～16.

Wen Y.-C.，Huang P.，Shen H.-C.，Zhang Y..The Role of Organizational Forms in Nonprofit Firms' Real Earnings Management：Evidence from Nonprofit Hospitals in Taiwan［J］.Advances in Accounting，2019（46）：100418.

Yonce S.K.，Barnes B.G..Healthcare Accounting Research：An Analysis，Review，and Suggestions for Future Work［J］.Journal of Governmental & Nonprofit Accounting，2022（11）：163 ～192.