艾司氯胺酮聯(lián)合常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物用于小兒腺樣體切除術(shù)效果觀察*

史勝哲，白耀武，鄭玉娟，閆宏嶺

（河北省唐山市婦幼保健院，河北唐山 063000）

小兒腺樣體肥大以呼吸障礙、睡眠障礙等為主要臨床表現(xiàn)，可引起分泌性中耳炎、睡眠呼吸暫停綜合征等，嚴重時甚至影響患兒的生長發(fā)育［1］。腺樣體切除術(shù)是臨床治療腺樣體肥大的重要方式，可有效改善臨床癥狀，但由于該手術(shù)在口腔內(nèi)操作，會對咽喉部產(chǎn)生較大刺激，加之部分患兒術(shù)前存在氣道高反應性，術(shù)后拔管易引起喉痙攣、嗆咳、躁動、呼吸道梗阻等，嚴重時可引起創(chuàng)面出血，影響術(shù)后恢復［2-3］。因此，該術(shù)式的麻醉要求較高，良好的手術(shù)麻醉能發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，減少患兒術(shù)后躁動行為。常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物雖可緩解患兒的焦慮、緊張等不良情緒，確保手術(shù)順利進行，但由于小兒疼痛閾值相對較低，術(shù)后仍可能因疼痛、應激反應等產(chǎn)生躁動。艾司氯胺酮為臨床常見麻醉藥物，鎮(zhèn)痛效果良好，對呼吸循環(huán)的影響較小［4］。為此，本研究中探討了艾司氯胺酮聯(lián)合常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物對腺樣體切除術(shù)患兒的血流動力學指標、術(shù)后躁動行為和疼痛程度的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合腺樣體肥大相關(guān)診斷標準［5］；具有腺樣體切除手術(shù)指征；意識清楚，能配合研究；凝血功能正常。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學科研倫理委員會審批［院科倫審號：（2019）倫審第（0106）號］，患兒家屬簽署知情同意書。

排除標準：合并哮喘病史或氣道手術(shù)史；合并嚴重心、肺功能疾??；近2周內(nèi)發(fā)生上呼吸道感染；合并免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病；合并先天性心臟?。粚Ρ狙芯恐兴盟幬镞^敏。

病例選擇與分組：選取河北省唐山市婦幼保健院2020年1月至2022年12月收治的行腺樣體切除術(shù)的患兒120 例，隨機分為對照組和研究組，各60 例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較（n=60）Tab.1 Comparison of the children′s general data between the two groups（n = 60）

1.2 方法

兩組患兒術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲6～8 h，入手術(shù)室后迅速建立靜脈通路。麻醉前30 min，肌肉注射苯巴比妥鈉注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020381，規(guī)格為每支1 mL∶0.1 g）2 mg/kg+阿托品異丙嗪注射液（廣東南國藥業(yè)有限公司，國藥準字H44025273，規(guī)格為每支2 mL∶硫酸阿托品0.5 mg 和鹽酸異丙嗪25 mg）0.01 mg/kg。嚴密監(jiān)測患兒的血壓、血氧飽和度、心率等生命體征。

對照組患兒予常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物麻醉，靜脈誘導階段，依次靜脈注射咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067040，規(guī)格為每支2 mL∶2 mg）0.05 mg/kg，地塞米松磷酸鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H37021969，規(guī)格為每支1 mL∶5 mg）0.3 mg/ kg，丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123138，規(guī)格為每支20 mL∶0.2 g）2.5 mg/ kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20203653，規(guī)格為每支10 mL∶50 μg<按C22H30N2O2S計>）0.3 μg/kg，羅庫溴銨注射液（峨眉山通惠制藥有限公司，國藥準字H20183304，規(guī)格為每支2.5 mg∶25 mg）0.6 mg/ kg，行氣管插管正壓通氣，設(shè)置潮氣量為6～8 mL / kg，通氣頻率為16～24 次/ 分，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持階段，術(shù)中泵注丙泊酚乳狀注射液8～11 mg/（kg·h），注射鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格為每支1 mg<按C20H28N2O5S 計>）0.3～0.5 μg/（kg·min）；手術(shù)結(jié)束前10 min，停止靜脈給藥，予2.0%～3.5%吸入用七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格為每瓶120 mL）至手術(shù)結(jié)束。

研究組患兒在對照組患兒麻醉用藥基礎(chǔ)上，在麻醉誘導時加用鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規(guī)格為每支2 mL∶50 mg<按C13H16CLNO 計>）0.5 mg/kg，靜脈注射，其他操作同對照組。

1.3 觀察指標

1）麻醉相關(guān)指標。記錄睫毛反射消失時間、疼痛反應消失時間、蘇醒室停留時間。2）術(shù)后躁動行為。麻醉蘇醒后10 min，采用Malviya 評分法［6］評估患兒的術(shù)后躁動情況，采用5 級評分法評分。嗜睡，計0 分；清醒但安靜，計1 分；存在哭鬧行為，需安慰方可停止，計2 分；躁動哭鬧不止且需制動，計3 分；定向力喪失且需按壓制動，計4 分。評分不低于2 分即視為發(fā)生術(shù)后躁動。3）血流動力學指標?；純哼M入手術(shù)室后，連接UME47型心電監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）監(jiān)測麻醉前（T1）、麻醉起效時（T2）、麻醉停止10 min 時（T3）的舒張壓、收縮壓、心率。4）疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）［7］評估患兒術(shù)后6，12，24 h 的疼痛程度，評分范圍0～10 分。評分越高，疼痛程度越強。5）認知功能。采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）［8］評估兩組患兒麻醉蘇醒后、術(shù)后3 d 的認知功能，該量表包括語言能力（9 分）、計算力和注意力（5分）、回憶力（3分）、定向力（10 分）、記憶力（3 分）5 個方面。評分范圍0～30 分，評分越高，認知功能越好。6）安全性。統(tǒng)計患兒惡心、頭暈、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以±s表示，行t檢驗；多時點比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

表2 兩組患兒麻醉相關(guān)指標比較（±s，n=60）Tab.2 Comparison of anesthesia - related indexes between the two groups（±s，n = 60）

表2 兩組患兒麻醉相關(guān)指標比較（±s，n=60）Tab.2 Comparison of anesthesia - related indexes between the two groups（±s，n = 60）

組別研究組對照組t值P值蘇醒室停留時間（min）23.04±5.82 26.93±5.61 3.728 0.000睫毛反射消失時間（s）61.73±9.68 66.74±10.26 2.751 0.007疼痛反應消失時間（s）76.52±11.57 119.64±14.39 18.089 0.000

表3 兩組患兒術(shù)后躁動行為發(fā)生情況比較［例（%），n=60］Tab.3 Comparison of postoperative restless behavior between the two groups［case（%），n = 60］

表4 兩組患兒VAS和MMSE評分比較（±s，分，n=60）Tab.4 Comparison of VAS scores and MMSE scores between the two groups（±s，point，n = 60）

表4 兩組患兒VAS和MMSE評分比較（±s，分，n=60）Tab.4 Comparison of VAS scores and MMSE scores between the two groups（±s，point，n = 60）

組別VAS評分MMSE評分麻醉蘇醒后21.32±1.28 19.64±1.39 6.887<0.001術(shù)后6 h 4.16±0.82 4.49±0.87 2.138 0.035術(shù)后12 h 3.03±0.79 3.68±0.84 4.366<0.001術(shù)后24 h 1.04±0.93 1.39±0.86 2.140 0.034研究組對照組t值P值術(shù)后3 d 28.61±0.57 27.83±0.84 5.952<0.001

表5 兩組患兒血流動力學指標比較（±s，n=60）Tab.5 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups（±s，n = 60）

表5 兩組患兒血流動力學指標比較（±s，n=60）Tab.5 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups（±s，n = 60）

注：F組間= 41.362，38.634，35.582，P組間< 0.001，< 0.001，< 0.001；F時點= 53.831，49.451，32.157，P時點< 0.001，< 0.001，< 0.001；F組間與時點交叉= 14.693，12.812，9.639，P組間與時點交叉< 0.001，< 0.001，< 0.001。1 mmHg = 0.133 kPa。Note：Finter - group = 41.362，38.634，35.582，Pinter - group < 0.001，< 0.001，< 0.001；Ftime - point = 53.831，49.451，32.157，Ptime - point < 0.001，< 0.001，< 0.001；Fintersection between inter - groups and time - points = 14.693，12.812，9.639，Pintersection between inter - groups and time - points < 0.001，< 0.001，< 0.001.1 mmHg = 0.133 kPa.

舒張壓（mmHg）收縮壓（mmHg）心率（次/分）組別T1 61.62±4.35 62.18±4.63 0.683 0.496 T2 T3 T2 F值9.766 56.623 P值<0.001<0.001 T1 100.58±4.96 101.03±5.18 0.486 0.628 T3 T2 T3研究組對照組t值P值58.28±3.94 53.73±4.52 5.878<0.001 60.39±4.26 58.26±3.87 2.867 0.005 96.82±5.35 92.46±4.24 4.947<0.001 99.52±4.71 97.53±4.02 2.489 0.014 F值8.972 54.813 P值<0.001<0.001 T1 92.17±7.62 92.53±8.34 0.247 0.806 89.54±8.28 84.12±7.59 3.738<0.001 91.36±8.19 88.37±8.43 1.791 0.051 F值1.686 16.057 P值0.188<0.001

表6 兩組患兒不良反應發(fā)生情況比較［例（%），n=60］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n = 60］

3 討論

腺樣體切除術(shù)是3～8 歲患兒較常見的手術(shù)，由于患兒年齡較小，對陌生的手術(shù)環(huán)境常表現(xiàn)出緊張、害怕、恐懼等抵觸心理，不利于平穩(wěn)進入手術(shù)狀態(tài)。因此，小兒腺樣體切除術(shù)中對麻醉效果及圍術(shù)期管理提出了更高要求，需患兒麻醉蘇醒后能安靜配合醫(yī)務人員工作，同時避免過度鎮(zhèn)靜導致的呼吸道梗阻或呼吸抑制。故積極探索科學、合適的麻醉方案十分必要。

咪達唑侖是一種強力鎮(zhèn)靜劑，可加強腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸而發(fā)揮強效鎮(zhèn)靜作用，同時起到抗焦慮、抗驚厥、松弛肌肉等作用［9］；丙泊酚為短效靜脈麻醉藥，進入機體后能作用于突觸，對突觸前膜、后膜受體功能及前膜遞質(zhì)釋放產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，進而發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用［10］；舒芬太尼屬阿片類鎮(zhèn)痛藥，親脂性較高，能快速透過血腦屏障，并在腦內(nèi)達到有效血藥濃度，同時對μ 受體具有高度選擇性，可發(fā)揮較強鎮(zhèn)痛作用，且呼吸抑制作用較弱［11］。但常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物在患兒手術(shù)中仍未獲得理想的麻醉效果。艾司氯胺酮是一種苯環(huán)己哌啶衍生物，在全身麻醉誘導中應用廣泛。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組患兒的睫毛反射消失時間、疼痛反應消失時間、蘇醒室停留時間均顯著更短，麻醉期間的舒張壓、收縮壓、心率變化幅度均更小，術(shù)后6，12，24 h 的VAS 評分均顯著更低，表明聯(lián)合用藥可提高麻醉效果，維護患兒術(shù)中的血流動力學穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛。分析原因，艾司氯胺酮具有較高親脂性，經(jīng)靜脈進入人體后可快速到達中樞神經(jīng)，使患兒暫時喪失意識，進入淺全麻狀態(tài)，選擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用［12-13］；艾司氯胺酮聯(lián)用常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物可發(fā)揮協(xié)同作用，提高鎮(zhèn)痛效果，減輕患兒術(shù)中的應激反應，避免血流動力學指標劇烈波動。

術(shù)后躁動為手術(shù)麻醉后的常見并發(fā)癥，多發(fā)生于麻醉蘇醒期［14］。有研究指出，小兒術(shù)后麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率高于成人，易發(fā)生手術(shù)創(chuàng)面出血、哭鬧墜床等不良事件，不利于患兒術(shù)后的快速康復［15-16］。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組患兒術(shù)后躁動發(fā)生率顯著更低，表明艾司氯胺酮聯(lián)用常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物能減少患兒術(shù)后躁動行為。引起術(shù)后躁動的因素較多，包括鎮(zhèn)痛不完善、肌松藥物殘留、低氧血癥、氣道梗阻等，其中術(shù)后咽部不適、切口疼痛是腺樣體切除術(shù)后患兒躁動產(chǎn)生的主要因素［17-18］。而艾司氯胺酮聯(lián)合常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物的復合麻醉方式的鎮(zhèn)痛效果更佳，一定程度上減少了該因素導致的術(shù)后躁動行為。

由于小兒多器官功能發(fā)育尚不完全，對麻醉藥物耐受能力相對較差，麻醉蘇醒后常出現(xiàn)認知功能障礙癥狀。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組患兒麻醉蘇醒后、術(shù)后3 d的MMSE評分均顯著更高，表明艾司氯胺酮聯(lián)合常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物的麻醉方式對腺樣體切除術(shù)后患兒的認知功能影響較小?？赡苁怯捎诎韭劝吠锹劝吠蟹蛛x出的右旋異構(gòu)體，屬N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，能非競爭性抑制NMDA受體，發(fā)揮保護神經(jīng)元的作用，減輕認識功能損害［19-20］。少數(shù)患兒出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應，但未影響手術(shù)效果，且組間比較無顯著差異，表明復合麻醉方式安全性良好。

綜上所述，艾司氯胺酮聯(lián)合常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物用于小兒腺樣體切除術(shù)麻醉誘導中的效果良好，可維持患兒術(shù)中的血流動力學穩(wěn)定，改善術(shù)后認知功能，減少術(shù)后躁動行為，減輕疼痛，且安全性良好。