1例甲狀腺癌根治術后留置鼻腸管誤入氣道的原因分析與對策

童 玲，頓士娟，李亞軍，陳蓮芳

（蚌埠醫學院第一附屬醫院重癥醫學科，安徽 蚌埠 233000）

重癥患者的營養支持相關指南及共識中指出，患者在入住ICU 24～48 h 內便可啟動腸內營養。然而ICU患者在早期腸內營養過程中易出現喂養不耐受，指南［1］中推薦，對于存在喂養不耐受或者誤吸高風險者，適宜幽門后喂養。鼻腸管是幽門后喂養的有效通路［2］，放置的主要方法有盲插、胃鏡引導、超聲引導、電磁導航等［3-5］。這些方法中，盲插法操作簡單，受到的限制較小，但在置管過程中，管路可能會誤入氣道，表現為嗆咳、胸悶、呼吸困難等癥狀。偶有患者癥狀不典型，易被忽略，存在較大的安全隱患，可導致嚴重并發癥甚至危及生命。本科于2022 年10 月發生1 例甲狀腺癌術后，經口氣管插管在位，患者清醒狀態下鼻腸管誤入氣管且無典型癥狀的案例。由于發現及時，未予管飼腸內營養，故未造成嚴重不良后果，現報告如下。

1 病例資料

患者，女，56 歲，以“發現頸部腫塊半年余，呼吸困難1月”為主訴入院，查體：頸面部腫脹，左側頸部觸及質軟腫塊，內側過正中線，外側至肩關節，下界達胸骨柄中段水平，上界向后延伸至脊柱旁，腫塊不規則，疑似多個腫瘤融合而成，固定，腫瘤區皮膚顏色呈暗褐色，皮溫增高；右鎖骨上區觸及一約8 cm×10 cm 類似腫塊，內側達正中線，外側至斜方肌，腫塊固定，頸部自主活動受限。入院后CT 示：雙側頸部不規則團塊狀混雜密度影，考慮轉移可能。完善術前檢查與準備，于10 月20 日在全麻下行“雙側頸部淋巴結清掃術+甲狀腺癌擴大根治術+胸大肌皮瓣轉移修復術”，術后患者麻醉狀態，經口氣管插管呼吸機輔助通氣，經ICU 會診轉入ICU 進一步繼續治療。術后第2 d，患者脫機失敗，暫時不予拔除氣管插管。上午10∶00 遵醫囑留置鼻腸管，因患者體型肥胖，超聲引導受限，于是選擇胃腸動力藥物輔助下盲插置管。通過測量鼻尖至耳垂的距離，預估插入胃內的長度為55 cm。當管路置入預估長度時，在上腹部聞及氣過水聲，但聲音不明顯，后將管路末端置于水中，未見氣泡溢出。詢問患者是否有疼痛、胸悶等不適，患者搖頭示意，后繼續置管，過程中囑患者配合做吞咽動作，置管順利，置入65～80 cm時，多次抽吸管路，并未抽到液體，無法測量腸液pH值，且抽吸時負壓感明顯。繼續置管至100 cm，予妥善固定，并立即預約床邊X 線。1 h后床邊X 線顯示，鼻腸管末端位于右肺下端（圖1），考慮腸管誤入氣道，予立即拔除。

圖1 患者胸部X片

2 討論

2.1 解剖因素氣管在隆突水平分為左右主支氣管。右主支氣管管徑約為1.4～2.3 cm，左主支氣管管徑約為1.0～1.5 cm。右主支氣管相對短、粗，且與氣管的夾角比左側陡，因此氣管插管、異物容易進入右側支氣管［6］。本例X 片顯示腸管中后段折于食道內，由于在咽部反折成銳角，造成管路不通暢，回抽時負壓較大，手感與抽吸腸液相似，從而誤判。

2.2 神經損傷因素置管失敗后詢問患者家屬，患者術前即有飲水嗆咳表現，術中見左迷走神經、喉返神經及右側迷走神經均受累，提示患者飲水嗆咳與相關神經受累直接相關，迷走神經分支喉返神經支配同側聲帶，正常情況下通過控制聲帶運動來正常發聲，當一側迷走神經、喉返神經損傷后就會出現同側聲帶活動障礙，患者會出現聲音嘶啞、飲水進食嗆咳等表現，然而當雙側神經受損時，雙側聲帶活動受限時則會出現嗆咳消失，術后患者神志、肌力狀態恢復正常情況下不能脫呼吸機，查胸部CT 提示兩肺炎癥及纖維灶，兩側胸膜增厚，兩側胸腔積液伴鄰近肺組織膨脹不全，詢問手術醫師，表示術前右肺狀態欠佳，考慮與術前進食嗆咳誤吸相關，術中見右頸動脈鞘內腫大淋巴結局部侵犯迷走神經，完全包裹侵蝕狀，清掃淋巴結時予以切斷迷走神經，故右側喉返神經功能喪失，左側迷走神經及喉返神經均受侵犯，未予處理，患者雙側神經受損，嗆咳反射受到影響，導致鼻腸管經過聲門進入氣道時無任何嗆咳反射，從而造成置管“順利”的假象。

2.3 氣管插管因素患者術中經口留置氣管插管，術后因體型肥胖、肺部感染及肺不張等原因持續未能脫呼吸機，為提高患者舒適性、降低人機對抗，持續瑞芬太尼鎮痛鎮靜應用，其間患者氣道一直處于置管狀態，導致患者對氣道異物相對耐受。本例患者使用復爾凱鼻腸管，直徑5.28 mm，約占右支氣管直徑的1/3，進入右側支氣管后，未堵塞管腔，且患者處于機械通氣狀態，所以缺氧癥狀不明顯。氣管插管患者氣囊壓力應維持在25～30 cmH2O［7］，若氣囊壓力不足，則起不到封閉作用，氣管與導管之間便會出現空隙，導致異物容易進入氣道。此外，臨床工作中發現即使氣囊壓力在理想范圍內，仍有漏氣情況發生，分析原因可能系患者生理氣道內徑較大，理想氣囊壓力亦不能完全封閉氣道，此時需要更大的氣囊壓力，但并不會造成壓迫黏膜致黏膜缺血、潰瘍發生等情況，回顧置管細節，護士回憶并未再次評估氣囊壓力，存在失誤，但置管失敗后拔除鼻腸管，檢查氣囊壓力為29 cmH2O，俯身仔細聽診，可聽到患者口腔內有漏氣聲音，此為患者置管至氣道內又一大影響因素。

2.4 傳統方法判斷胃管位置的局限性胃管在位是留置鼻腸管的第一步，本案例失敗也是因為對于胃管位置判斷錯誤。目前臨床上常用的判斷胃管位置的方法仍然是3種傳統的方法：①抽吸胃液法；②胃管內注氣聽氣過水聲；③胃管末端置于水中，觀察是否有氣泡溢出。這些方法簡單，但均存在著一定的局限性。首先，并非所有患者置入胃管后均能抽吸出胃液，如遇到禁食時間較長，胃管頭端貼壁等情況則不容易抽吸到胃液。且即使抽吸出胃液也會存在將口咽分泌物或痰液與胃液混淆的情況。另外，當注入胃管的空氣較少或患者胃液較少時，會導致氣過水聲不明顯。而空氣注入支氣管與注入胃內時產生的聲音不易區分。BOEYKENS K等［8］通過對331 例置管患者使用聽診氣過水聲的方法判斷位置，發現檢測異位胃管的特異性僅為46.2%。而本案例中聽到氣過水聲不明顯，當時考慮患者禁食時間過長，胃液較少，實則是誤將呼吸音聽作氣過水聲。故單純依靠聽診也并非可靠的定位方法［9］。將胃管末端置于水中，有可能會由于胃管頭端緊貼氣管壁而造成無氣泡溢出。本例考慮胃管在咽部打折，造成管路不暢，所以無氣泡溢出。

2.5 護士因素①思維定式影響：認為氣道內已有插管，腸管不可能進入氣道。且患者癥狀不典型，并沒有出現發紺、嗆咳、呼吸困難等表現，主觀認為置管順利，忽略了誤插的可能。②責任心不足：對于有人工氣道的患者，在放置營養管之前，應認真評估氣囊壓力。對于容易誤插的高危患者，應用多種方法確認管路位置。此案例中，置管護士僅用了2 種方法，且氣過水聲并不明顯，當時未予重視，也未及時與值班醫生進行溝通。③專業知識學習滯后：護士對相關專業領域的前沿知識掌握欠缺，因循守舊，僅憑經驗進行護理工作，自身專業素養有待提高。

3 預防對策

3.1 充分評估，規范操作操作前充分評估影響置管成功的因素，如患者神志、心理狀態、合作程度，是否留有人工氣道等。對于氣管插管或氣管切開患者，需確保氣囊壓力充足，防范胃腸管經過空隙誤入氣道。同時評估操作者是否具備獨立完成高危患者置管的能力，避免因操作者技能或經驗不足造成置管失敗。操作中密切觀察患者生命體征的變化及是否有胸悶、嗆咳等不適癥狀。操作后，選擇可靠方法確認管路位置。

3.2 強化意識，加強培訓本案例中護士主觀認為患者氣道中已留有插管，且按照教科書中流程用兩種方法確認胃管，所以忽視了管路進入氣管的可能。首先科室應總結此次典型案例失敗原因并在全院進行警示教育，強化護理人員責任及安全意識。建立高危患者置入及判斷胃腸管位置的標準操作流程，進行系統化的理論及操作培訓，避免此類事件的再次發生。

3.3 人工氣道患者置管體位的改良由于人工氣道患者會有咽喉部不同程度的肌肉痙攣，長期置管容易出現喉頭水腫，造成咽部空間變窄等原因，從而增加置管難度，常規置管方法不易成功。有研究表明［10］，當給予患者抬頜仰額位，可拉直咽部通道，增大咽喉腔前后徑，且此體位可使氣管插管或氣管切開套管位置相對前移，擴大了咽部與食管間隙，利于胃管置入。

3.4 高危患者采用多種方法判斷胃腸管位置臨床上盲置胃腸管誤入氣道的事件時有發生，對于老年患者、吞咽障礙、昏迷、有人工氣道等的高危患者，往往在胃腸管誤入氣道時癥狀并不典型。當傳統的方法不能確認管路位置時，需要更可靠的判斷方法。①X 線攝片被認為是判斷管路位置的金標準［11］，復爾凱鼻腸管內部有導絲，X線可以直觀看清管路的走向。但對于攝片須仔細解讀，注意營養管要沿著食道方向，避開氣管及支氣管的輪廓，穿過膈肌，在胃體或腸道輪廓內找到管路頭端；②可視喉鏡為新型插管輔助儀器，不僅能夠暴露咽喉結構，提高置管成功率，而且顯示屏上可同步直視管路位置，避免誤入氣管［12］；③超聲對于胃腸管的位置判斷及輔助置管具有快速、準確的特點［13-14］。超聲在患者左頸部探查食道長軸切面，可以快速判斷管路誤入氣道的可能。當管路置入胃內或腸道內，向管路注水，在患者腹部通過超聲打出的“云霧征”征象可以確認導管頭端的位置。此例患者因手術切口較大，術后雙側頸部區域均被無菌紗布覆蓋，無法以食管部位超聲排除腸管是否進入氣道。所幸置管后X線攝片及時，未造成嚴重不良后果；④呼氣末二氧化碳：對于機械通氣的患者，推薦使用二氧化碳檢測法，當分析儀檢測出二氧化碳濃度大于15 mmHg，提示胃腸管誤入氣道。研究顯示［15］，此方法有較高的特異度和敏感度；⑤其他方法：如彈簧壓力測量儀、電磁導航、測量吸出的膽紅素水平和脂肪酶活性［16］等，但這些方法適用范圍較小。本例患者在給予腸內營養之前進行X 片確認管路位置，及時避免了嚴重后果的發生。今后再遇到此類患者，可選擇在可視喉鏡的輔助下進行置管，以提高成功率。

4 小結

胃腸管誤入氣道在臨床中雖不常見，但一旦發生，后果嚴重。目前臨床中所常用的3 種確認胃管在位的方法均有一定的缺陷，尤其對于高危患者，無法完全保證安全。臨床醫護人員應及時更新理論知識，加強專業素養，避免因循守舊，打破習慣性思維，吸取教訓，杜絕此類事件的再次發生，保證患者的安全。