多學科協作教學模式在胸痛護理培訓中的應用

梁 慧，徐月美

（1. 南昌大學護理學院；2. 南昌大學第一附屬醫院CCU，江西 南昌 330000）

強烈的時間依賴性是急性胸痛發作的特點之一，胸痛一旦發作，病情進展迅速，錯失最佳的救治窗往往造成患者死亡，已成為目前臨床上最普遍的急危重癥之一［1］。急性胸痛涉及多個系統疾病，其中以心血管系統疾病最為常見。據《中國心血管健康與疾病報告2020》數據顯示，截至2019年，我國居民總死亡原因首位仍是心血管疾病，居民生命健康受到嚴重威脅［2］。胸痛中心服務于胸痛患者，是專注于急性胸痛的救治網絡，為高危胸痛患者構建從發病到救治，全程綠色的快速診療通道。危及生命的急性胸痛患者，在此通道的作用下能夠縮短診療時間，得到有效救治，最大化改善臨床預后［1，3］。護理人員在急性胸痛患者救治過程中的角色尤為重要，參與了診療救治過程的每個環節，因此也對護士提出了更高的專業素質要求。新時代醫學的發展和進步促進了各學科的不斷細分，各學科之間交叉融合，學科間壁壘被打破，多學科協作教學模式（Multi-disciplinary treatment，MDT）應運而生，成為國內外醫院爭先探索實踐的臨床醫學新模式［4-5］。MDT 不同于傳統的教學模式，通過多學科協作，各學科專家共同就學生的同一問題進行探討，更加側重于從多學科的角度對某問題進行全面解讀，開拓思維。本研究將MDT 融入胸痛護理培訓中，以多學科融合發展為教學理念，構建并應用胸痛護理培訓，以期為后續形成護理臨床正規系統的專業化培訓方案提供參考，助力于提升護理人員胸痛專科領域的護理知識，提高護理人員胸痛專科領域專業素質，推動醫院胸痛中心的優質發展。

1 對象與方法

1.1 對象選取2021 年9 月就職于南昌市某三級甲等醫院心血管內科、急診科與CCU 的在職護士作為研究對象，將兩個不同院區的護士分為觀察組和對照組，避免組間沾染。納入標準：①已取得護士資格證并為本醫院在職護士；②在相應科室工作時長≥6 個月；③知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①已進入培訓，中途退出或脫離培訓時間＞1 個月者；②身體狀態不健康者；③以往參加過類似培訓或同時參加了其他胸痛相關培訓。

1.2 一般資料共納入64例在職護士作為研究對象，對照組和觀察組各32例。其中對照組男2例、女30例；年齡21～43歲，平均（28.68±5.74）歲；大專學歷8例（占比25%），本科學歷24例（占比75%）；工作年限2～22 年，平均（9.28±3.35）年；觀察組男2 例、女30 例，年齡22～40 歲，平均（29.72±4.98）歲；大專學歷10 例（占比31.25%），本科學歷22 例（占比68.75%）；工作年限3～21 年，平均（9.68±4.12）年。研究開展前，2組護士首次醫療接觸至首份心電圖完成時間、首份心電圖完成至首份心電圖確診時間、抽血到肌鈣蛋白報告時間、門-球時間、導管室激活時間等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 開展前2組護士操作各時間節點所用時間比較/min，-x±s

觀察組與對照組所護理患者信息：觀察組與對照組護理患者各56 例，觀察組護理患者平均年齡（54.21±3.78）歲；疾病種類包括：心肌梗死31例，ST段抬高型心肌梗死17 例，非ST 段抬高型心肌梗死14 例）、不穩定型心絞痛（Unstable angina，UA）和主動脈夾層6 例、非急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）心源性胸痛14 例、其他5 例。對照組護理患者平均年齡（52.12±4.21）歲；疾病種類包括：心肌梗死30例（ST段抬高型心肌梗死16例，非ST段抬高型心肌梗死14例）、UA和主動脈夾層6例、非ACS 心源性胸痛15 例、其他5 例。2組患者均是因胸痛從急診綠色通道入院，性別、年齡、疾病類型等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 對照組根據常規醫院護理培訓程序進行患者收治與搶救護理。患者急性胸痛發作后，第一時間呼救院前急救系統或在家屬陪同下前往醫院急診科，胸痛接診路徑進入。分診臺護士對急性胸痛患者采用“優先接待，優先診治”原則。由分診護士對患者病情、癥狀及體征做出初步護理評估，予以心理護理，并妥善安置患者。急診科護士對患者情況進行進一步細致檢查，掌握其病史并進行相關護理操作，如監測血壓、心率等生命體征。若生命體征失常或病情危重者立即通知值班醫師優先進一步處理。隨后由值班護士完善患者急診就診信息，建立急危重癥患者護理記錄單。遵醫囑完善十二導聯心電圖及抽血化驗做心肌損傷標志物、凝血全項、血常規、腦鈉尿肽、血氣化驗、心肌酶譜等相關檢查，完善護理記錄單。醫師根據患者病情通知科室會診，根據醫囑聯系患者收住科室，協助其入院。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 成立胸痛護理學組成立由護理部直接管理的胸痛護理學組。主要由心血管、急診專業的3 名副主任護師擔任組長和副組長，護理部主任擔任胸痛顧問，以心血管內科護士長、急診科護士長及CCU 具有豐富臨床經驗的主管護士為核心成員，組成具有78 名成員，橫跨兩個院區的胸痛護理學組。主要職責包括制定胸痛學組運行規則、收集和分析質控數據、整理各類會診案例及特殊病例、制定和實施胸痛護士培訓方案及成員考核等內容。

1.3.2.2 制定培訓目標胸痛護理學組以專家共識［3］及胸痛中心認證標準［6］作為依據，擬定胸痛護理培訓的最終目標，培訓要求受訓者達到目標內容全部掌握。具體包括：⑴急性胸痛相關理論知識和專科護理技能；⑵胸痛中心建設的基本要求與流程；⑶院前胸痛急救流程和院內救治標準流程；⑷急救中的協調管理及緊急處置措施。

1.3.2.3 培訓具體課程培訓具體課程的制定應根據培訓目標的設置進行，并在其基礎上發揮MDT團隊作用。課程包括：⑴基礎概念課程（包括胸痛中心建設意義及發展、胸痛中心建設規范、胸痛中心質量標準解讀）；⑵基礎專業知識課程（包括急性胸痛的病因、誘因、臨床表現和癥狀、常見藥物用法及作用、發生發展、結局、醫療診斷、護理評估、護理措施）；⑶高危與低危胸痛的鑒別（包括高危與低危胸痛的異同點）；⑷院內處理標準規范（包括急性胸痛院內標準化就診流程）；⑸專業操作知識課程（包括心電圖理論知識、急救護理操作技能）。培訓課程的講授者以MDT 成員為主，均為胸痛領域具有豐富經驗的醫護人員。包括胸痛中心主任醫師及心血管、急診、CCU 護士長、胸痛護理學組組長、胸痛專科護士等。

1.3.2.4 培訓及考核由胸痛護理學組組長作為主考核者，其他MDT 成員輔助配合對觀察組護士開展為期3個月的培訓與考評。專項基礎理論課程的培訓采取集中教學的方法進行、心電圖及其他胸痛專科技能的培訓則采取案例教學的方法進行，整個培訓過程在MDT 的指導下進行，每次培訓后通過定期、定時、定點的學習會議開展針對性、總結性的討論，各專科的醫師護士分別從各自的專業角度提出意見與建議，最終匯總優化后得出此次培訓的優點及不足，探索最為有利于胸痛護士培訓的方案與模式。考核方式以終期考核為主，階段性站點考核為輔，以二者相結合的方式共同進行考核評價。每次考核都分為理論考核與技能操作兩部分，理論知識考核以試卷進行，高于85 分者為合格；技能考核分組訓練后單獨考核，高于90分者為合格。

1.3.2.5 實施方法安排通過培訓且考核合格的胸痛護士至觀察組所在院區的急診分診臺，胸痛護理學組成員定時巡視，若胸痛護士工作流程提出疑問，學組成員予以解答。胸痛患者來院就診時由胸痛護士進行篩選區分，初步了解相關病史并判斷患者是否存在急性胸痛典型癥狀，鑒別胃腸道及其他系統疾病引起的疼痛。若患者無高危胸痛癥狀，則指導其前往胸痛診室進行救治；若患者存在危及生命的癥狀和體征（如：突發暈厥或呼吸困難、BP＜90/60 mmHg、心率＞100 次/分），護士立即行心電圖檢查，給予吸氧、保暖、建立靜脈通路等措施，監測生命體征并通知醫師，借助平車或輪椅轉運患者至搶救室。心電圖完成后立即上傳至系統，便于團隊醫師及時查看。若患者心電圖異常，醫護應優先檢查、優先診治；若患者合并急性冠脈綜合征，立即開通綠色通道，護士盡早開通靜脈血管通路，協助醫師完善血氣分析、心肌生化標志物、腎功能、血常規、床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查。救治期間，胸痛護士充分監測患者的生命體征，配合醫師進行治療，并進行床旁肌鈣蛋白檢測。若確定實施PCI 手術治療，及時通知心內科醫護團隊就位，搶救室護士配合保證搶救治療的順利進行。

1.4 評價指標比較2組護士的心電圖理論考核和技能考核得分，比較2組護士護理患者的首份心電圖完成時間、首份心電圖完成至首份心電圖確診時間、抽血到肌鈣蛋白報告時間、門-球時間、導管室激活時間以及急性胸痛患者在就診期間意外不良事件發生率。

1.5 統計學方法采用SPSS 25.0 進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數、構成比表示。采用t檢驗分析2組護士的理論考核和技能考核得分，以及2組護士首次醫療接觸至首份心電圖完成時間、首份心電圖完成至首份心電圖確診時間、抽血到肌鈣蛋白報告時間、門-球時間、導管室激活時間；采用卡方檢驗比較2組護士所護理急性胸痛患者在就診期間意外不良事件發生率。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組護士的心電圖理論考核和技能考核得分比較觀察組理論考核得分及技能考核得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組護士心電圖理論考核和技能考核得分比較/分，-x±s

2.2 2組護士操作各時間節點所用時間比較觀察組首次醫療接觸至首份心電圖完成時間、首份心電圖完成至首份心電圖確診時間、抽血到肌鈣蛋白報告時間、門-球時間、導管室激活時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 開展后2組護士操作各時間節點所用時間比較/min，-x±s

2.3 2組護士所護理患者在就診期間意外不良事件發生率比較觀察組所護理患者在就診期間共發生3 例意外不良事件，分別為藥物外滲1 例、肺部感染1 例、非計劃性拔管1 例，發生率為5.36%，對照組所護理患者在就診期間共發生10 例意外不良事件，分別為非計劃性拔管3 例、藥物外滲2 例、肺部感染2例、過度換氣綜合征2例、壓力性損傷1例，發生率為17.86%。差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組護士所護理患者在就診期間意外不良事件發生率比較

3 討論

本研究結果顯示，參與MDT 胸痛護理培訓的護士理論考核和技能考核成績遠高于未參與護士（P＜0.05）。與相關研究結果［7-8］類似。在霍勇［9］有關中國胸痛中心建設理論與醫學模式的研究中指出，在急性胸痛的診療過程中，因缺乏規范化流程，導致漏診及誤診率高是我國急性胸痛救治嚴重不足的首因，因此對于胸痛護士的護理培訓刻不容緩。經過MDT 胸痛護理培訓的護士，在多學科帶頭人的共同指導下，對于各自職責和分工更加明確，對于急性胸痛診療規范流程更加明晰。在心電圖操作、抽血進行血生化檢測、患者用藥指導、病情監測等護理具體工作上，有更科學的理論知識指導和更熟悉的技能操作，搶救配合中有利于提高醫護默契度，提升護士專業素質，減少操作等待時間［10］。

3.1 基于MDT 的胸痛護理培訓有效縮短胸痛患者搶救時間本研究結果顯示，參與MDT 胸痛護理培訓的護士首次心電圖完成時間、抽血到肌鈣蛋白報告時間、護士護理措施完成時間、門-球時間較未培訓者有效縮短（P＜0.05），提示MDT 胸痛護理培訓能有效縮短救治中的各項關鍵時間節點所用時間，與張芹等［11］研究結果一致。原因可能為：基于MDT 的胸痛護理培訓能夠多維度強化知識共享，將不同資源及優勢的學科加以整合，有利于實現多學科的優勢互補與資源內聚［12］。同時，整個培訓流程以胸痛救治為核心與紐帶，由經驗豐富的醫療與護理人員作為中心點，對相關科室護士進行培訓，起到以點帶面，從中心向周圍傳遞的作用［13］。經過MDT 的胸痛護理培訓后，護士的胸痛專科理論與實踐操作護理技能均得到顯著提升，對院內規范流程（急性胸痛患者接診流程、高危胸痛患者鑒別分診）與高危心電圖早期識別等方案均有更為清晰的認識。面臨高危胸痛患者搶救時，能夠臨危不亂，做到心中有數，發揮專業性，幫助患者快速檢查評估，準確、高效地診斷病情，進而提供對應的護理措施，配合醫師提升救治效率。

3.2 基于MDT 的胸痛護理培訓有效降低胸痛患者意外不良事件發生率本研究結果顯示，參與MDT 胸痛護理培訓的護士所護理的患者意外不良事件發生率明顯較未參與護士低。推測原因可能與參與MDT 胸痛護理培訓的護士，在培訓過程中接受來自橫向多學科的專家指導，形成個人的辯證思維，綜合應變能力和批判性思維能力得到提高。在與患者交流溝通的過程中，綜合應變能力的提高致使其與患者維持相對較好的護患關系，改善患者心態，患者對于自身疾病恢復更加重視，懷有積極心態配合治療，因而意外不良事件發生率有所降低［14］。時間就是心肌，時間就是生命［15］。基于MDT的胸痛護理培訓過程中，正是多學科教學模式基于各專科的特征思維考慮，學員接受來自多學科的診療思維指導，形成對于急性胸痛的臨床批判性思維，在面對急性搶救時，清楚意識到救治成功、改善預后的關鍵是減少院內搶救時間的延遲，從而做出最有利于縮短搶救時間的操作［16-17］。護士按科室搶救流程明確履行職責，有序保障各項工作順利進行，在搶救中合理安排救治操作，確保急救時間最優化，提高護士的工作積極性，提高患者救治的質量，同時也避免了意外不良事件發生［18］。

本研究的不足之處在于將視線僅僅聚焦于院內醫療，未考慮院前醫療崗位（社區、基層醫院等）因素。但是開展廣泛的院前醫療崗位培訓往往費時、費力，且效果尚未可知。若能在醫院常規培訓過程中，如規培護士培訓輪崗或者本、專科護理實習生輪轉的過程中，加大加強胸痛中心的相關培訓，將其理念、救治標準流程、胸痛護理相關知識與技能操作等內容學習貫徹，以達到全員普及［19］。

4 小結

本研究證明，以MDT 模式進行胸痛護理培訓有利于消除專業隔閡，增進學科間交流。此種培訓模式能夠增進學科內涵及理論知識的豐富，有效提升學院的培訓效果，擴寬其臨床辯證思維，增強其綜合應對能力。相較于傳統醫學教育模式，MDT 針對某一疾病，組織多學科進行跨學科的分析與教學，提出適合的、個性化的診療方案。經過MDT 模式培訓的胸痛護士，其理論知識、操作技能、綜合應對能力和批判性思維能力都有所提升，在急救診療過程中，胸痛護士能夠第一時間覺察高危胸痛患者，進而暢通綠色通道，實施搶救標準化流程，促進護士處理胸痛患者的高質、高速化發展［20］。因此，將MDT 融入胸痛培訓是可以在臨床胸痛護士培訓工作中廣泛使用的教學模式。今后應在臨床醫護隊伍建設尤其是在院前醫療崗位上加強基于多學科協作教學模式在胸痛護理培訓，通過培訓強化胸痛護士的急救時間觀念，節約操作等待時間，不斷優化完善醫護配合，提升胸痛護士的急救技能，最終提高急性胸痛救治成功率。