早期持續被動活動聯合低分子肝素鈉對髖關節置換患者術后凝血功能及深靜脈血栓形成發生率的影響

古 今，黃 鵬

（龍南市第一人民醫院，江西 龍南 341700）

髖關節置換術作為臨床治療各類髖關節病變的常用方案，可通過置換病變關節恢復部分髖關節功能，改善患者日常生活能力［1］。但髖關節置換術中發生的組織、血管等損傷以及患者術后常需臥床康復等可降低靜脈血流速度，導致血液高凝，易引起深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）［2］。相關調查顯示，髖關節置換術后不采取DVT 預防措施，DVT 發生率可高達42%～57%［3］。而DVT 發生后不僅會延長患者康復時間，影響其肢體功能康復，血栓脫落還可能會導致肺栓塞發生，威脅患者生命安全［4］?？祻陀柧氉鳛樾g后DVT預防常用方案，可促使靜脈血回流，避免血液高凝，但單純訓練效果不佳［5］。低分子肝素鈉作為臨床常用抗凝藥物，可阻礙凝血酶生成，促使血栓溶解，從而減少血栓疾病發生［6］。本研究旨在探討早期持續被動活動聯合低分子肝素鈉對髖關節置換術患者術后凝血功能及DVT發生率的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析龍南市第一人民醫院2021 年2 月—2022 年10 月收治的79 例髖關節置換術患者臨床資料，根據患者術后不同治療方案分為普通肝素鈉聯合組（32 例，早期持續被動活動聯合普通肝素鈉治療）與低分子肝素鈉聯合組（47 例，早期持續被動活動聯合低分子肝素鈉治療）。納入標準：首次行髖關節置換術治療；均為外傷后股骨頸骨折；均為術后生命體征平穩；單側病變；年齡65～88 歲；病例資料、檢查資料等完整。排除標準：術前凝血功能障礙；合并嚴重心腦血管疾??；合并感染性疾??；合并臟器器質性病變；術前合并DVT；合并惡性腫瘤；合并血液疾病或有出血傾向。本研究符合醫學倫理委員會相關規定。

1.2 方法

1.2.1 普通肝素鈉聯合組采用早期持續被動活動聯合普通肝素鈉治療。⑴早期持續被動活動：術后麻醉恢復，指導患者家屬按摩患者下肢腓腸肌、比目魚肌等，并在術后8 h，幫助患者持續進行患肢被動活動，首次鍛煉強度為0～30°，之后每日增加5°～10°，間隔2 min屈伸1 次患肢，1組為屈伸20 次，2組·d-1；同時指導患者自主進行股四頭肌舒張、收縮鍛煉，踝關節背伸、足踝還轉等練習；⑵普通肝素鈉：術后1 d，予肝素鈉注射液（成都市海通藥業有限公司，國藥準字H51021209，規格：2 mL∶1.25萬單位）皮下注射，5 000 單位/次，1 次·d-1，共治療7 d，且接受3個月隨訪。

1.2.2 低分子肝素鈉聯合組采用早期持續被動活動聯合低分子肝素鈉治療，早期持續被動活動方案同普通肝素鈉聯合組；予低分子肝素鈉注射液（吉林華康藥業股份有限公司，國藥準字H20010233，規格：0.5 mL∶5 000 單位）皮下注射，2 500 單位/次，1次·d-1，共治療7 d，且接受3個月隨訪。

1.3 觀察指標⑴凝血功能指標：統計2組凝血功能檢測結果。檢測方法：采集患者術前、治療7 d 后空腹肘部靜脈血4 mL，使用血凝儀測定活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT），使用比濁法測定纖維蛋白原（Fibrinogen，FIB）、D-二聚體（D-dimer，D-D）水平。⑵血液流變學指標：統計2組血液流變學檢測結果。檢查方法：采集患者術前、治療7 d后空腹肘部靜脈血4 mL，使用血流變分析儀測定血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度。⑶DVT發生率：統計2組隨訪期間DVT 發生情況。DVT 依據《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2 版）》［7］評價，且經彩色多普勒超聲診斷。⑷統計2組不良反應發生情況。

1.4 統計學處理數據采用SPSS 23.0 軟件進行處理，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組一般資料比較2組性別、年齡、手術時間、手術原因比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組凝血功能指標比較治療7 d 后，2組APTT、PT 均降低，FIB、D-D 均升高，但低分子肝素鈉聯合組APTT、PT 較普通肝素鈉聯合組高，FIB、D-D 水平較普通肝素鈉聯合組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組凝血功能指標比較/±s

表2 2組凝血功能指標比較/±s

注：與同組術前比較，①P＜0.05。

組別普通肝素鈉聯合組低分子肝素鈉聯合組n APTT/s術前36.25±2.21 35.40±2.46 1.570 0.121 FIB/g·L-1術前3.17±0.43 3.19±0.56 0.171 0.866 32 47治療7 d后27.65±3.85①31.10±3.12①治療7 d后9.12±0.45①10.06±0.67①tP組別4.385＜0.001 6.936＜0.001 n普通肝素鈉聯合組低分子肝素鈉聯合組32 47治療7 d后6.98±1.57①4.58±1.42①治療7 d后2.63±0.52①1.52±0.30①7.065＜0.001 tP PT/s術前13.12±1.41 13.31±1.34 0.606 0.547 D-D/mg·L-1術前0.35±0.10 0.37±0.11 0.823 0.413 12.010＜0.001

2.3 2組血液流變學指標比較治療7 d后，2組血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度均較治療前升高，但低分子肝素鈉聯合組各指標水平較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組血液流變學指標比較/mPa·s，±s

表3 2組血液流變學指標比較/mPa·s，±s

注：與同組術前比較，①P＜0.05。

組別普通肝素鈉聯合組低分子肝素鈉聯合組n 血漿黏度術前3.89±0.56 3.91±0.54 0.159 0.874全血高切黏度術前6.74±1.54 6.33±1.45 1.203 0.233治療7 d后6.35±1.48①5.10±1.21①全血低切黏度術前8.10±1.26 8.24±1.24 0.489 0.626治療7 d后12.35±2.69①10.54±2.44①3.105 0.003 32 47治療7 d后11.98±2.65①9.66±2.13①4.302＜0.001 tP 4.115＜0.001

2.4 2組DVT 發生率、不良反應發生情況比較

低分子肝素鈉聯合組DVT發生率、牙齦出血、皮下瘀斑發生率較普通肝素鈉聯合組低，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組血小板減少、鼻出血發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組DVT發生率、不良反應發生情況比較/n（%）

3 討論

DVT 作為髖關節置換術后常見并發癥，多發于術后2 周內，容易引起下肢腫脹、疼痛等癥狀，影響患者肢體功能康復，若不及時干預，栓子脫落容易栓塞肺動脈，危及患者生命［8-9］。而髖關節置換術后積極采取DVT 預防措施，對減少DVT 發生率、促進患者早期康復尤為重要。

相關研究指出，DVT 發生的主要因素在于靜脈血流緩慢、血液高凝、血管內膜受損［10］。髖關節置換術患者術后肢體活動受限，會影響靜脈泵功能，降低靜脈血流速度，且會導致血液瘀滯，從而增加血栓發生風險［11］。同時，術中血管內皮細胞損傷，會促使血小板活化，導致血小板聚集，且術中麻醉藥物應用、應激反應等會引起紅細胞脂質過氧化損傷，影響紅細胞變形能力，從而造成血液高凝，使血流滯緩［12-13］。此外，髖關節置換術中近端股靜脈變形會損傷血管內膜，導致血液停滯，從而引起血栓形成［14］。本研究結果顯示，治療7 d后，低分子肝素鈉聯合組APTT、PT 較普通肝素鈉聯合組高，FIB、D-D、血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度均較普通肝素鈉聯合組低，且低分子肝素鈉聯合組DVT 發生率也較普通肝素鈉聯合組低，說明髖關節置換術患者術后采用早期持續被動活動聯合低分子肝素鈉治療可改善凝血功能與血液流變學，降低DVT 發生率。研究表明，髖關節置換術后指導患者早期進行肢體被動、主動訓練，能夠促使靜脈血回流，避免血液凝滯［15］。同時，術后早期進行循序漸進、持續的關節鍛煉，利于關節功能恢復，縮短康復進程。肝素作為術后最常用抗凝藥物，以往多采用普通肝素鈉，通過釋放脂蛋白酯酶、肝脂肪酶，以干擾血小板聚集，阻礙凝血激活酶生成，從而起到抗血栓作用［16］。但普通肝素鈉半衰期較短，且會使血小板減少，應用存在局限。低分子肝素鈉是從普通肝素鈉中分解而來，分子量更小，抗血栓作用更好，且生物利用度高，給藥后可快速吸收［17-18］。同時，低分子肝素鈉對血小板抑制作用較小，可減少出血風險，且可溶解血栓，從而降低血栓性疾病發生風險［19］。術后患者早期進行持續被動活動，利于促使患肢靜脈血液流通，防止血液凝滯，低分子肝素鈉具有抗Xa活性，可阻礙凝血酶生成，從而避免血液高凝，藥物經皮下注射后可快速被吸收，生物利用度高，半衰期長，從而可持續發揮作用，更好地預防DVT 發生［20］。近年來，抗凝藥物引起的出血風險備受臨床重視，研究發現，肝素類藥物在抗凝血因子、預防血栓形成過程中，可能會引發自發性出血，嚴重可能會引起血小板減少，危及患者生命［21］。本研究結果顯示，低分子肝素鈉聯合組牙齦出血、皮下瘀斑發生率較普通肝素鈉聯合組低，說明低分子肝素鈉應用有助于減少相關不良反應發生。分析原因在于，相比普通肝素鈉，低分子肝素鈉分子量小、分子均一，給藥后可快速吸收，且其抗血小板、抗凝等作用緩慢、微弱，因而可減少相關出血事件發生，用藥安全性更好。此外，本研究中，2組血小板減少、鼻出血不良反應發生率對比差異無統計學意義，這一結果可能與個體差異、給藥劑量少等有關，未來仍需進一步研究探討。

綜上所述，髖關節置換術患者術后采用早期持續被動活動聯合低分子肝素鈉治療可改善凝血功能與血液流變學，降低DVT 發生率，減少不良反應的發生。