高滲羥乙基淀粉行急性等容血液稀釋對患者血流動力學、動脈血氣及凝血功能的影響

王恩福，莫 嬌，李 憶，吳志勇，胡志敏，盧 楓，謝海玉，3

（1. 贛南醫科大學第一臨床醫學院；2. 贛南醫科大學第一附屬醫院麻醉手術中心；3. 贛州市麻醉學重點實驗室，江西 贛州 341000）

近年來，急性等容血液稀釋（Acute normovolaemic hemodilution，ANH）已成為手術中常用的血液保護技術之一，新冠肺炎疫情期間更是加重了血液短缺，因用血安全無法保證，導致部分手術患者延期和貧血患者延誤治療，使用ANH 技術是減少同種異體輸血發生率和數量的重要策略［1-2］。ANH 是指在麻醉誘導后采集患者的自體血保存備用，并同時補充等效容量的晶體液或膠體液以促使血液稀釋，然后在需要時或手術主要出血步驟完成后將自體血回輸至患者體內的過程［3］。相較于其他液體，小劑量的高滲氯化鈉羥乙基淀粉（Hypertonic sodium chloride hydroxyethyl starch，HSH）即可達到滿意的擴容效果［4-5］，可減少血液稀釋期間術中補液量增加導致容量過負荷帶來的并發癥，而羥乙基淀粉130/0.4（Hydroxyethyl starch，HES）是目前臨床麻醉ANH 中最常用的血漿代用品。由于ANH 的實施策略及所用液體種類有所不同，使其對凝血功能、內環境及血流動力學的相關影響尚未完全明了［6］。因此本研究擬比較HSH 和HES 2 種不同膠體液行急性等容血液稀釋對腰椎融合術患者血流動力學、動脈血氣及凝血功能的影響和血液保護效應。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇贛南醫科大學第一附屬醫院2021年12月至2022年10月行腰椎融合術患者50例，根據隨機數字表法分為高滲氯化鈉羥乙基淀粉組（高滲組）和羥乙基淀粉130/0.4組（對照組），每組25 例。納入標準：ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡45～65 歲，血細胞比容（Hematocrit，HCT）＞35%，血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）＞110 g·L-1。排除標準：術前凝血功能障礙；低蛋白血癥；嚴重心肺、肝腎功能不良的患者；腦血管病變病史；營養不良；過度肥胖［7］。2組患者手術均由同一組手術醫師完成。本研究獲得醫院倫理委員會批準（LLSC-2021101801），通過中國臨床試驗注冊中心審核（ChiCTR2100052154），所有患者術前簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法所有患者常規禁飲禁食，入室后持續監測動脈血壓、心電圖、血氧飽和度，建立靜脈通路后輸注復方氯化鈉10 mL·kg-1補充禁食禁飲所失液體量，術中補液量按照“4-2-1”原則補充，脈壓變異度小于10%，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管監測動脈血壓，2組患者均依次靜脈注射咪達唑侖0.04 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、依托咪酯0.2 mg·kg-1、羅庫溴銨0.9 mg·kg-1進行麻醉誘導，3 min后進行氣管內插管，固定氣管導管后行機械通氣，呼吸參數為潮氣量6～8 mL·kg-1，氧濃度60%，氧流量2 L·min-1，頻率12～16 次·min-1維持呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持使用丙泊酚4～6 mg·（kg·h）-1，瑞芬太尼0.1～0.3 μg·（kg·min）-1，適量七氟烷，間斷給予羅庫溴銨維持肌松，維持術中生命體征平穩，平均動脈壓控制在基礎值±20%內，并維持心率60～100 次·min-1。術中患者血壓超過基礎值20%或收縮壓高于160 mmHg 認為高血壓，在加大瑞芬太尼和丙泊酚用量無效時給予硝酸甘油0.25 mg單次靜脈注射或泵注；血壓低于基礎值20%或收縮壓低于90 mmHg認為低血壓，首選麻黃堿6 mg或多巴胺1～2 mg靜脈注射；心率＜45次·min-1，給予阿托品0.3～0.5 mg靜脈注射。

1.3 血液稀釋方法患者麻醉平穩后俯臥位經橈動脈采集自體血的同時，高滲組參照孟凡民等［8］與李煜芳等［9］研究結果回輸0.5 倍自體血采集量的高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（上海長征富民金山制藥有限公司，規格：250 mL 含19 g 羥乙基淀粉40 與10.5 g氯化鈉），對照組回輸與自體血相等體積的羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（B.BraunMedicalAG，規格：500 mL 含30 g 羥乙基淀粉130/0.4 與4.5 g 氯化鈉）。采血量根據Gross 公式計算，評估患者允許失血量，其中預計全身血容量（Estimated blood volume，EBV）為70 mL·kg-1（男性）、65 mL·kg-1（女性），HCT1為初始血細胞比容，本研究目標血細胞比容（HCT2）為30%，采血量公式：采血量=EBV×（HCT1-HCT2）/［（HCT1+HCT2）/2］，預計血液稀釋至HCT 為30%左右，實際每例患者采血總量約為250～400 mL，儲血袋放置在振蕩器上搖晃防止血液凝集并記錄采血量。當術中血紅蛋白達到臨床輸血標準（低于70 g·L-1）或主要手術步驟完成后開始回輸自體血，尚不能滿足需求者輸注異體懸浮紅細胞。

1.4 觀察指標①記錄2組患者的手術時間、術中尿量、術中失血量、異體紅細胞輸注量、術中使用血管活性藥情況、術后切口引流量及并發癥發生情況等；②記錄ANH 前5 min（T1）、ANH 結束后10 min（T2）、自體血輸血前5 min（T3）、自體血輸血結束后10 min（T4）4個時間點2組患者的心率、平均動脈壓；③檢測2組患者T1、T2、T4時的動脈血氣分析；④記錄2組患者T1、T4時血栓彈力圖參數的變化。

1.5 統計學處理數據使用SPSS 26.0 軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用重復測量數據的方差分析，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行比較。檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較2組患者性別、年齡、身高、體重、術前Hb 及HCT 等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較/±s

表1 2組患者一般資料比較/±s

組別高滲組對照組t/χ2 P n 女25 25性別/n男13 13 0.00 1.00 12 12年齡/歲58.44±5.08 58.04±6.75 0.06 0.81身高/cm 159.92±7.08 160.24±6.29 0.03 0.87體重/kg 60.68±6.61 59.44±6.59 0.44 0.51術前Hb/g·L-1 132.32±12.99 132.04±11.74 0.01 0.94術前HCT/%40.48±4.16 40.77±3.23 0.08 0.78

2.2 2組患者圍術期指標比較高滲組尿量明顯多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；高滲組9例（36.0%）術中使用了血管活性藥，對照組2例（8.0%）使用了血管活性藥，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組患者手術時間、術中出血量、術后切口引流量及總住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；高滲組1 例輸注異體懸浮紅細胞1.5 U、1 例發生術后切口感染，2組異體輸血量和術后并發癥發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者圍術期指標比較

2.3 2組患者各時點心率、平均動脈壓比較對照組T2時點心率與T1時點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組T3時點平均動脈壓比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；高滲組T2、T3時點平均動脈壓與T1時點比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其他各時點平均動脈壓兩兩比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者各時點心率、平均動脈壓比較/±s

表3 2組患者各時點心率、平均動脈壓比較/±s

注：與同組T1時點比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.01。

組別高滲組對照組n 心率/次·min-1 T1 T2 T3 T4 25 25 73.32±7.19 72.92±7.23 75.60±9.14 76.28±6.85①75.24±7.27 73.32±7.86 72.96±8.48 73.76±9.72 FP組別n F組別=0.02，F時間=3.70，F組別×時間=0.33 P組別=0.89，P時間=0.02，P組別×時間=0.80平均動脈壓/mmHg T1 T2 T3 T4高滲組對照組25 25 78.96±3.48 78.00±1.16 74.28±2.62①73.00±4.98 71.32±3.33①②76.40±5.26 78.92±2.83 79.72±4.79 FP F組別=1.30，F時間=10.34，F組別×時間=11.74 P組別=0.26，P時間＜0.01，P組別×時間＜0.01

2.4 2組患者各時點動脈血氣分析比較2組患者Hb、HCT、乳酸濃度、血糖濃度、K+濃度在各時點比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，高滲組輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉后Na+濃度升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者各時點動脈血氣指標的比較/±s

表4 2組患者各時點動脈血氣指標的比較/±s

注：與對照組比較，①P＜0.05。

組別高滲組對照組n Hb/g·L-1 T1 T2 T4 HCT/%T1 T2 T4 25 25 105.04±11.47 107.00±12.01 109.56±11.30 112.96±11.40 30.80±3.37 31.48±3.49 32.60±3.37 33.60±3.44 FP組別n 130.00±13.24 131.80±10.68 F組別=0.67，F時間=15.59，F組別×時間=0.35 P組別=0.42，P時間＜0.05，P組別×時間=0.70乳酸濃度/mmol·L-1 38.60±4.19 40.24±3.99 F組別=1.55，F時間=17.94，F組別×時間=0.57 P組別=0.22，P時間＜0.05，P組別×時間=0.55血糖濃度/mmol·L-1 T1 T2 T4 T1 T2 T4高滲組對照組25 25 0.67±0.23 0.91±0.28 F組別=12.79，F時間=1.04，F組別×時間=0.34 P組別＜0.05，P時間=0.36，P組別×時間=0.69 K+/mmol·L-1 T1 3.56±0.28 3.52±0.31 F組別=0.47，F時間=2.40，F組別×時間=1.12 P組別=0.50，P時間=0.10，P組別×時間=0.21 0.68±0.27 0.87±0.23 0.73±0.16 0.92±0.28 5.37±0.83 5.38±0.91 5.83±0.84 6.03±1.07 FP組別n T2 T4 T2 T4高滲組對照組25 25 3.67±0.37 3.59±0.39 3.44±0.34 3.72±0.25 144.64±2.18①138.48±1.64 144.32±1.80①138.48±2.43 FP 5.04±0.76 5.26±0.78 F組別=0.44，F時間=25.53，F組別×時間=1.01 P組別=0.51，P時間＜0.05，P組別×時間=0.37 Na+/mmol·L-1 T1 138.68±2.15 137.92±2.02 F組別=134.49，F時間=46.47，F組別×時間=31.57 P組別＜0.05，P時間＜0.05，P組別×時間＜0.05

2.5 2組患者各時點血栓彈力圖參數比較2組患者血栓彈力圖相關參數各時點比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2組患者各時點血栓彈力圖參數比較/±s

表5 2組患者各時點血栓彈力圖參數比較/±s

注：R：凝血反應時間；K：血液凝固時間；α：凝固角；MA：最大振幅。

組別高滲組對照組n R/min K/min T1 T4 T1 T4 25 25 5.53±1.33 5.63±1.14 1.74±0.49 1.73±0.35 F組別=0.01，F時間=0.44，F組別×時間=0.01 P組別=0.94，P時間=0.51，P組別×時間=0.92 MA/mm 5.30±0.62 5.34±0.56 F組別=0.12，F時間=1.76，F組別×時間=0.30 P組別=0.73，P時間=0.19，P組別×時間=0.86 α/°1.80±0.64 1.82±0.67 FP組別n T1 T4 T1 T4高滲組對照組25 25 65.96±5.74 65.40±4.26 F組別=0.08，F時間=0.09，F組別×時間=0.03 P組別=0.76，P時間=0.76，P組別×時間=0.86 65.33±6.52 65.24±7.50 60.02±3.51 60.98±3.01 F組別=0.21，F時間=0.13，F組別×時間=0.36 P組別=0.65，P時間=0.72，P組別×時間=0.55 60.80±5.89 60.79±5.51 FP

3 討論

容量管理是臨床麻醉的一項重要工作，圍術期良好的液體管理不僅能保證循環穩定，為患者創造更好的手術條件，還能改善患者預后，這對老年人尤為重要［10］。采用不同種類液體進行血液置換和血液稀釋導致的循環容量超負荷是急性等容血液稀釋的兩大常見問題［11-12］。隨著限制性液體復蘇觀念的推廣，高滲液體的使用逐步得到臨床醫師的關注，小劑量的高滲氯化鈉羥乙基淀粉能夠通過快速、主動類似自體輸液的方式補充血容量［13］。高滲氯化鈉羥乙基淀粉40 溶液具有更明顯的升高血壓作用，但本研究發現，高滲組以HSH 進行ANH 后達到了稀釋目標，高滲組患者術中尿量及使用血管活性藥物例數均多于對照組，高滲組T3時點發生低血壓率高于對照組，這可能與行ANH 時使用HSH 的體積較小、利尿作用和ANH 減弱了HSH 的高滲自身輸液作用導致機體暫時的低血容量有關，但高滲組在自體血液回輸后的T4時刻患者平均動脈壓與對照組比較差異無統計學意義。在臨床中行ANH輸注的膠體液大多數補充的是收集到儲血袋的血容量，而麻醉狀態中血管擴張、手術失血、生理需要量未及時補充也與術中低血壓的發生有關。術中應及時最少補充等效容量的液體和適量的血管活性藥物維持血流動力學平穩，加強對血流動力學和容量的監測，避免術中發生低血壓。李煜芳等［9］研究表明，與HES 相比較，HSH 在ANH 中具有快速提升血壓、更為迅速擴充血容量的優勢，能提高手術安全性。雖然患者可能受益于ANH，但對血流動力學不穩定和血液稀釋期間器官損傷的擔憂阻礙了其更廣泛的應用［14］。

本研究中高滲組輸注HSH后Na+濃度輕度升高，未引起內環境紊亂。術前輸注HSH 行ANH 增加了肝、腎等組織器官的灌注，將細胞內液和組織液轉移至血管內，并通過高滲性利尿作用產生與甘露醇相似的脫水效果，尿量增加，術后水腫減輕，促使液體負平衡提前出現，而HES 無此作用［4］。除了因手術失血導致患者貧血影響患者預后外，患者腰椎融合術后血栓形成也是骨科患者圍術期死亡的主要原因之一，血栓彈力圖（Thromboelastography，TEG）可動態監測骨科手術患者圍術期的凝血指標，從而早期預防血栓的形成［15］。有研究［16］表明，ANH 可增加心輸出量，降低外周血管阻力，降低圍術期靜脈血栓發生的危險性。本研究中2組患者TEG相關參數比較差異均無統計學意義，均未出現嚴重出血、滲血及血栓形成，據此可知使用HSH 行ANH 對凝血-纖溶系統無不良影響，與趙蔚等［17］的研究結果一致。

隨著患者血液管理的應用，脊柱手術出血量已明顯減少，表明ANH 具有一定的血液保護作用，其原因與ANH 從手術開始就保存了較大量的含血液有形成分較多的自體血以及血液稀釋術中出血所含有形成分減少有關［18-20］。

本研究存在一定的局限性：⑴本研究樣本量較小，且隨訪時間相對較短，未評估HSH 給患者帶來的改善微循環、抑制炎癥反應、脫水的遠期獲益；⑵本研究涉及圍術期液體管理，患者入手術室時的液體容量基線情況不同，研究過程中評估患者容量狀態監測方法有限。在圍術期液體管理中，應通過臨床評估、實驗室檢查和超聲檢查等方法判斷患者入室時的容量狀態，并制定個體化的補液計劃，定期評估和調整補液方案，與手術團隊密切合作和溝通，可以幫助平衡患者入室時容量不均引起的基線差異。

綜上所述，對腰椎融合術患者使用高滲羥乙基淀粉和羥乙基淀粉130/0.4兩種膠體液行ANH 是安全可行的，術中行ANH 時應根據不同液體的理化性質加強對容量的監測和管理。將高滲羥乙基淀粉合理用于ANH值得進一步研究。