IgG4 水平及IgG4/IgG比值對IgG4相關性疾病的臨床價值*

羅 盈,文章雪,王子霞,吳璐思,陳敏靜,孟 玥△

1.南方醫科大學附屬廣東省人民醫院(廣東省醫學科學院)檢驗科,廣東廣州 510000;2.廣州醫科大學金域檢驗學院,廣東廣州 510180

免疫球蛋白(Ig)G4相關性疾病(IgG4-RD)是一種新認識的自身免疫性疾病,最常見的臨床表現為血清IgG4水平升高和腫塊樣病灶[1]。該病持續性免疫炎癥反應導致的慢性炎癥伴纖維化可對受累臟器及其周圍組織造成不可逆的損傷,甚至器官功能衰竭[2]。IgG4-RD主要病理表現為以IgG4陽性漿細胞為主的淋巴、漿細胞浸潤,并伴有席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎和嗜酸性粒細胞浸潤[3-4]。目前,IgG4-RD的診斷尚無金標準,且容易誤診為實體腫瘤、慢性感染、其他自身免疫疾病、組織細胞病及血液系統疾病等,臨床上,該病的診斷需基于臨床癥狀、血清IgG4水平、影像學和病理學多方面的證據綜合判斷[5-6]。血清IgG4是診斷IgG4-RD的重要指標,但其診斷的特異度不高[7]。

本研究收集整理廣東省人民醫院(以下簡稱本院)檢驗科行IgG4檢測患者的臨床資料,將其分為IgG4-RD組及其他自身免疫性疾病組,通過分析各組血清IgG4水平及其他實驗室指標數據,進一步探討血清IgG4水平在IgG4-RD鑒別診斷及療效觀察中的應用價值,同時引入IgG4/IgG比值,試圖尋找對IgG4-RD診斷效能更好的指標。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020 年 8 月至2023年2月于本院行血清 IgG4 水平檢測的155例自身免疫性疾病患者的臨床資料。根據臨床最終診斷將入選患者分為IgG4-RD組(60例)和其他疾病組(95例)。IgG4-RD組患者符合2011年日本制定的IgG4-RD診斷標準[8],其中男45例、女15例,年齡(57.82±13.65)歲;其他自身免疫性疾病組患者符合美國風濕病協會(ACR)/歐洲抗風濕聯盟(EULAR)聯合發布的國際標準[9],男37例、女58例,年齡(46.94±18.16)歲,其中干燥綜合征31例,血管炎19例,系統性紅斑狼瘡19例,強直性脊柱炎5例,類風濕關節炎14例,斯蒂爾病3例,皮肌炎2例,系統性硬化癥2例。另選取于本院體檢的50例健康志愿者作為健康對照組,其中男38例,女12例,年齡(58.16±9.79)歲,風濕免疫指標及其他檢測指標均正常。本研究獲本院倫理審查委員會批準,倫理審批號為KY-2023-307-01。

1.2儀器與試劑 IMMAGE800系列雙光徑免疫濁度分析儀(美國Beckman公司);血清IgG4測定試劑盒[柏榮診斷產品(上海)有限公司];Cobas e602電化學發光儀及配套試劑(瑞士Roche公司);血液分析儀及配套試劑(日本Sysmex公司);全自動血沉分析儀(廣州市威士達醫療器械有限公司);SMART 6500 全自動化學發光測定儀及配套試劑(重慶科斯邁生物科技有限公司);全自動免疫印跡分析儀及配套試劑(廣州市康潤生物科技有限公司);全自動間接免疫熒光分析儀及配套試劑[雅士通(昆山)生物醫療科技有限公司]。本研究涉及實驗項目的質量控制均采用試劑廠家提供的原裝質控品,定量項目均為2個水平,繪制質控圖,采用13S和22S的失控規則。抗核抗體(ANA)采用陰性和弱陽性質控品,核型包括均質型、核仁型、著絲點型和顆粒型,核型判讀正確,核型滴度在設定值±1個滴度為在控?？?SSA/Ro52、抗 SSA/Ro60、抗 SSB/la抗體譜采用陰性和陽性質控品,陰陽性相符,陽性質控物滴度在設定值±1個滴度為在控。

1.3標本采集 分別采集受試者靜脈血 3 mL,3 000 r/min離心10 min,取上清液進行生化及免疫指標檢測。同時,采用枸櫞酸鈉抗凝管采血并進行血常規及紅細胞沉降率(ESR)檢測。

1.4方法 采用免疫比濁法檢測IgG4、IgG、補體C3、補體C4、類風濕因子(RF),電化學發光法檢測白細胞介素(IL)-6,顆粒增強免疫比濁法檢測C反應蛋白(CRP);電阻抗法檢測嗜酸性粒細胞(E),毛細管法檢測紅細胞沉降率(ESR),間接免疫熒光法檢測ANA,化學發光法檢測抗脫氧核糖核酸抗體(抗ds-DNA),免疫印跡法檢測抗SSA/Ro52、抗SSA/Ro60、抗SSB/la。

2 結 果

2.1各組血清IgG4水平、IgG4/IgG比值比較 IgG4-RD組血清IgG4水平明顯高于其他疾病組及健康對照組,差異有統計學意義(Z=-9.627、-8.500,均P<0.05);IgG4-RD組血清IgG4/IgG比值明顯高于其他疾病組及健康對照組,差異有統計學意義(Z=-8.604,-7.317,均P<0.05)。在其他疾病組的各亞組中,血清IgG4水平較高的為皮肌炎組(2.57 g/L)、強直性脊柱炎組(2.02 g/L)、血管炎組(1.25 g/L),IgG4/IgG比值較高組為強直性脊柱炎組(14.0%)、皮肌炎組(11.5%)、血管炎組(8.0%)。見表1、2。

表1 IgG4-RD組與其他疾病組血清IgG4水平比較[M(P25,P75)]

表2 IgG4-RD組與其他疾病組血清IgG4/IgG比值比較[M(P25,P75),%]

2.2血清IgG4、IgG4/IgG比值診斷IgG4-RD的ROC曲線 ROC曲線分析結果顯示,血清IgG4診斷IgG4-RD的最佳cut-off值為1.93 g/L,靈敏度為96.7%,特異度為86.2%,AUC為0.928(95%CI:0.887～0.968,P<0.001)。血清IgG4/IgG比值診斷IgG4-RD的最佳cut-off值是13.9%,靈敏度為90.9%,特異度為84.3%,AUC為0.933(95%CI:0.886～0.979,P<0.001)。見圖1。

圖1 血清IgG4、IgG4/IgG比值鑒別診斷IgG4-RD的ROC曲線

2.3IgG4-RD組治療前后血清IgG4及IgG4/IgG比值比較 采用非參數秩和檢驗對IgG4-RD組治療前后IgG4及IgG4/IgG比值進行比較,結果顯示,治療前后血清IgG4及IgG4/IgG比值差異均有統計學意義(Z=-3.514,-2.447,均P<0.05)。將兩組治療后數據減去治療前數據的差值除以治療前數據得到下降率,結果顯示,17例患者經激素治療半年后,血清IgG4水平均下降,有2例經治療后IgG4/IgG比值升高,17例患者中有16例IgG4水平下降率絕對值大于IgG4/IgG比值。見圖2。

圖2 治療后17例IgG4-RD患者IgG4及IgG4/IgG比值的下降率對比

2.4IgG4-RD組其他檢測指標陽性率比較 IgG4-RD組患者陽性率排名前三的檢測指標為ESR(58.8%)、ANA(42.5%)和RF(38.5%),而抗ds-DNA、抗SSA/Ro52、抗SSA/Ro60陽性率均小于10%。見表3。

表3 IgG4-RD組其他檢測指標陽性率比較

3 討 論

IgG4-RD是一種新近認識的自身免疫性疾病,其作為一種較為罕見的系統性疾病,發病機制尚未研究清楚,目前主流觀點認為淋巴細胞被激活,釋放大量細胞因子,嗜酸性粒細胞增多,血清IgG4等抗體水平升高,促使IgG4-RD特征性纖維化改變[10]。IgG4是IgG的亞類之一,通常少于IgG的5%[11]。IgG4抗體在IgG4-RD中的作用機制也尚不明確。有學者認為IgG4抗體是對炎癥刺激的反應,是疾病的結果而不是疾病發生的原因[12]。IgG4-RD的臨床表現復雜多樣,可首發于不同的器官,易造成漏診和誤診[13]。我國在2021年3月提出的《IgG4-RD診斷中國專家共識》[1]中仍推薦依據2011年日本制定的IgG4-RD綜合診斷標準[8]及2019年ACR/EULAR制定的IgG4-RD分類標準[14]進行診斷。診斷標準中均將血清IgG4水平作為IgG4-RD診斷的一個重要指標。日本的診斷標準中以IgG4>1.35 g/L作為最佳cut-off值,但目前血清IgG4水平在國內仍無統一的參考范圍,且其在IgG4-RD中的診斷特異度不高,仍需進一步研究。有學者引入了IgG4/IgG比值,試圖尋找一個更好的診斷指標[15],本研究也探討了此比值在診斷及療觀察方面是否具有優勢。

本研究共納入IgG4-RD患者60例,其中男性45例,女性15例,發病年齡在40～70歲,符合IgG4-RD多見于中老年男性的特點[16]。胰腺是IgG4-RD最為常見的受累器官之一[17]。本研究的60例IgG4-RD患者中,疾病累及最多的器官為胰腺(20例),其次為淋巴結(19例),隨后為眼(18例)。

本研究中,IgG4-RD組血清IgG4水平、IgG4/IgG比值均明顯高于其他疾病組和健康對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。ROC曲線分析顯示,血清IgG4診斷IgG4-RD的最佳cut-off值為1.93 g/L,靈敏度為96.7%,特異度為86.2%,AUC為0.928;IgG4/IgG比值診斷IgG4-RD的最佳cut-off值為13.9%,靈敏度為90.9%,特異度為84.3%,AUC為0.933;IgG4/IgG比值的綜合診斷性能略高于血清IgG4水平。夏長勝等[15]通過對186例米庫利茲病和干燥綜合征患者的鑒別診斷研究發現,IgG4的最佳cut-off值為1.87 g/L,AUC為0.976,IgG4/IgG比值的最佳cut-off值為11.1%,AUC為0.985,與本研究得出的結論相近。

本研究中,除了IgG4-RD組患者,其他疾病組、健康對照組中也有受試者表現為IgG4水平升高;在其他自身免疫性疾病組中,血清IgG4水平、IgG4/IgG比值較高的3組是皮肌炎組(2.57 g/L、14.0%)、強直性脊柱炎組(2.02 g/L、11.5%)和血管炎組(1.25 g/L、8.0%),血清IgG4水平升高患者比例分別為50.0%、80.0%、53.0%。WANG等[18]研究在對773例血清IgG4水平升高的患者研究中也得出結論,非IgG4-RD組中血管炎的陽性率較高。《IgG4相關性疾病診治中國專家共識》[1]提出,IgG4-RD與血管炎的臨床表現相似,需要進行鑒別。許文燊等[19]對202例自身免疫性疾病患者的研究發現,非IgG4-RD組強直性脊椎炎患者血清IgG4升高的幅度和比例均較高。在本研究中,皮肌炎組(2例)表現出較高的陽性率,但由于病例數較少,可能存在較大的偏差,需待擴大樣本量進一步研究。

有研究表明,血清IgG4是評估臨床療效的可靠指標[20-21]。本研究中,血清IgG4及IgG4/IgG比值在治療前后差異均有統計學意義(Z=-3.514、-2.447,均P<0.05);但17例IgG4-RD患者經規范化激素治療半年后,血清IgG4水平均較治療前低。此外,有2例患者治療后血清IgG4水平下降,但IgG4/IgG比值升高。17例患者中,有16例IgG4水平下降率大于IgG4/IgG比值。因此,IgG4水平比IgG4/IgG比值更適用于激素治療后觀察。本研究還發現,以治療6個月為觀察節點,初診時累及1個和2個器官的患者,血清IgG4水平均降到正常范圍內。而初診時累及3個及3個以上器官的,血清IgG4即使到達平臺期,也均未降至正常水平(血清IgG4<1.35 g/L)。而這一變化與初診時的血清IgG4水平的高低并無相關性。這是否說明IgG4-RD累計的器官數與初診時IgG4水平無關,可能與治療后的IgG4水平存在相關性,這一結論需要對更多的病例數進行研究來證實。在隨訪過程中,有6例患者在隨訪的后期IgG4水平升高。有研究報道,對于常年經激素治療的緩解期患者其血清IgG4水平可能升高,表明抗炎及耐受誘導機制已被激活,不適當的免疫反應減少[9]。有學者認為,無論緩解期患者血清IgG4水平如何變化,如果沒有出現臨床癥狀,可以定期隨訪,無需治療[22]。也有研究表明,治療6個月后,IgG4水平恢復正常的患者,復發的風險更低[23]。

對IgG4-RD患者其他實驗室指標陽性率進行分析,陽性率排名前三的指標分別為ESR、ANA、RF,而抗ds-DNA、抗SSA/Ro52、抗SSA/Ro60、抗SSB/la陽性率均較低。在本研究中,ANA以>1∶80的滴度為陽性,陽性率為42.5%;但在17例ANA陽性的患者中,8例為1∶80的弱陽性。閻雷等[24]學者對26例IgG4-RD的研究中,ANA以>1∶100的滴度為判斷標準,15例IgG4-RD患者僅3例ANA陽性,陽性率為20%。在2019年ACR/EULAR發布的IgG4-RD分類標準中[14],將抗ds-DNA、抗SSA/Ro52、抗SSA/Ro60等明確提示某些自身免疫性疾病的抗體陽性作為IgG4-RD排除標準,但不包括特異性低的自身抗體,如RF、ANA、抗線粒體抗體等。本研究確診的IgG4-RD患者中,3例患者抗ds-DNA陽性,1例患者抗SSA/Ro52強陽性伴抗線粒體抗體M2亞型弱陽性,此患者最終診斷除IgG4相關性疾病外,還診斷為繼發性干燥綜合征;1例患者抗SSA/Ro52弱陽性;1例患者抗SSA/Ro60可疑陽性。因此,該條排除標準有待進一步求證。

綜上所述,IgG4/IgG比值的綜合鑒別診斷能力較血清IgG4水平略強。但在激素治療后,血清IgG4比IgG4/IgG比值下降更明顯,其他自身免疫性疾病和健康人群中也可見血清IgG4和IgG4/IgG比值的升高,其中血管炎和強直性脊柱炎患者中的血清IgG4陽性率較高。IgG4-RD患者其他實驗室指標,ESR、ANA、RF陽性率較高,也有極少數患者抗ds-DNA、抗SSA/Ro52、抗SSA/Ro60抗體檢測陽性。本研究結果需要擴大樣本量進一步研究。