三維直腸腔內(nèi)超聲結(jié)合耦合劑造影對肛周壞死性筋膜炎的手術(shù)指導價值

李玲華，韓 旭，張雪琴，華校琨，李春玲

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，云南 昆明 650011）

肛周壞死性筋膜炎又稱Fournier 綜合征、壞疽性筋膜炎、急性皮膚壞疽等[1]，是一種嚴重且危及生命的皮下軟組織感染，伴廣泛而迅速的筋膜層壞死為特征，該病主要侵犯皮膚、皮下軟組織、淺筋膜層或深筋膜層，不累及肌肉是該病的重要特征[2]，以往臨床以CT、MRI 檢查為多[3]，腔內(nèi)超聲輔于耦合劑造影文獻報道極少，昆明市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科于2021 年5 月至2023 年5 月應用常規(guī)三維直腸腔內(nèi)超聲和耦合劑造影檢查，比較兩者差異，提高肛周壞死性筋膜炎的診斷率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本項研究涉及的對象為2021 年5 月至2023年5 月期間在昆明市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科門診確診為肛周壞死性筋膜炎的患者。采用隨機數(shù)字表法，從該患者群體中選取了40 例作為研究樣本。本研究的納入標準與排除標準明確定義如下。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準符合中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會臨床指南工作委員會在中華胃腸外科雜志所發(fā)布的《肛周壞死性筋膜炎臨床診治中國專家共識（2019 版）》[4]中有關(guān)肛周壞死性筋膜炎的診斷標準。（1）肛周局部皮膚紅腫熱痛，嚴重者表皮出現(xiàn)壞死呈紫黑色、膿液惡臭，伴或不伴有捻發(fā)音；（2）實驗室檢查：白細胞顯著增多，常高于20×109/L，伴隨低蛋白血癥、高血糖癥等；（3）CT、MRI 和超聲檢查探及肛周組織結(jié)構(gòu)紊亂及氣體形成，確定健康組織邊緣及軟組織中的液體。

1.2.2 納入標準（1）患者到院就診時需表現(xiàn)出肛周壞死性筋膜炎的典型癥狀和體征；（2）患者在接受研究前被充分告知并簽署知情同意書；（3）同一患者在手術(shù)前需接受常規(guī)三維直腸腔超聲檢查和耦合劑造影2 種檢查，并在檢查當天進行手術(shù)；（4）患者在接受手術(shù)前未進行任何其他治療，如切開引流或掛線治療；（5）所有手術(shù)均在本科室進行。

1.2.3 排除標準（1）有肛管直腸狹窄的患者；（2）合并有腫瘤疾病的患者：（3）有嚴重心肺功能不全的患者；（4）有精神疾病且不能配合治療的患者；（5）孕婦；（6）明確拒絕參與研究的患者。

1.2.4 倫理審批本研究已獲昆明市中醫(yī)醫(yī)院（云南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院）倫理委員會的審批，審查項目批件編號：［2023］倫審字（5）號。

1.3 應用儀器

超聲主機選擇丹麥BK 的ProFocus2202 型，直腸腔內(nèi)探頭為2 052 型容積探頭，頻率6～16 MHz，可做360° 旋轉(zhuǎn)，最大移動行程為60 mm，采用時鐘法觀察圖像，成像后三維立體模塊可同時從橫切面、冠狀面、矢狀面觀察、測量病灶累及的范圍和深度，通過無角度限制的自由旋轉(zhuǎn)，從不同方向切割，以便更好地顯示、觀察病灶。

1.4 檢查方法

操作前需跟患者說明直腸腔內(nèi)超聲檢查的步驟和目的，消除緊張情緒，積極配合完成高質(zhì)量的圖像采集。40 例患者檢查前行磷酸鈉鹽灌腸液清潔灌腸，排空大便，同一病例先后進行常規(guī)腔內(nèi)超聲檢查為常規(guī)組，灌入耦合劑腔內(nèi)超聲檢查為造影組，分別對常規(guī)組和造影組的原發(fā)灶內(nèi)口、深筋膜壞死、淺筋膜壞死、肛提肌受累方面與手術(shù)結(jié)果對比。患者采取左側(cè)臥位，雙下肢屈膝至胸部，將一次性避孕套內(nèi)擠入適量耦合劑后放入直腸腔內(nèi)探頭，握住探頭，方向?qū)收胺?2 點，緩慢進入，邊進邊分析二維圖片，根據(jù)病灶波及范圍和深度，調(diào)整探頭進入腔內(nèi)距離，待完整顯示病灶后進行三維立體成像，凍結(jié)存檔后可從不同方向切割，準確顯示病灶，記錄原發(fā)灶內(nèi)口、深、淺筋膜壞死及肛提肌回聲不均或缺損。退出腔內(nèi)探頭，用一次性胃灌注器從肛門灌入50 mL無氣泡專用耦合劑充盈腸腔，之后再次把套有一次性避孕套的直腸腔內(nèi)探頭放入，進行三維立體成像，觀察記錄原發(fā)灶內(nèi)口，深、淺筋膜壞死及肛提肌回聲不均或缺損。

1.5 觀察指標

觀察2 種超聲檢查方法顯示的肛周壞死性筋膜炎的原發(fā)灶內(nèi)口，深筋膜壞死、淺筋膜壞死及肛提肌回聲不均或缺損情況。

1.6 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)處理及分析通過Rstudio 軟件完成，本研究旨在比較和評估常規(guī)腔內(nèi)超聲與造影腔內(nèi)超聲在檢測肛周壞死性筋膜炎相關(guān)表型—原發(fā)灶內(nèi)口、深層及淺層筋膜壞死，以及肛提肌受累的效能差異。

考慮到每位患者均接受了2 種不同的檢查方法，為了準確評估這2 種檢查方法在不同檢測項目上的效能差異，本研究選擇配對χ2檢驗（McNemar）進行差異性分析。在本研究中，P值小于0.05 被認為具有統(tǒng)計學意義，表明2 種檢查方法在相應項目上的效能存在顯著性差異。所有統(tǒng)計檢驗均遵循標準的統(tǒng)計程序和原則，以確保研究結(jié)論的有效性和可信度。

2 結(jié)果

2.1 2 種超聲檢查方法的診斷圖像

常規(guī)組聲像圖表現(xiàn)：病變部位皮膚層及皮下軟組織結(jié)構(gòu)紊亂，彌漫性回聲減低、雜亂不均，外括約肌外側(cè)的肛周軟組織、淺筋膜層可見分布廣泛的液性無回聲區(qū)，透聲差，內(nèi)含大量氣性強回聲，后伴彗尾征，見圖1A；探頭加壓可見液性暗區(qū)和氣體影稍移動，肛管直腸周圍外括約肌深部以上深筋膜層呈裂隙狀改變，可見條狀、斷續(xù)的強回聲氣體影，見圖1B。

圖1 常規(guī)腔內(nèi)超聲與造影腔內(nèi)超聲診斷肛周壞死性筋膜炎各項指標的圖像Fig.1 Images of parameters of perianal necrotizing fasciitis diagnosed by conventional and contrastenhanced intracavitary ultrasonography.

原發(fā)灶及內(nèi)口聲像圖表現(xiàn)：肛管直腸周圍組織間隙可見彌漫性不規(guī)則低-無回聲區(qū)，邊界模糊，回聲雜亂、不均，可見弱回聲光點，探頭加壓可移動，伴內(nèi)外括約肌或肛提肌受累；在完整的內(nèi)括約肌低回聲肌環(huán)上出現(xiàn)變薄、模糊或中斷，黏膜層與內(nèi)括約肌層之間出現(xiàn)氣泡征，即可判斷內(nèi)口所在，見圖1C。

造影組聲像圖表現(xiàn)：肛管直腸腔內(nèi)呈均勻的液性無回聲暗區(qū)，直腸壁充盈，腸壁層次結(jié)構(gòu)清楚，肛管直腸周圍間隙的低-無回聲區(qū)、深筋膜層、淺筋膜層的連續(xù)或間斷的強回聲氣體影等病灶與周圍組織分界明顯，內(nèi)外括約肌、肛提肌回聲不均或缺損，見圖1D。

2.2 2 種超聲檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較

在本次參與研究的40 例肛周壞死性筋膜炎患者中，男性37 例，女性3 例，年齡為32～67 歲，平均（41.2±2.1）歲，所有患者在手術(shù)前均接受了常規(guī)腔內(nèi)超聲和造影腔內(nèi)超聲2 種檢查，手術(shù)結(jié)果顯示，所有患者（40 例）均有原發(fā)灶內(nèi)口，其中36 例出現(xiàn)深筋膜壞死，40 例出現(xiàn)淺筋膜壞死，36 例患者出現(xiàn)肛提肌受累。

在檢測效果方面，常規(guī)腔內(nèi)超聲對原發(fā)灶內(nèi)口，深筋膜壞死，淺筋膜壞死和肛提肌受累的顯示率分別為70%（28/40），50%（18/36），70%（28/40），以及62.5%（20/36）。相較之下，造影腔內(nèi)超聲對這些檢測項目的顯示率顯著提高，分別為97.5%（39/40），88.8%（32/36），100%（40/40），以及97.2%（35/36）。配對χ2檢驗（McNemar）結(jié)果顯示，造影腔內(nèi)超聲在診斷上述四種癥狀方面相比常規(guī)腔內(nèi)超聲表現(xiàn)出顯著差異（P<0.05），即在原發(fā)灶內(nèi)口、深筋膜壞死、淺筋膜壞死和肛提肌損傷的檢測上，造影腔內(nèi)超聲的診斷效果顯著優(yōu)于常規(guī)腔內(nèi)超聲，見表1。

表1 常規(guī)腔內(nèi)超聲與造影腔內(nèi)超聲在診斷肛周壞死性筋膜炎各項指標的顯示率比較（%）Tab.1 Comparison of the display rate between conventional and contrast-enhanced intracavitary ultrasonography in the diagnosis of perianal necrotizing fasciitis（%）

3 討論

肛周壞死性筋膜炎是一種由需氧菌及厭氧菌混合感染所致的廣泛性皮下組織及筋膜壞死為特征的危重疾病，通常是以消化鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主的多種細菌感染[5-7]，常繼發(fā)于糖尿病、肛周膿腫等疾病，肛周是好發(fā)部位，感染可沿皮下軟組織和筋膜層迅速波及肛管直腸周圍、會陰區(qū)、陰囊部，甚至向腹部、大腿等方向蔓延；局部癥狀以肛周脹痛為主，皮膚青紫、觸之有捻發(fā)感[8-9]，伴隨有寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀。本病多見于男性，發(fā)病平均年齡50.9 歲[10]，起病急，發(fā)展迅速[11]，若不能及時診斷，延誤治療，死亡率極高，查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，肛周壞死性筋膜炎的早期漏診、誤診率可達66%～85%，病死率達35%[12]，手術(shù)治療的延誤與更高的病死率相關(guān)[13]，準確的評估病灶范圍對充分清創(chuàng)引流具有重要的指導作用，影響預后。目前的影像學檢查手段，CT 檢查能整體評估病變累及的范圍，但它有輻射、費時，對于原發(fā)灶內(nèi)口顯示不清；MRI雖然對軟組織病變顯示較好，但成像時間長，檢查可重復性差、費用高，不推薦應用于危重的壞死性筋膜炎患者。已有研究[14]表明，超聲早期診斷急性壞死性筋膜炎具有較高的特異性和敏感性，可與CT、MRI 相媲美。近幾年來，隨著超聲設(shè)備的更新，三維直腸腔內(nèi)超聲[15]具有無輻射、實時動態(tài)、肛管直腸周圍組織分辨率高、360° 多切面顯示、全面評估累及范圍、深度的特點，發(fā)現(xiàn)肛周膿腫及肛周皮下軟組織腫脹伴氣體影或肛管直腸周圍間隙、深筋膜層的氣體樣回聲可即刻診斷。本組研究，常規(guī)組和造影組2 種方法相比較，對原發(fā)灶內(nèi)口顯示率由常規(guī)組 70% 增加到造影組97.5% ；深筋膜壞死顯示率由常規(guī)組 50%增加到造影組 88.8% ；淺筋膜顯示率由常規(guī)組 70% 增加到 造影組 100% ；肛提肌受累顯示率由常規(guī)組62.5% 增加到 造影組 97.2%。40 例患者中，有35 例是地州轉(zhuǎn)院患者，當?shù)蒯t(yī)師對該病認識不足，治療不及時，患者病程長，感染重，所以深筋膜壞死檢出率較高。

肛周壞死性筋膜炎病情發(fā)展快，范圍廣，組織損傷明顯，層次結(jié)構(gòu)紊亂不清，深、淺筋膜層產(chǎn)生的氣體影和直腸腔內(nèi)的腸氣混合，干擾內(nèi)口和深淺筋膜受累范圍的判斷。三維直腸腔內(nèi)超聲結(jié)合耦合劑造影，灌入無氣泡耦合劑，排出腸腔內(nèi)氣體和糞便殘渣干擾，腸腔充盈，腸壁層次結(jié)構(gòu)清楚，能清楚顯示肛管、直腸周圍組織結(jié)構(gòu)和各間隙情況，定位原發(fā)灶內(nèi)口和深、淺筋膜層的強回聲氣體影，判斷肛提肌損傷情況，優(yōu)勢明顯，為臨床制定手術(shù)方案提供準確、有價值的影像學依據(jù)。原發(fā)灶內(nèi)口的準確定位有助于提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后復發(fā)率；壞死性筋膜炎是沿著深、淺筋膜層蔓延，即便皮膚顏色正常，若發(fā)現(xiàn)下方筋膜壞死，應以正常筋膜為界進行清創(chuàng)[16]，深、淺筋膜壞死范圍的準確診斷，有利于盡早清創(chuàng)、充分引流、不致遺漏，對快速控制感染、防止筋膜壞死的擴散起到至關(guān)重要的作用，Lin 等[17]指出筋膜層出現(xiàn)積液量超過2 mm，診斷壞死性筋膜炎的準確率為72.7%.同時若伴有深筋膜層積液的患者預后較差，確保深、淺筋膜壞死的徹底清創(chuàng)是改善預后的關(guān)鍵；肛提肌損傷情況的評估，可指導手術(shù)保護括約肌功能，避免大便失禁、減少術(shù)后并發(fā)癥。

三維直腸腔內(nèi)超聲結(jié)合耦合劑造影在肛周壞死性筋膜炎中具有無可比擬的優(yōu)勢，但也存在不足之處：（1）直腸腔內(nèi)探頭掃查范圍有限，對于沿淺筋膜層蔓延至陰囊、腹部、大腿部的病灶，需結(jié)合體表超聲檢查；（2）檢查需將腔內(nèi)探頭放入肛管直腸腔內(nèi)前后移動觀察病灶，因本病肛周疼痛劇烈，對于因疼痛無法配合的患者，需麻醉后方可進行檢查；（3）深、淺筋膜層內(nèi)的氣性強回聲是壞死性筋膜炎的典型特征，但部分病例早期僅發(fā)現(xiàn)筋膜層的液性暗區(qū)，有些甚至可能到疾病后期才發(fā)現(xiàn)氣體影[18]，給早期準確診斷提出較高要求，需要不斷積累總結(jié)經(jīng)驗，提高準確率。

綜上所述，三維直腸腔內(nèi)超聲結(jié)合耦合劑造影應用于肛周壞死性筋膜炎的術(shù)前評估，簡便快捷、經(jīng)濟無創(chuàng)，顯著提高原發(fā)灶內(nèi)口，深、淺筋膜壞死范圍，肛提肌損傷的診斷率，為臨床醫(yī)生確定最佳手術(shù)方式和時機、改善預后、保護括約肌功能提供了有價值的影像學資料。