針刺募穴聯(lián)合口服美沙拉嗪治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床觀察

李春玲，李玲華，韓 旭，楊 潔，張 衡

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，云南 昆明 650500）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）屬于慢性及非特異性炎性腸病范疇，表現(xiàn)為腹瀉，腹部疼痛及肉眼可見的粘液膿血便，可見結(jié)直腸的黏膜層潰瘍，伴腸外不同程度的損害[1-3]。目前全球UC發(fā)病率有所上升，總發(fā)病率為1.2～20.3/10 萬人，復(fù)發(fā)率高，難以治愈，世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）已將其列為常見的難治性疾病[4]。目前，潰瘍性結(jié)腸炎臨床常用抗炎藥物多選擇美沙拉嗪，可較好改善患者臨床病癥[5-6]。但使用美沙拉嗪時一些患者表現(xiàn)為心臟毒性、肝酶升高、易疲勞等副作用[7-9]。針刺治療具有刺激性小、安全性高、副作用小等優(yōu)勢，已有研究證實通過對天樞、足三里、關(guān)元等穴位進行針灸治療，通過機體多個靶點對腸黏膜進行保護，同時抑制炎性反應(yīng)[10-11]，充分發(fā)揮針灸治療的整體調(diào)節(jié)功能。募穴也是 “腹募穴”，乃臟腑之氣結(jié)聚于胸腹部，臨床多用于內(nèi)臟疾患的臨床診斷和治療[12-13]。前期基礎(chǔ)研究提出“針刺大腸募穴（天樞）通過改善急、慢性炎癥狀態(tài)下的自主神經(jīng)功能紊亂，從而恢復(fù)腸道免疫穩(wěn)態(tài)”的假說。通過觀察急、慢性不同結(jié)腸炎癥狀態(tài)下，電針天樞對炎癥局部組織損傷、促炎/抗炎因子平衡以及 T 細(xì)胞免疫功能的影響，闡明大腸“募穴”通過其特異性的自主神經(jīng)調(diào)控以平衡結(jié)腸局部免疫穩(wěn)態(tài)。本文將60 例潰瘍性結(jié)腸炎病患納入研究，以天樞穴為切入點，旨在將穴位功能與機體不同病理狀態(tài)相結(jié)合，更準(zhǔn)確定位穴位的作用屬性，收集臨床癥狀及粘膜在內(nèi)鏡下的變化數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計分析，探究針刺天樞對治療潰瘍性結(jié)腸炎的有效性及可行性，形成基礎(chǔ)-臨床的雙向驗證，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將昆明市中醫(yī)醫(yī)院于 2022 年 8 月至 2023 年6 月收治的60 例潰瘍性結(jié)腸炎患者納入本次實驗，本研究樣本量依據(jù)兩樣本率比較的樣本量計算公式進行估算。根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果，試驗組和對照組有效率分別為90%和60%。選取α=0.05（雙側(cè)檢驗），把握度=1-β=0.8，2 組樣本量相等，利用以下公式：n=（Z1-α/2+Z1-β）2[p11-p1+p2（1-p2）]δ2 式中：Z1-α/2=1.96，Z1-β=0.84，p1 和p2 為2 組率，δ 為2 組率差值，利用PASS 2021 軟件“Tests for Two Proportions”菜單，計算得到每組均需要29 例?？紤]失訪率，因此試驗組和對照組均納入30 例，總共納入n1+n2=60 例研究對象，可保證研究設(shè)計的科學(xué)性。以隨機數(shù)字表法分為對照組（30 例）與聯(lián)合組（30 例）。本課題已獲得昆明市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批號為[2023]倫審字（55）號，參與研究的60 例患者自愿簽署針刺募穴治療UC 的知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會之中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志所發(fā)布的2017 版，《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[14]中有關(guān)潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）臨床可見腹瀉，腹部疼痛、肉眼可見的粘液膿血便并發(fā)里急后重；（2）腸鏡下，腸道黏膜的血管表現(xiàn)為紋理模糊，組織出現(xiàn)水腫、充血，甚至質(zhì)脆，出血，上覆粘液膿血；有的病患腸道黏膜出現(xiàn)細(xì)顆粒狀以及粗糙；（3）對患病腸道黏膜進行活檢，和潰瘍性結(jié)腸炎的組織學(xué)表現(xiàn)一致。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究對象符合《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[14]中具有潰瘍性結(jié)腸炎的患者且年齡在18 歲到60 歲之間，病程≥6 個月，且符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）疾病活動指數(shù)評分處于為3到10 分之間，納入病例的疾病嚴(yán)重程度需為輕度及中度；（3）參與研究的60 例患者配合臨床治療，且自愿簽署針刺募穴治療UC 的知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）排除對象參考《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[14]包括合并腸穿孔、腸道梗阻及其他并發(fā)癥，或者嚴(yán)重心、肝、腎等心血管及泌尿系統(tǒng)疾病，不能參與本研究者；（2）妊娠期、哺乳期婦女及近3個月以內(nèi)，因UC 發(fā)作接受其他治療方案者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)及對治療藥物過敏者；（2）治療不合作或違背試驗方案，治療期間使用其他藥物者；（3）觀察資料不全，無法判定療效者。

1.2.5 終止研究標(biāo)準(zhǔn)（1）治療過程中，出現(xiàn)多例嚴(yán)重不良反應(yīng)；（2）未按規(guī)定治療者；（3）臨床研究周期內(nèi)，發(fā)生因研究方案或方案執(zhí)行問題，影響藥物效應(yīng)評價的準(zhǔn)確性。

1.3 治療方法

先行基礎(chǔ)治療即對納入研究的病患在飲食及作息上進行健康宣教，包括囑患者注意休息，注意清淡，低脂飲食，避免攝入辛辣刺激及冰冷油膩的食物，后分為對照組和聯(lián)合組，2 組療程均為 8 周。

1.3.1 對照組口服葵花藥業(yè)集團佳木斯鹿靈制藥有限公司所生產(chǎn)的美沙拉嗪腸溶片，其國藥準(zhǔn)字 及規(guī)格分別為H19980148、0.25 g，方法：1g.po.qid，見效后，治療方案不變，繼續(xù)口服1 周，后期據(jù)臨床癥狀，逐步調(diào)整0.5g.po.tid。治療周期為8 周。

1.3.2 聯(lián)合組方案為口服美沙拉嗪腸溶片+針刺募穴。口服藥物方法同對照組。針刺募穴選擇蘇州醫(yī)療用品廠有限公司所產(chǎn)華佗牌針灸針，規(guī)格為0.30 mm×40 mm。治療方法：囑研究對象仰臥，取腹部雙側(cè)天樞穴，酒精行常規(guī)消毒后，快速進針，得氣后，行平補平瀉。針刺1 次每日，20 min/次，連續(xù)行針5 d，休息2 d。治療周期同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）治療后，評估2 組患者的臨床療效。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[15]制定的潰瘍性結(jié)腸炎療效評估標(biāo)準(zhǔn)，分別記為治愈、顯效、有效、無效，總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）記錄治療前后聯(lián)合組、對照組腸結(jié)腸鏡檢查結(jié)果（the baron score，Baron）[16]：記錄鏡下黏膜圖像病變情況，依次記為0 分（正常），3 分（輕度），6 分（中度），9 分（重度）。黏膜圖像正常為 0 分，輕度病變?yōu)?3 分，中度病變?yōu)? 分，重度病變?yōu)?9 分，黏膜病變程度與分值呈負(fù)相關(guān)。（4）記錄治療前后聯(lián)合組、對照組腸黏膜愈合情況（colonic mucosal healing score，Geboes），結(jié)構(gòu)正常，記0分；炎癥浸潤，記1分；固有層嗜酸性粒和中性粒細(xì)胞，記2分；上皮層中性粒細(xì)胞，記3分；隱窩破壞，記4分；糜爛，記5分[17]。結(jié)腸黏膜與分值呈正相關(guān)。（5）記錄治療前后聯(lián)合組、對照組病變活動指數(shù)，評估腹瀉，腹疼及肉眼可見的膿血便，分別記為0、1、2、3分，見表1。（6）對聯(lián)合組、對照組不良反應(yīng)情況，如：嘔吐、惡心不適，進行比較。（7）隨訪 3 月，比較2 組患者治療后1 月，2 月，3 月復(fù)發(fā)情況。

表1 潰瘍性結(jié)腸炎癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Ulcerative colitis symptom scoring criteria

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料使用非參數(shù)卡方檢驗，計量資料行正態(tài)性、方差齊性檢驗，發(fā)現(xiàn)符合正態(tài)分布，方差齊，組間及組內(nèi)分別采用兩獨立樣本，兩配對樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布，組間及組內(nèi)比較則分別采用兩獨立樣本、兩相關(guān)樣本的非參數(shù)秩和檢驗。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者人口學(xué)特征等組間均衡性比較

聯(lián)合組：女性 13 例，男性 17 例，年齡19～49 歲，平均（34.27±8.33）歲，病程 0.6～5 a，平均（2.42±1.19）a；嚴(yán)重程度：輕度 15 例，中度15 例。對照組：女性 10 例，男性20 例，年齡18～52 歲，平均（32.07±8.92）歲，病程 0.7～5 a，平均（3.01±1.13）a；嚴(yán)重程度：輕度 13 例，中度17 例。2 組患者性別（P=0.071）、疾病嚴(yán)重程度（P=0.606）、年齡（P=0.328）、病程（P=0.075）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比較性，見表2、表3。

表2 2 組患者性別及疾病嚴(yán)重程度比較[n（%）]Tab.2 Comparison of gender and disease severity between two groups of patients [n（%）]

表3 2 組患者年齡及病程比較（）Tab.3 Comparison of age and disease duration between two groups of patients（）

表3 2 組患者年齡及病程比較（）Tab.3 Comparison of age and disease duration between two groups of patients（）

2.2 2 組患者的臨床療效比較

聯(lián)合組總有效率為 93.33%，對照組總有效率為67.67%，聯(lián)合組臨床療效高于對照組（P<0.05），見表4。

表4 2 組患者治療前后臨床療效比較[n（%）]Tab.4 Comparison of clinical efficacy before and after treatment between two groups of patients [n（%）]

2.3 2 組患者治療前后 Baron 評分、Geboes 評分比較

治療前，聯(lián)合組與對照組疾病活動指數(shù)、腸鏡結(jié)果及腸鏡黏膜愈合情況評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，聯(lián)合組與對照組疾病活動指數(shù)、腸鏡結(jié)果及腸鏡黏膜愈合情況評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組治療前后、聯(lián)合組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。2 組治療前后典型病例腸鏡黏膜病變，見圖1～圖4。

圖1 治療前聯(lián)合組黏膜病變情況腸鏡圖像Fig.1 Endoscopic images of mucosal lesions in the combined therapy group before treatment.

圖2 治療后聯(lián)合組黏膜病變情況腸鏡圖像Fig.2 Endoscopic images of mucosal lesions in the combined group after treatment

圖3 治療前對照組黏膜病變情況腸鏡圖像Fig.3 Endoscopic images of mucosal lesions in the control group before treatment

圖4 治療后對照組黏膜病變情況腸鏡圖像Fig.4 Endoscopic images of mucosal lesions in the control group after treatment

表5 不同組別治療前后各種評分差異比較[M（P25，P75）]Tab.5 Comparison of differences in various scores before and after treatment between different groups[M（P25，P75）]

2.4 2 組患者的不良反應(yīng)情況比較

2 組均未見如惡心、嘔吐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.5 2 組患者治療后1 月，2 月，3 月復(fù)發(fā)情況比較

治療后連續(xù)觀察3 個月，1 月，2 月，2 組患者均無復(fù)發(fā)，治療后3 月，對照組復(fù)發(fā)2 例（10.00%），聯(lián)合組復(fù)發(fā)0 例（0.00%），聯(lián)合組復(fù)發(fā)率低于對照組。

3 討論

UC 在中醫(yī)屬“腸澼”“痢疾”“腸 癰”“腸風(fēng)”等范疇[18]，多因脾胃虛弱，運化失常，水濕蘊結(jié)，郁而化熱或氣血壅滯，化腐為膿而致病[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為UC 屬于多種病因引發(fā)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥[20]。目前UC 呈現(xiàn)逐年攀升趨勢，是腸道大出血、腸道增生及癌變的重要誘因，影響患者身心健康，需引起重視[21-22]。美沙拉嗪作為治療UC 常用藥物，其減輕腸道刺激及改善腸道炎癥，多通過清除活性氧自由基而實現(xiàn)，但存在起效慢，療效欠佳的缺點[23]。針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎的作用機理主要為：調(diào)節(jié)UC 腸道內(nèi)部微生態(tài)環(huán)境，緩解炎癥反應(yīng)，保護腸道黏膜，通過對神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控，改善其免疫功能失常，同時亦可防治結(jié)腸纖維化進程。研究亦證實針刺對潰瘍性結(jié)腸炎黏膜屏障發(fā)揮保護及修復(fù)作用[24]。

針灸治療胃腸道疾病，常用腧穴為：足三里、天樞、上巨虛和中脘，即胃和大腸的“募穴”及配穴[10，25-26]。

研究表明采用針灸結(jié)合其他療法治療UC，選取足太陽膀胱經(jīng)、脾胃經(jīng)及腰腹部穴位，可改善UC 患者臨床癥狀及局部炎癥，增速黏膜愈合，降低疾病復(fù)發(fā)[27]。天樞作為大腸募穴，屬足陽明胃經(jīng)，針刺天樞聯(lián)合中藥保留灌腸可緩解腸道炎性反應(yīng)，修復(fù)腸黏膜屏障[28]。俞募配穴溫針灸可下調(diào)UC 結(jié)腸黏膜組織NF-κB/P65 蛋白表達(dá)，降低C 反應(yīng)蛋白及血清脂肪酶水平，減少患者局部及全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生[29]。針刺通過局部強刺激，加快機體微循環(huán)，使?jié)駸釢岫九懦瞿c道?！夺樉募滓医?jīng)》《針灸大全》《針灸逢源》均記載天樞穴可通調(diào)臟腑、澀腸止瀉，常用于腹痛、泄瀉、痢疾等疾病的治療。研究表明針刺天樞、上巨虛可降低UC 大鼠炎癥介質(zhì)表達(dá)水平，并改善UC 大鼠結(jié)腸組織病理學(xué)形態(tài)[30-31]。

本次研究顯示：聯(lián)合組總有效率為 93.33%，對照組總有效率為67.67%，聯(lián)合組總有效率高于對照組（P<0.05）。治療前，聯(lián)合組與對照組疾病活動指數(shù)、腸鏡結(jié)果及腸鏡黏膜愈合情況評分比較，P>0.05，治療后，聯(lián)合組與對照組疾病活動指數(shù)、腸鏡結(jié)果及腸鏡黏膜愈合情況評分均小于治療前（P<0.05）；對照組治療前后、聯(lián)合組治療前后相比，對照組治療前后疾病活動指數(shù)中位數(shù)（四分位間距）分別為7（5，8）、4.5（3，6）；Baron評分中位數(shù)（四分位間距）分別為6（3，9）、3（3，6）；Geboes 指數(shù)中位數(shù)（四分位間距）分別為3（2，5）、2（1，3）；聯(lián)合組治療前后疾病活動指數(shù)中位數(shù)（四分位間距）分別為6.5（6，8）、4（1，4）；Baron 評分中位數(shù)（四分位間距）分別為6（3，9）、3（0，3）；Geboes 指數(shù)中位數(shù)（四分位間距）分別為3（2，5）、1（1，2）。對照組治療前后、聯(lián)合組治療前后疾病活動指數(shù)、Baron 評分、Geboes 指數(shù)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（P<0.05）。治療后3 月，對照組疾病復(fù)發(fā)率為10.00%，聯(lián)合組疾病復(fù)發(fā)率為0.00%，聯(lián)合組復(fù)發(fā)率低于對照組。典型UC 病例腸鏡下黏膜病變情況，經(jīng)治療后，評分為3 分、6 分的，2 組均取得較理想效果；評分為9 分的，聯(lián)合組黏膜由多發(fā)節(jié)段性及彌漫狀潰瘍，變化為散發(fā)節(jié)段性及點狀小潰瘍，對照組腸黏膜彌漫狀潰瘍，未見明顯改善?？梢娐?lián)合組病變黏膜恢復(fù)效果優(yōu)于對照組。

本次研究證實：針刺募穴聯(lián)合藥物口服臨床治療效果顯著。與單純口服藥物相比，聯(lián)合針刺募穴可有效降低疾病活動指數(shù)，提高腸道病變黏膜愈合情況，降低復(fù)發(fā)率，提高UC 患者近期療效，同時可有效減少患者長期服用治療UC 類藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。而針灸刺激穴位，使血液循環(huán)得以改善，從而促進機體的內(nèi)在自愈能力，加速恢復(fù)。其具有安全、無毒副作用，操作簡單、易學(xué)易用等特點，可降低患者因反復(fù)就醫(yī)所面臨的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，值得廣泛應(yīng)用及推廣。但是本研究存在不足，如納入研究的病例僅為該院肛腸科1 a 收治的患者，聯(lián)合組選取穴位僅為天樞穴且隨訪時間為3 個月，存在病例來源局限，觀察樣本少，治療方案簡單，隨訪周期短的缺點。而針刺作為治療UC 的常用中醫(yī)外治法之一，后期尚需充分發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，在辨證論治基礎(chǔ)上，選擇合適的穴位配伍，優(yōu)化具體操作手法，以期達(dá)到更好的臨床效果。