牙周正畸聯合治療慢性牙周炎的前瞻性臨床研究

楊莉莉 ，周 婷 ，任曉斌 ，吳劍花 ，彭 藝 ，稅艷青

（1）昆明醫科大學口腔醫學院/醫院兒童口腔科，云南 昆明 650106;2）云南省口腔醫學重點實驗室，云南 昆明 650106;3）昆明醫科大學口腔醫學院/醫院牙周病科，云南 昆明 650106）

牙周正畸聯合治療是目前牙周綜合治療不可或缺的手段[1]，但目前尚無明確的臨床指導依據，本研究著眼于治療過程中最為關鍵的因素“咬合力”來探討其對最終療效的影響，咬合調整是牙周治療的一種重要手段，若不能及時調整患者的咬合狀態，則可能導致進一步的牙槽骨破壞，繼而造成牙齒進一步松動脫落。筆者運用T-scan 咬合力分析系統，全程動態監測牙周病患者正畸治療過程中咬合力的變化，采用Anycheck 牙動度檢測儀精準測量牙松動度，密切監測牙周患者正畸過程中咬合力與牙周組織變化的相關性，以期更好地指導臨床，獲得更好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

昆明醫科大學附屬口腔醫院牙周病科2021年1 月至2023 年1 月共40 例慢性牙周炎伴錯牙合 畸形患者，年齡31～63 歲，平均42.3 歲；女性28 例，男性12 例；安氏I 類錯牙合 畸形18 例，安氏II 類錯牙合 畸形22 例，本研究通過昆明醫科大學醫學倫理審核委員會審批（KYKQ2021 MEC027），所有患者均知悉整個治療計劃及步驟，并簽署知情同意書。

患者隨機分為2 組，每組各20 例。A 組為對照組：患者年齡36～58 歲，平均44.1 歲，女性13 例，男性7 例；安氏I 類10 例，安氏II 類10 例；B 組為測試組：患者年齡31～63 歲，平均42 歲，女性15 例，男性5 例；安氏I 類8 例，安氏II 類12 例（使用G power 3.1 軟件，顯著性水平0.05，檢驗效能0.95，效應量0.8，配對T 檢驗，計算出最小樣本量為19 例。最終納入2021年1 月至2023 年1 月昆明醫科大學附屬口腔醫院牙周病科接受正畸治療患者40 例）。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準（1）慢性牙周炎診斷參照2018年6 月正式發表在美國牙周學會主辦的牙周病學雜志（Journal of Periodontology）和歐洲牙周聯盟主辦的臨床牙周病學雜志（Journal of Clinical Periodontology）特刊上牙周病學新分類原則[2]；（2）患者已完成牙周基礎治療，并已處于穩定期。口內留存牙大于20 顆。

1.2.2 排除標準前牙區缺牙超過2 顆；有嚴重系統性疾病；孕期患者；夜磨牙；有種植牙、活動義齒患者；吸煙患者。

1.3 材料

（1）T-Scan 電子咬合測力器（Tek-scan 公司，版本10.1T）含計算機、分析軟件、咬合膜片、膜片支架及手柄；（2）Anycheck 測量儀（DMS Co，Ltd，IMT-00）含Anycheck 測量主體和測量沖擊桿。測量數值范圍01-99，數值越大牙齒越穩定，松動度小。

1.4 牙周正畸聯合治療方法

1.4.1 正畸治療前需完善牙周治療及其他專業治療，無不良修復體，無炎癥反應，評估牙周狀態良好方可開始正畸治療。

1.4.2 正畸治療所有患者均采用隱形矯治技術進行治療，其中有3 位患者在后牙局部需要片段弓輔助，但對整體治療無影響。患者根據醫生指導按時佩戴隱形矯治器，每天佩戴時間大于20 h，并使用咬膠15 min，每周依序更換牙套，每月進行正畸復診。與此同時，根據患者個人維護情況，每3～6 個月進行牙周復診及牙周維護治療，若出現牙周癥狀改變或加重則是具體情況隨診。若個別牙出現炎癥，則暫停更換新牙套，佩戴現有牙套維持穩定直至牙周情況穩定再繼續進行正畸治療。

1.4.3 正畸治療后達到正畸治療目的后，患者需佩戴保持器，正畸3 個月復診1 次，牙周3～6個月復診1 次。

1.5 數據采集

1.5.1 采集內容A 組分別采集患者正畸治療前、正畸治療中6～8 個月及正畸結束后的以下數據：（1）牙周袋深度（probing depth，PD）；（2）附著喪失（attachment loss，AL）；（3）出血指數（bleeding index，BI）；（4）牙松動度：臨床常用牙松動度記錄方法，Ⅰ度松動僅有頰舌向松動或唇舌向松動；Ⅱ度松動幅度在1～2 mm，除頰舌向松動外，還出現近遠中向松動；Ⅲ度松動幅度超過2 mm，頰舌向、近遠中向和垂直方向都有松動。

B 組分別采集患者正畸治療前、正畸治療中6～8 個月及正畸結束后的以下數據：（1）牙周袋深度（PD）；（2）附著喪失（AL）；（3）出血指數（BI）；（4）牙松動度：運用Anycheck 測量松動度值；（5）T-Scan 咬合力測量記錄。

1.5.2 采集方法（1）牙周臨床指數由同一位牙周醫生進行采集記錄，共采集3 次，取其均值；（2）Anycheck 測量松動度：將沖擊桿測試尖垂直置于受試牙冠方1/3 處，獲得松動度值，共采集3 次，取其均值；（3）T-Scan 咬合力測量分析：①預調傳感器；②受試者培訓，取坐位，兩眼平視前方，指導患者確認咬合位置，反復多次；③根據初測結果再次調節傳感膜片敏感度；④進行咬合測試。每位患者需進行3 次咬合力測量，均由同一位醫生完成。測量結果取3 次測量結果的均值，包括咬合力百分百指數，咬合分離時間。

1.6 統計學處理

數據整理后正態分布檢驗，每組數據均滿足正態分布，組內對比運用配對t檢驗的方法，組間對比運用獨立樣本t檢驗，相關性分析用Pearson 檢驗分析，用SPSS 統計軟件處理。檢驗標準P<0.05。

2 結果

2.1 牙周臨床指數檢測結果

對照組A 組與實驗組B 組在牙周正畸聯合治療前、中（治療6～8 個月）及治療結束后的牙周袋深度（PD）、附著喪失（AL）、出血指數（BI），治療前-中-后各項指數比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。牙周袋深度降低，附著喪失改善，出血指數明顯降低，見表1。

表1 A 組與B 組牙周正畸聯合治療前中后牙周臨床指數對比（）Tab.1 Comparison of periodontal clinical index before，middle and after periodontal orthodontic combined treatment between group A and group B（）

表1 A 組與B 組牙周正畸聯合治療前中后牙周臨床指數對比（）Tab.1 Comparison of periodontal clinical index before，middle and after periodontal orthodontic combined treatment between group A and group B（）

*P <0.05。

2.2 咬合力數據檢測結果

咬合時間在治療后顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。前牙區和后牙區咬合百分比比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 實驗組B 組牙周-正畸治療前、中、后咬合力數據（）Tab.2 The data of occlusion force before，during and after periodontal orthodontic treatment in Group B（）

表2 實驗組B 組牙周-正畸治療前、中、后咬合力數據（）Tab.2 The data of occlusion force before，during and after periodontal orthodontic treatment in Group B（）

*P <0.05。

2.3 松動度數據檢測結果

對照組A 組采用傳統松動度記錄方法，運用卡方檢驗對比前后差異，牙松動度在治療中與治療后比較，差異有統計學意義（P<0.05），治療前無差異，見表3。

表3 對照組A 組治療前中后松動度對比Tab.3 Comparison of tooth mobility in Group A before，during and after treatment

實驗組B 組運用Anycheck 測量牙松動度，數值越大牙齒越穩固（松動度越小），治療前后對比松動度顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05），見圖1，治療前和治療中比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

圖1 Anycheck 松動度測量值Fig.1 Anycheck tooth mobility value

2.4 相關性檢測結果

相關分析顯示，實驗組B 組牙周正畸治療前后，牙松動度值與各項牙周臨床指數（牙周袋深度、附著喪失、出血指數）呈負相關（P<0.01），見表4、表5。

表4 牙周-正畸治療前牙周臨床指數與松動度相關性分析Tab.4 Correlation analysis of periodontal clinical index and tooth mobility before periodontal orthodontic treatment

表5 牙周-正畸治療后牙周臨床指數與松動度相關性分析Tab.5 Correlation analysis of periodontal clinical index and tooth mobility after periodontal orthodontic treatment

3 討論

牙周炎是口腔常見病、多發病，據國家衛計委發布的第四次全國口腔健康流行病學調查結果顯示，我國90%以上的成年人存在牙周問題[3]。牙周病已成為我國成年人缺牙的主要因素，牙周病主要是由于軟垢、結石和菌斑等炎性刺激物導致牙周支持組織的破壞和改變。由于牙齦萎縮、牙槽骨高度降低等改變，后續會 造成牙齒松動、移位和伸長等繼發錯牙合 畸形表現，咬合不平衡，個別牙咬合創傷會進一步加重牙周病的發生和發展，形成惡性循環。最終導致患者牙齒脫落或失用，不僅僅會影響患者咀嚼進食，還會影響美觀，造成社交自卑和障礙[4]。

咬合創傷會導致牙周組織的改變已達成共識[5-6]。在 Lindhe 等[7-8]與 Kantor 等[9]的研究中均發現：過大的咬合力會造成相應牙齒松動度增大乃至牙槽骨吸收，牙槽骨吸收改建集中于過大咬合力所造成的牙周膜增寬處。本研究結果證實通過正畸治療能去除咬合創傷，解除牙列擁擠，排齊移位或伸長牙，恢復咬合平衡，為患者牙周維護創造良好條件，大大提高了牙周病患者的治療效果和遠期療效穩定性。在本研究中發現牙周炎患者個別牙出現咬合創傷時，該牙位咬合力百分比增高，咬合時間延長，對應牙位松動度增大。在T-Scan 咬合力分析圖指引下進行咬合調整，并停止正畸加力，進行一段時間的保持后，該牙位松動度明顯降低，牙周臨床指數改善，該結果與朱敏姬等人的研究結果相似[10-11]。T-Scan 咬合分析系統能較為直觀地反映出患者牙移動咬合力的變化情況，咬合高點，咬合時間等重要依據，有利于指導臨床醫生更好的發現咬合力不平衡的問題，以及個別牙過高咬合力的情況，及時調整從而避免加重牙周癥狀，提升治療效果[12]。本研究發現，個別患者在正畸過程中出現個別牙松動度增大，牙周袋加深的問題，但在牙周檢查中并未發現明顯的牙齦腫脹出血，無明顯牙石或軟垢附著，采用咬合紙測試也未發現明顯高點。在后期測試組患者中出現同樣情況后，采用T-scan 咬合力測試儀分析，發現該牙位存在極微小咬合力高點，咬合紙無法顯示，但在T-Scan 咬合動態圖可明顯看出力值高點，并有咬合接觸時間加長現象。之后在T-Scan 指引下進行調牙合，后期觀察該換牙癥狀明顯改善，牙恢復穩定，后期仍需要進一步加大樣本量進行觀察分析。這一現象表明T-Scan 咬合分析系統能更敏銳和直觀的發現咬合過高點，及時去除咬合創傷，這將大大提高臨床治療效果。

天然牙是通過牙周膜定位于牙槽骨內，牙周組織的生物學特性賦予牙齒有一定的動度。故而當牙周膜因全身因素、炎癥反應及不良咬合力等發生改變時，會導致牙齒松動度的改變[13]。牙松動度是臨床判斷牙周病預后和牙槽骨破壞的重要指標[14]，但通過檢查者搖動的感覺和目測來作判斷的Miller 四級分類法，因主觀性強，過于粗略，靈敏度較差，難以反映出牙周情況的細微變化。本研究中對照組A 運用傳統牙松動檢測方法，前后無明顯差異，而實驗組運用Anycheck 松動度測量儀將松動度數值化，治療前、中、后有明顯差異。故而說明運用Anycheck 松動度測量儀將松動度具體量化為數值，更具準確性和客觀性。也在研究中發現松動度值在治療前后與牙周臨床指數呈負相關，即牙松動度增大，牙周袋深度、附著喪失、出血指數也增大，經過系統的牙周治療和合理的正畸治療后，牙松動度降低，牙周臨床指數改善，但由于本研究樣本量有限，故后期需進一步擴大樣本進行研究探討。

在本研究中還發現部分患者在正畸治療過程中牙周臨床指數提示牙周情況變差，經觀察發現排除口腔衛生維護不良的情況，患者均有壓力大，情緒不佳，睡眠差等情況，后經過內分泌科會診，患者積極配合調整后，牙周狀況恢復穩定，正畸治療得以繼續。此情況提示臨床治療中臨床醫生既要關注口腔情況，也應重視患者的精神健康狀況。李旭明[15]曾就精神壓力與牙周炎患者病情作出相關報道，后續仍需進一步關注此相關性問題，利于更好地全方位預防和治療牙周病。

綜上所述，牙周-正畸聯合治療是現代牙周炎治療中非常重要和有效的手段，可以明顯改善患者牙周支持組織狀況，去除咬合力不平衡等局部刺激因素，有效提高治療效果和遠期穩定性。