兒童肌部室間隔缺損的介入治療研究

胡 偉 ，李金男 ，楊 偉 ，蘇 黎 ，喻 卓 ，陳志松

（1）昆明醫科大學第一臨床醫學院心臟內科，云南 昆明 650032;2）廣安市人民醫院心臟內科，四川 廣安 638001;3）昆明醫科大學第一臨床醫學院麻醉科，云南 昆明 650032）

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）約占先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）的20%，而肌部室間隔缺損（muscular ventricle septal defect，mVSD）又占所有VSD 的5%～20%[1]，mVSD 在早產兒中的發生率為5.7%，在足月兒中為1.1%～5.3%[2]。由于大多數小于3 mm 的mVSD可以自然閉合，其中1 歲前閉合的占54.2%，3歲前閉合的占90.4%，最終需要接受治療的mVSD 僅占到1%～5%[3-4]。

在經皮導管介入封堵術中，封堵器的安全性、有效性以及并發癥的發生率一直是關注的焦點。隨著介入技術的發展，用于治療mVSD 的封堵器也在不斷改進，但如何選擇封堵器仍存在諸多爭議，許多學者對于封堵器的選擇仍在不停地進行探索。

臨床上，大部分非鎳鈦合金的封堵器已經被淘汰。盡管目前多采用彈簧圈、Amplatzerm VSD封堵器和Amplatzer Duct occlude II 封堵器進行介入封堵，但仍有不同程度的并發癥發生。根據mVSD 的形態、位置、大小、長度，如何選擇封堵器進行mVSD 的介入治療仍是一個巨大挑戰。肌部室間隔缺損形態復雜多樣，缺損右室面乳頭肌豐富，走形迂曲，外科修補難度極大，傳統介入封堵器輸送系統較大較硬，不易通過建立輸送軌道，手術不易成功；國產新型Cardi-O-Fix Plug 封堵器（三節型）采用細網鎳鈦記憶合金絲一體編織，柔韌性較好，僅需5F 輸送鞘可輕松輸送，5F 輸送鞘較細韌性較好，易通過走形復雜肌部室缺，手術成功率較高。目前，國內外尚未見采用Cardi-O-Fix Plug 封堵器治療肌部室缺的報道。本研究對mVSD 經皮導管介入手術中使用國產新型Cardi-O-Fix Plug 封堵器（三節型）封堵后的并發癥、手術時間及手術成功率等進行評估，探討Cardi-O-Fix Plug 封堵器治療的臨床效果，為今后進一步臨床廣泛推廣應用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧2015 年7 月至 2021 年6 月昆明醫科大學第一附屬醫院心內科收治的14 例接受Cardi-O-Fix PLUG 封堵器治療的mVSD 患兒。入選標準[4]:（1）年齡在3 至18 歲之間且體重超過10 kg；（2）直徑在 3～10 mm 之間的單孔型mVSD ；（3）缺損大小：左室面直徑 <10 mm，右室面一個孔的直徑 ≥ 3 mm。排除標準:（1）已發生艾森曼格綜合征；（2）同時并發其他先天性心臟畸形；（3）主動脈瓣關閉不全或存在脫垂；（4）穿刺部位有血栓形成。本研究已通過昆明醫科大學第一附屬醫院倫理審查（2022 倫審L 第195 號）。

1.2 應用封堵器

本研究中實驗組所選用的封堵器類型為國產新型Plug 封堵器（三節型 Cardi-O-Fix Plug 封堵器，北京華醫圣杰有限公司）是一種由144 股鎳鈦絲網制成的可自我膨脹的植入式圓柱形設備。兩側傘盤和連接的腰部都是由聚對苯二甲酸乙二醇酯無紡布填充，該無紡布牢固地縫入圓筒中，以增加其裝置的血栓形成。不同型號封堵器有不同的長度，可分為04-06、06-08、08-10、10-12 mm 等型號。由于Cardi-O-Fix Plug 柔軟性和靈活性較強，可以經股靜脈途徑使用4F 或5F 輸送鞘建立輸送軌道。

對照組使用的封堵器為國產肌部室間隔缺損封堵器（對稱型Cardi-O-Fix mVSD 封堵器，北京華醫圣杰有限公司），是一種鎳鈦合金絲網編織而成的自膨脹的雙面盤狀結構設備，其兩面盤片直徑相同，連接2 個盤片的中央腰部呈圓柱型，該封堵器長度隨著封堵器型號不同而不同，一般有06、07、08、09、10、12 mm 等型號，其輸送鞘大小使用則6F 至10F 不等。

1.3 手術方法

局部浸潤麻醉和靜脈復合麻醉分別適用于能配合的患兒和不能配合的患兒，穿刺右側股動、靜脈。（1）左心室造影:經股動脈將5F 豬尾導管送入左室，采用左前斜45°～ 60° +頭20° 的體位進行左室造影，確定mVSD 位置、大小及形態，若mVSD 顯示不清，則造影角度改為右前斜30°～45° +足20° 往往能夠清楚顯示mVSD 位置及形態，利于軌道建立，輸送鞘如何塑形及合理選傘，減少并發癥的發生；（2）建立動靜脈軌道：將帶有超滑導絲的塑形豬尾導管或三維右冠狀動脈造影導管（3DRC）送至左心室，然后將超滑導絲通過mVSD 送至上、下腔靜脈；經股靜脈將網籃導絲送至上、下腔靜脈，或者經右心房、右心室至主肺動脈后，將無腱索纏繞的超滑導絲拉出股靜脈，從而建立股動、靜脈間經mVSD 的輸送軌道；（3）mVSD 封堵:從股靜脈入路，將輸送鞘送至主動脈根部后，用3DRC 右冠狀動脈造影導管下壓并使輸送鞘回撤至左心室水平位，隨后退出右冠狀動脈造影導管及超滑導絲，利用輸送鞘送入合適的封堵器，先打開封堵器的左室面，在X 線的直觀引導下回撤，感受到阻力時即左室面與VSD貼合后繼續退鞘打開右室面，觀察封堵器形態良好后，復查心臟彩超并再次左室造影，必要時在主動脈瓣上1～2 cm 處采用豬尾導管造影判斷有無主動脈瓣反流，再評判是否釋放封堵傘。術中按100 U/kg 靜脈注射肝素，若手術時間超過1 h，則需根據體重追加半量肝素（50 U/kg）。預防性應用抗生素，術后常規使用地塞米松 5～10 mg/d，靜脈滴注3～ 5 d。手術成功標準：患兒生命征無異常，釋放封堵器后聽診心臟雜音消失，采用心臟彩超及X 線確認封堵器位置無誤，造影排外大量殘余分流，并確認封堵器對瓣膜無影響。

1.4 術后隨訪

術后第1 天行心臟彩超和12 導聯心電圖檢查，觀察是否有殘余分流、瓣膜反流以及心律失常等術后并發癥；第2 至5 天繼續行心電圖檢查若無異常則予以出院。術后1、3、6、12 個月隨訪時復查十二導聯心電圖和心臟彩超的相關資料：左室射血分數、左室舒張末期內徑、肺動脈壓、有無殘余分流、有無瓣膜返流的加重或新發。

1.5 統計學處理

所有數據采用SPSS 26.0 軟件進行分析。屬于計量資料且服從正態分布的數據采用均數±標準差（）表示，不服從正態分布的數據利用中位數、上下四分位數間距表示；針對計數資料，則采用百分數表示。率的比較采用確切概率法（Fisher’s Exact Test）。符合正態分布的2 組數據比較采用獨立樣本t檢驗分析；不符合正態分布的2 組數據比較使用秩和檢驗，2 組間中位數比較用秩和檢驗中的Mann-Whitney U 檢驗。P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究共納入24 例mVSD 患兒，其中男性患兒和女性患兒各12 例。年齡最小為2 歲，最大為16.6 歲，平均（6.50 ± 4.16）歲。體重最小為11.70 kg，最大為51.20 kg，平均體重為17.70（14.70，22.28）kg。2 組患兒術前年齡、體重及mVSD 左右室面的大小差異無統計學意義（P>0.05），見表1。術前患兒十二導聯心電圖提示正常范圍心電圖。

表1 2 組患兒的基本信息[（）/M（P25，P75）]Tab.1 General information of two groups of children [（）/M（P25，P75）]

表1 2 組患兒的基本信息[（）/M（P25，P75）]Tab.1 General information of two groups of children [（）/M（P25，P75）]

2.2 mVSD 封堵術

實驗組13 例患兒成功植入的Cardi-O-Fix Plug 封堵器型號分別為：10-12（11 例），08-10（1 例），06-08（1 例），均使用5F 輸送鞘。對照組9 例患兒成功植入的Cardi-O-Fix mVSD 封堵器型號分別為：6 mm（2 例），8 mm（1 例），9 mm（1 例），10 mm（1 例），12 mm（2 例），14 mm（1 例），16 mm（1 例），使用6F～9F 輸送鞘。

實驗組的平均手術時長為（71.93±14.85）min，對照組的平均手術時長為（90.70±19.78）min，2組手術時長比較差異有統計學意義（P<0.05）。2組患兒中各有1 例因缺損較小并走形迂曲，導絲無法通過建立軌道，而導致封堵失敗，實驗組手術成功率為92.8%，對照組手術成功率為90.0%。見表2。

表2 2 組患兒手術時長及成功率的對比[（）/n（%）]Tab.2 Comparison of surgical duration and success rate between two groups of pediatric patients [（）/n（%）]

表2 2 組患兒手術時長及成功率的對比[（）/n（%）]Tab.2 Comparison of surgical duration and success rate between two groups of pediatric patients [（）/n（%）]

*P <0.05。

2.3 隨訪結果

比較術后1D、術后1 月以及術后6 月2 組心臟超聲指標的變化情況，包括左室射血分數（%）、左室舒張末期內徑（mm）以及肺動脈壓（mmHg），差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 不同時間點2 組患兒心臟超聲指標的比較（）Tab.3 Comparison of cardiac ultrasound indicators between two groups of pediatric patients at different time points（）

表3 不同時間點2 組患兒心臟超聲指標的比較（）Tab.3 Comparison of cardiac ultrasound indicators between two groups of pediatric patients at different time points（）

2.4 并發癥發生情況

實驗組中1 例在術中發生心律失常（一過性的Ⅲ°房室傳導阻滯），1 例術后出現細小殘余分流（隨訪3 個月后消失）。對照組中3 例在術后發生心律失常（1 例交界性逸搏、1 例右束支傳導阻滯、1 例左前分支傳導阻滯），2 例術后出現細小殘余分流（1 例隨訪1 個月后消失），4 例發生術后瓣膜返流（2 例輕度三尖瓣返流、2 例輕度主動脈瓣返流）。隨訪期間對照組瓣膜返流的發生率高于實驗組，所有患兒均無嚴重并發癥，無死亡病例。見表4。

表4 2 組并發癥的比較[n（%）]Tab.4 Comparison of complications between two groups [n（%）]

3 討論

mVSD 約占所有VSD 的5%～20%[5]，可發生于流入道、流出道、心尖部和小梁間隔，其中以心尖部、小梁部更為多見，部分小梁部因肌間隔缺損多發稱之為“瑞士奶酪”型 VSD[6]。由于mVSD 缺損大小不一，形態各異，傳統外科手術可能因為視野不足而導致技術困難和閉合不完全[7]。隨著醫學科學的發展，經導管裝置實現mVSD 的新型微創閉合技術得到了廣泛的應用。自Lock 等[8]首先對mVSD 采取介入治療以來，全球經驗表明[9]，采用該種方式治療mVSD 是安全的、有效的，它不僅是成人mVSD 的首選治療方式，而且隨著封堵器和輸送鞘的不斷推陳出新，在兒童mVSD 治療中同樣顯示出了極高的療效[10-11]。因此目前國內專家共識推薦導管介入封堵適用于兒童mVSD[12]。

為規避并發癥，封堵器的選擇極為重要，目前治療mVSD 的封堵裝置可選擇mVSD 專用封堵器、動脈導管未閉封堵器以及彈簧圈等[13]。然而，迄今為止尚無一種完美的封堵器可以應對各種類型的mVSD。因此，臨床上大多根據術者的經驗及mVSD 具體條件選擇不同類型的封堵器。本研究提出使用Cardi-O-Fix Plug 封堵器，基于2021 年，Zhisong Chen[14]回顧2017 年至2019 年的5 例患兒，探究使用Cardi-O-Fix Plug 封堵器封堵mVSD 的安全性和有效性，原來的Plug 封堵器為72 股鎳鈦絲組成，如今Cardi-O-Fix Plug 封堵器的鎳鈦絲網的數量是原來的2 倍為144 股組成，較前能夠有效提高封堵器的封堵效果，減少術后殘余分流的發生，同時其絲徑較原來減小，使得封堵器更加柔軟，對心血管的壓力減少，從而減小組織損傷，減少并發癥的發生。而如今的Cardi-O-Fix Plug 封堵器較其他類型的封堵器，其特征在于雙圓盤的扭轉角可在一定范圍內調節，連接腰部具有良好的拉伸和彎曲性能。采用普通輸送鞘建軌時導絲容易成角，導致輸送鞘推送時阻力較大；mVSD 常由迂曲的竇道形成，導絲通過時容易纏繞腱索，若強行推送鞘管則會導致三尖瓣的損傷，而Cardi-O-Fix Plug 封堵器配套的輸送系統有效長度為100 cm，前端柔軟，沒有成型角度，可以減少對血管及腱索的損傷，能夠順利到達目標位置，減少三尖瓣返流的發生，其傳遞桿的直徑較細，運送封堵器時更加靈活。同時與鞘管的內腔間隙較大，在輸送、釋放封堵器過程不會造成傳遞桿與輸送鞘管之間咬合，而影響封堵器的釋放。

本研究中采用同一術者實施介入封堵治療，保證了實驗結果的可比性。24 例患兒中，22 例封堵成功，總體手術成功率91.7%，其中實驗組成功率為92.8%，對照組成功率90.0%，實驗組高于對照組，表明了Cardi-O-Fix Plug 封堵器在治療mVSD 中有較高的應用價值。將不同時間點的心臟大小和收縮功能指標進行對比后發現均無顯著性差異，表明封堵后效果相同。此外，輸送Cardi-O-Fix Plug 封堵器的鞘較柔軟，經股靜脈途徑時利于塑型后順利通過mVSD 建立輸送軌道。在安全性方面，術中僅1 例有一過性三度房室傳導阻滯的發生，余無新發心律失常病例，考慮為Cardi-O-Fix Plug 封堵器較柔軟，對心肌組織的壓迫力較小，引起炎癥反應的概率較低，從而降低心律失常的發生；本研究中無新發的瓣膜返流或返流加重，考慮Cardi-O-Fix Plug 封堵器使用的輸送鞘小且柔軟，損傷瓣膜及腱索的可能性小，因此瓣膜返流發生率低。1 例術后存在殘余分流，在第3 月隨訪時殘余分流消失。本研究中，在圍手術期和隨訪期內沒有嚴重并發癥的發生，這進一步驗明了Cardi-O-Fix Plug 封堵器 在mVSD 的治療中是安全的與有效的。在型號的選擇上，筆者的經驗是考慮到mVSD 部位較厚，可以選擇較缺損直徑大2～6 mm 范圍內的封堵器，可以有效減少封堵器脫落及殘余分流的發生概率。另外，Cardi-O-Fix Plug 封堵器可通過5F 輸送鞘釋放，其輸送鞘較柔軟，經股靜脈途徑時利于塑形順利通過mVSD 建立輸送軌道，從而縮短手術時間，避免術者及患兒過久暴露于放射線下。

另外，左室造影對mVSD 缺損大小、形態及位置的準確判斷起到重要的作用。多項研究報道所選擇的造影角度不一，部分選擇左側頭位70° +正頭位20°，部分選擇左前斜位40°～ 50° +正頭位20°、部分選擇左前斜30°～45° +正頭位15°～20° 進行造影，各自表明能較好地顯示mVSD 的形態及大小[3-4，15]，而在筆者的手術中常規使用左前斜45°～60° +頭20° 進行造影，若缺損顯示不清，則造影角度改為右前斜30°～45° +足20°，往往能更能較好地顯示造影時小梁部及心尖部的缺損形態及大小，有利于筆者選擇合適的封堵器，但考慮mVSD 的多樣性，由于不同類型的缺損，目前且暫無一種固定角度的造影可完全明確各類型的mVSD 形態及大小，因此造影角度的選擇有待進一步討論。

綜上所述，采用Cardi-O-Fix Plug 封堵器介入治療兒童 mVSD 是安全的、有效的，影像資料的充分評估以及介入操作的熟練程度是減少并發癥和降低放射性損傷的有力舉措。由于mVSD 在臨床上相對比較罕見，本研究收集病例的時間跨度長，樣本例數相對較少，為保證研究對象的代表性和結果的可靠性，筆者在研究中所采用的觀察指標是具有生物學特征恒定的指標；所用封堵器的廠家及產品的質量是一致的；手術操作過程中遵循相同的操作標準，操作流程是一致的。因此盡量保證研究的嚴謹性和科學性。然而，由于本研究屬于單中心回顧性研究，受限于樣本量和專家經驗水平，因此具有一定的局限性。未來需要更多中心以及更大樣本量的臨床研究，來進一步證實 Cardi-O-Fix Plug 封堵器在mVSD 治療中的安全性和有效性。