化瘀清熱法治療熱證型出血性中風的臨床觀察

陶冬艷，指導老師：張晉岳，原彬蔚，范家瑋，唐超偉

［1.山西中醫藥大學（太原校區），山西太原 030024；2.山西中醫藥大學（晉中校區），山西晉中 030619］

腦出血可分為原發性腦出血和繼發性腦出血，是臨床上常見的急性腦血管病。該病屬于中醫“出血性中風”范疇，發病急，病情進展快，是目前引起中老年人群死亡和殘疾的重要疾病之一。腦出血發生腦損傷的過程較為復雜，在急性期主要是血腫占位效應較明顯，將近一半的患者會出現血腫擴大。因此，此期治療以清除血腫、防止血腫再擴大為主，這是治療和預防的關鍵［1］。

隨著研究的進展，目前中藥在治療出血性中風方面發揮著不可替代的作用，各醫家通過抓病機，合理配伍用藥，臨床上已取得很好的效果。中醫認為，腦出血急性期的核心病機為火熱夾瘀，大多數患者除表現為中風主癥外還具有一派熱象，故可辨證為熱證型出血性中風，治療上遵循止血不留瘀、祛瘀不動血的原則，治以活血化瘀為主，同時給予清熱之品［2］。本研究沿用《高血壓性腦出血急性期中西醫結合診療專家共識》中的簡化分型［3］，以活血化瘀法結合簡化分型為治療原則，選取簡化分型中熱證型腦出血患者為研究對象，根據張晉岳教授臨床治療經驗，采用自擬活血化瘀方配伍清熱之品治療，探究化瘀清熱法治療熱證型出血性中風的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月就診于山西中醫藥大學附屬醫院腦病科的腦出血住院患者，篩選出符合研究標準的患者64例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組32例。對照組實際完成29例，男15例，女14例；平均年齡（59.93±7.67）歲；出血部位：基底節區15例，丘腦7例，腦葉5例，小腦2例。觀察組實際完成30例，男18例，女12例；平均年齡（60.21±7.34）歲；出血部位：基底節區16例，丘腦4例，腦葉8例，小腦2例。兩組患者性別、年齡等基線資料數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關倫理要求［4］。

1.2 診斷標準

（1）西醫診斷標準 按《中國腦出血診治指南（2019）》中的腦出血診斷標準制定：突然發病，發病年齡多在40歲以上；具有局灶性神經功能缺損表現（少數患者可出現全面的神經功能缺損癥狀），常伴有血壓驟升、頭痛、嘔吐，并可出現不同程度的意識障礙等；顱腦CT明確有出血灶；除外顱內非血管性疾病［5］。

（2）中醫診斷標準 參考《中風病診斷與療效評定標準》中出血性中風的診斷標準制定［6］。①主癥：偏癱，神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌斜；②次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發嗆，目偏不瞬，共濟失調；③急性起病，發病前多有誘因，常有先兆癥狀；④發病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結合影像學檢查結果亦可確診［6］。證候診斷：參照《高血壓性腦出血急性期中西醫結合診療專家共識》，除符合上述出血性中風診斷外，兼有面紅、怕熱、氣粗、失眠、煩躁、口氣臭穢、四肢溫、大便干結或不暢、大便氣味臭穢、舌苔黃、舌質紅等熱象。具有證候中口氣臭穢、四肢溫、大便干結或不暢、舌苔黃、舌質紅的2 項以上者，即可辨證為熱證型［3］。

1.3 納入標準 符合自發性腦出血的診斷標準，且出血灶部位單一，可位于腦葉、基底節、丘腦、小腦，出血量控制在基底節＜30 m L、丘腦＜25 m L、小腦＜15 m L；符合中醫出血性中風診斷標準，并屬于熱證型；伴有肢體功能障礙，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分＞7分；年齡40～79歲；發病時間＜72 h；顱腦CT／頭顱磁共振成像提示血腫未繼續擴大；第1次發病或既往有中風病史但無后遺癥者；患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 經相關檢查證實由腦部腫瘤、顱腦外傷、顱內血管畸形、血液病等引起的腦出血者；起病24 h內需手術者；發病時消化道有出血，需禁食及行胃腸減壓者；發病前1個月內有下肢動脈血栓及有新發心腦梗死者；有嚴重的內臟功能損傷者；不能耐受中藥、過敏體質者；長期口服阿司匹林等抗血小板聚集藥物者；依從性差者。

1.5 脫落標準 因各種原因未完成治療方案所規定的療程及觀察周期者即為脫落病例。

2 治療方法

2.1 對照組 采用急性腦出血常規治療方案，包括絕對臥床，保持呼吸道通暢，及時進行清痰，保持二便通暢，控制血壓、血糖，預防感染等治療，必要時給予脫水降顱壓（予20%的甘露醇1～3 g／kg靜脈滴注，每次6～8 h，用藥劑量可根據患者的實際情況酌情增減）、鎮靜（丙泊酚、咪達唑侖等）等治療。治療14 d。

2.2 觀察組 在對照組基礎治療方案上加用自擬活血化瘀湯治療。具體藥物組成：黃芪20 g，水蛭6 g，石菖蒲15 g，牛膝10 g，牡丹皮12 g，大黃6 g，川芎10 g，丹參15 g，紅花6 g，香附15 g，赤芍12 g，清半夏9 g，甘草片6 g。水煎200 m L，每次鼻飼或口服100 m L，每日2次。治療14 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①采用多田公式計算顱內血腫大小（血腫體積＝1／2×最大出血層面血腫的長徑×最大出血層面血腫的寬徑×出血層面×層厚），比較兩組患者治療前后血腫的變化情況。②參照《高血壓性腦出血急性期中西醫結合診療專家共識》［3］的證候診斷及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］制定中醫證候積分評估標準，評估兩組患者治療前后證候積分的變化情況。根據其中主要內容賦予不同等級的分值（無癥狀0 分，輕度癥狀1 分，中度癥狀2 分，重度癥狀3分），分值越高表明臨床癥狀越嚴重。③比較兩組患者治療前后NIHSS評分（0～1分，正常或近乎正常；2～4分，輕度卒中／小卒中；5～14分，中度卒中；15～20分，重度卒中；21～42分，極重度卒中），評分越高代表神經功能缺損越嚴重。

3.2 療效評定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》制定療效評定標準［7］。療效指數＝治療前后的中醫證候積分差／治療前中醫證候積分×100%。基本痊愈：臨床癥狀、體征基本消失或消失，或療效指數≥90%；顯效：癥狀明顯減輕，療效指數70%～89%；有效：療效指數30%～69%；無效：療效指數＜30%。總有效率＝（基本痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）／總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 結果

（1）血腫體積比較 治療前，兩組患者血腫體積比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療7 d后，兩組患者血腫體積均小于治療前，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療14 d后，兩組患者血腫體積均明顯小于治療前，且觀察組小于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組熱證型出血性中風患者治療前后血腫體積比較（mL，±s）

表1 兩組熱證型出血性中風患者治療前后血腫體積比較（mL，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組同期比較，▲P＜0.05。

組別 例數 治療前體積 治療7 d后體積治療14 d后體積觀察組30 19.43±5.66 11.37±4.80△ 6.53±2.73△▲對照組29 19.14±5.95 11.83±3.83△ 8.69±3.65△

（2）NIHSS評分比較 治療前，兩組患者NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療7 d后，兩組患者NIHSS評分均低于治療前（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療14 d后，兩組患者NIHSS評分均低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組熱證型出血性中風患者治療前后美國國立衛生研究院卒中量表評分比較（分，±s）

表2 兩組熱證型出血性中風患者治療前后美國國立衛生研究院卒中量表評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組同期比較，▲P＜0.05。

組別例數 治療前評分治療7 d后評分治療14 d后評分觀察組 30 15.57±3.91 10.13±4.20△5.83±1.95△▲對照組 29 15.38±4.01 10.69±4.15△7.10±2.26△

（3）中醫證候積分比較 治療前，兩組患者中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療7 d后，兩組患者中醫證候積分均低于治療前（P＜0.05），但組間比較無明顯差異（P＞0.05）。治療14 d后，兩組患者中醫證候積分均低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組熱證型出血性中風患者治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表3 兩組熱證型出血性中風患者治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組同期比較，▲P＜0.05。

組別例數 治療前積分治療7 d后積分治療14 d后積分觀察組 30 14.17±3.41 8.93±3.49△4.40±2.27△▲對照組 29 14.55±3.54 9.52±3.68△7.41±2.95△

（4）臨床療效比較 觀察組總有效率為96.7%，高于對照組的89.7%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組熱證型出血性中風患者臨床療效比較

4 討論

腦出血是神經科常見的急危重癥，病情復雜，在急性腦血管病中發病率較高，若未能及時診斷和處理，病情可迅速進展，嚴重者可出現意識障礙甚至死亡。西醫治療腦出血主要是脫水、鎮靜、控制血壓及顱壓、預防并發癥等。針對出血量較多、癥狀危重的患者，西醫主要采取手術清除血腫，之后應用相關藥物對癥治療；對于出血量相對少的患者，給予脫水、降壓等藥物治療，使血腫自然吸收，但該法見效速度緩慢，會增大后遺癥的程度。

腦出血屬于中醫“出血性中風”范疇，早在《黃帝內經》中就有“偏枯”“偏身不用”之說。周仲瑛及其他“瘀熱”學說認為，出血性中風急性期以瘀、熱相合為患，核心病機是瘀熱阻竅，瘀熱內熾，煎灼腦絡，致使絡破血溢［8］。“離經之血便為瘀血”，血溢于脈外，瘀阻于腦絡，血與熱搏結，又可使血腫不斷擴大，以致“瘀血”又成為出血性中風的主要病理產物。可見，“瘀”貫穿整個疾病過程，是出血性中風治療的核心所在。諸多醫家以整體觀念、辨證論治為理論核心，以八綱辨證中的陰陽辨證為總綱，提出簡化辨證。黃培新等［9］從陰證、陽證論治腦出血，陽證治以清熱平肝、滌痰開竅、通腑醒神，用安宮牛黃丸、通腑醒神膠囊、清開靈注射液等藥物治療；陰證治以益氣溫陽、滌痰開竅、通腑醒神，用蘇合香丸、通腑醒神膠囊、復方丹參注射液等藥物治療。《高血壓性腦出血急性期中西醫結合診療專家共識》根據癥狀表現將腦出血簡化分為熱證型和非熱證型，并指出活血化瘀是治療高血壓性腦出血的基本原則，針對熱證型給予腦血疏口服液及清熱抗炎方治療，非熱證型給予腦血疏口服液，而不加用清熱抗炎方等清熱、寒涼藥物［3］。此外，該指南還指出活血化瘀治療腦出血的用藥時間窗在發病24～48 h為宜，病情不確切患者可定為48 h之后或更長時間，但要結合患者的具體病情而定［3］。

本研究所用的自擬活血化瘀湯由《醫林改錯》中的補陽還五湯和《金匱要略》中的大黃?蟲丸加減而成。方中水蛭破血逐瘀，專入血分，與黃芪相伍能破瘀而不傷正；紅花氣香行散，活血通經，善治心、腦之疾；川芎為血中氣藥，能活血行氣，引藥上行；牛膝逐惡血，引熱下行；大黃能入血分，破瘀血，既助牛膝走而能補，更防黃芪溫燥傷陰；赤芍、丹參、牡丹皮涼血散瘀，防瘀熱互結；石菖蒲、香附、清半夏化痰通竅，行氣醒神；甘草性平，調和諸藥。研究表明，水蛭素可以降低毛細血管通透性，抑制炎性反應，并可抑制凝血酶水解，具有抗凝血、抗血栓、減輕腦水腫等藥理作用［10］；紅花提取物可抑制血小板的凝聚和保護抗凝血酶，減少紅細胞聚集，具有抗血栓、改善腦循環、促進腦內血腫吸收的作用［11］；黃芪聯合紅花注射液能有效減少腦出血患者的顱內血腫體積［12］；川芎可改善局部血液流變學，促進腦梗死部位微小血管形成，恢復神經功能［13］；大黃能夠抑制腦出血大鼠AQP-4基因轉錄和翻譯，并能減輕星型膠質細胞足突的腫脹及血腦屏障的破壞，顯著減輕腦水腫［14］；赤芍具有保護神經、抗血栓、抗內毒素等藥理作用［15］；丹參酮可以雙向調節凝血機制，增強纖維蛋白溶解功能，促進血腫吸收［16］。

本研究結果顯示，治療后觀察組血腫體積較對照組小，NIHSS評分、中醫證候積分也均明顯低于對照組，說明使用化瘀清熱法可以明顯改善出血性中風患者神經功能及癥狀，提高臨床整體療效，值得推廣應用。因為腦出血一般發病急且病情危重復雜，目前針對如何更科學地運用活血化瘀藥（如藥物選擇、配伍、用法用量、用藥時間窗等）仍缺乏大規模的循證醫學及臨床試驗證據支持，為此臨床仍需不斷總結前人經驗，進行理論創新，完善研究方法，以促進化瘀清熱法在臨床上更加成熟、更為合理的應用。