急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后血壓變化對預后的影響

文 麗 朱平輝 何院娟 張 雷

1.南華大學衡陽醫學院北京市昌平區醫院研究生協作培養基地，湖南衡陽 421001；2.首都醫科大學昌平教學醫院神經內科二病區，北京 102200

腦卒中是我國乃至全球主要的死亡原因之一[1-2]。隨著我國的人口老齡化，可控的高危因素如高血壓、糖尿病等高患病率及管理不足，缺血性腦卒中患病率逐年增加[3]。靜脈溶栓是目前急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）最主要再灌注治療之一[4-5]。在缺血性腦卒中患者急性期內，約有75%的患者會發生腦卒中后高血壓，且出現血壓波動，這種血壓變化稱為血壓變異性（blood pressure variability，BPV），受疾病狀態、神經體液等多種因素的影響[6]。本研究探討AIS 靜脈溶栓患者24 h 內血壓變化對短期預后的影響，為此類患者預后的影響因素分析提供經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2021 年7 月至2023 年3 月在北京市昌平區醫院就診的AIS 患者183 例。AIS 診斷標準[4]：①急性起病，出現局灶性的神經功能損害；②癥狀和體征持續時間＞24h 或影像學檢查出現責任病灶；③頭CT排除出血和其他病變。納入標準：①發病年齡≥18歲；②發病時間＜4.5 h。排除標準：①溶栓后橋接治療；②溶栓前改良Rainkin 量表（modified Rainkin scale，mRS）評分≥3 分[7]；③資料不完整；④有溶栓禁忌證。本研究經北京市昌平區醫院倫理委員會批準（[2023]YNKY-001）。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 入組患者使用阿替普酶（德國勃林格殷格翰公司，規格：20 mg/支）靜脈溶栓，住院期間基于指南的治療后90 d 以電話或門診復診的形式隨訪，通過mRS 評分評估患者恢復情況，0～2 分納入功能良好組，3～6 分納入功能不良組。

1.2.2 臨床資料 包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病[定義為在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg、2 型糖尿病（定義為靜脈血空腹血糖≥7 mmol/L，負荷后2 h 或隨機血糖≥11.1 mmol/L 和糖化血紅蛋白≥6.5%、腦梗死史、溶栓前美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、溶栓前血壓、血常規、血生化指標[8-9]。血壓資料：從患者溶栓開始至溶栓后24 h 采用EDAN 心電監護儀（理邦醫療器械有限公司）連續監測血壓，每隔2 h 記錄1 次數據，共12 次。

1.2.3 數據處理 血壓BPV 指標：收縮壓/舒張壓均值、收縮壓/舒張壓標準差、收縮壓/舒張壓變異系數、收縮壓/舒張壓連續血壓變異、收縮壓/舒張壓平均真實血壓變異。變異系數：標準差/均值的比值×100%，連續血壓變異：連續血壓差值平方總和的均值的平方根，平均真實血壓變異：連續血壓差值絕對值的平均值。其中連續血壓變異、平均真實血壓變異表示血壓的連續變量，具有時序性，對靶器官損害有更好的預測價值[10]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 27.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。通過logistic 回歸分析血壓變異與患者預后不良的因素，受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析BPV 對AIS 靜脈溶栓患者預后的預測效能。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

本研究納入183 例患者，功能良好組139 例，功能不良組44 例；兩組年齡、糖尿病病史、紅細胞計數、血紅蛋白、甘油三酯、同型半胱氨酸、溶栓前NIHSS 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血壓變化相關指標比較

兩組收縮壓平均值、舒張壓平均值、收縮壓標準差、舒張壓標準差、收縮壓連續血壓變異、收縮壓平均真實血壓變異比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血壓變化相關指標比較（±s）

表2 兩組血壓變化相關指標比較（±s）

2.3 影響AIS 靜脈溶栓患者預后不良的多因素分析

以是否預后不良作為因變量（功能良好=0，功能不良=1），將年齡、收縮壓平均值、收縮壓連續血壓變異、溶栓前NIHSS 評分作為自變量，歸入logistic 回歸方程中，采用逐步回歸分析法分析影響預后不良的因素，結果顯示年齡、收縮壓平均值、收縮壓連續血壓變異、溶栓前NIHSS 評分為AIS 預后不良的獨立影響因素（OR＞1，P＜0.01）。見表3。

表3 影響AIS 靜脈溶栓患者預后不良的多因素分析

2.4 BPV 對AIS 靜脈溶栓患者預后影響效能分析

ROC 曲線分析結果顯示，收縮壓平均值、連續血壓變異對AIS 患者預后有預測效能。收縮壓平均值ROC 曲線分析：[AUC（95%CI）=0.724（0.642～0.806），P＜0.001]，最佳截斷值是132.58 mmHg，其對應的靈敏度為93.00%，特異度為45.70%。連續血壓變異ROC 曲線分析：[AUC（95%CI）=0.643（0.549～0.738），P＜0.004]，最佳截斷值是16.86 mmHg，其對應的靈敏度為48.80%，特異度為73.60%。見圖1。

圖1 血壓變異性對急性缺血性卒中靜脈溶栓患者預后預測價值受試者操作特征曲線

3 討論

BPV 與靶器官損害有密切關系，既能連續反應血壓的波動程度，也可預測心腦血管事件[11-13]。但是，BPV 對AIS 靜脈溶栓患者預后的影響并不完全清楚，在缺血性腦卒中急性期，大腦調節能力及血腦屏障受損，溶栓后的缺血再灌注損傷，BPV 增大，神經功能惡化風險增加[14]；此外，患者緊張、焦慮情緒等應激狀態，也會使血壓波動大，持續高BPV 導致動脈粥樣硬化嚴重，引起血管壁彈性降低，血管順應性減弱，加速動脈粥樣硬化進展，腦梗死病情惡化[15-17]。

本研究結果顯示，年齡、溶栓前NIHSS 評分、收縮壓平均值及收縮壓連續血壓變異是AIS 靜脈溶栓患者預后不良的獨立影響因素。患者溶栓前NIHSS評分越高，神經功能缺損越重；高齡、長期動脈粥樣硬化高危因素下，收縮壓增高，BPV 增大。同時本研究通過ROC 曲線分析發現，收縮壓平均值、收縮壓連續血壓變異對溶栓后AIS 的患者預后有較強的預測效能，當連續血壓變異＞16.86 mmHg 時，血壓平均值＞132 mmHg，將會影響患者的預后。

葉薪等[18]研究表明，AIS 靜脈溶栓后血壓變異是導致患者預后不良的主要因素，Reddy 等[19]研究也證實了平均收縮壓和收縮壓變異性能預測溶栓患者預后不良結果，這與本研究結果相一致。AIS 靜脈溶栓后BPV 增加，側支循環血管受壓容易出血，導致神經功能預后不良[20-21]。BPV 還影響AIS 患者早期神經功能惡化[22]。Kellert 等[23]把患者溶栓前的血壓和溶栓后24 h BPV 相聯系，發現能顯著預測患者短期和長期的功能恢復結果。本研究中，雖然兩組患者溶栓前血壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但有67.75%的患者在入院時有血壓升高的現象，這可能與腦卒中急性期應激反應及缺血半暗帶血液代償相關。Sripal 等[24]研究表明，缺血性腦卒中患者急性期內血壓變化與其短期神經功能預后呈現U 型曲線關系，收縮壓過低或過高均不利于患者的預后，靜脈溶栓患者血壓應控制在合適范圍內。缺血性腦卒中患者可通過調節BPV大小來作為靜脈溶栓急性腦期維持血壓平穩的目標，能有效預防并減少腦卒中復發風險[25]。

綜上所述，年齡、溶栓前NIHSS 評分、收縮壓平均值、收縮壓連續血壓變異影響患者的預后，收縮壓連續血壓變異、收縮壓平均值能提高對靜脈溶栓患者預后的評估效能，在臨床工作中容易獲取，在臨床上有較好的應用價值。但本研究樣本量小，隨訪時間短，后期可延長隨訪時間，評估BPV 對AIS 靜脈溶栓患者長期預后的影響。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。