《傷寒論》仲景不用黃芪的思考

張琦　邢亦謙

【摘 要】 黃芪是一味經典的補氣藥，備受歷代醫(yī)家推崇。然而，仲景諸方中僅有七方運用黃芪，且均出自《金匱要略》。正如岳美中先生所言“仲景治傷寒絕不用黃芪”，仲景《傷寒論》中為何不用黃芪，或蘊含深意。文章從東漢以前典籍對黃芪的認識入手，以仲景用黃芪的情境為基，剖析仲景不用黃芪的原因，以管窺仲景用藥法度。

【關鍵詞】 黃芪；傷寒論；張仲景；理論探討

【中圖分類號】R222.2 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）04-0095-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.04.zgmzmjyyzz202404021

Thoughts on Zhang Zhongjing not Using Astragalus in Treatise on Febrile Diseases

ZHANG Qi1 XING Yiqian2

Abstract：Astragalus is a classic qi-tonifying medicine， which has been highly respected by doctors of all ages. However， only seven of Zhang Zhongjings recipes used astragalus， and all of them were from Synopsis of Golden Chamber. As Yue Meizhong said： “Zhongjing treatment of febrile diseases never use astragalus”， why not use astragalus in “Treatise on Febrile disease”， the author believes that contains profound meaning. Therefore， starting from the understanding of astragalus in the ancient books before the Eastern Han Dynasty， based on the situation of Zhongjings use of astragalus， this paper analyzes the reasons why Zhang Zhongjing did not use astragalus， and explores the method of his use of astragalus.

Key words：Astragalus; Treatise on Febrile Diseases; Zhang Zhongjing; Theoretical Study

《傷寒雜病論》為東漢名醫(yī)張仲景所著，因理法方藥俱全而被奉為中醫(yī)臨證之圭臬。自唐宋后，此書被分為《傷寒論》和《金匱要略》兩部，前者以六經辨治外感，后者以臟腑辨治內傷雜病。仲景用藥精妙，藥味雖寡而藥效宏。其中，黃芪一藥，被后世譽為“補氣圣品”，然仲景方中所用黃芪者僅七首，且均出自《金匱要略》。正如岳美中先生所言：“在張仲景《傷寒論》中從沒有用過黃芪，這一問題已經很久沒有得到解決，要說仲景不用黃芪，何以金匱要略中凡七見，而在傷寒論雖屬三陰癥，亦絕對不用？這必有它得理由。”［1］因此，本文敢竭鄙懷，恭抒短見，從東漢以前對黃芪的認識入手，分析仲景用與不用黃芪的標準，剖析仲景不用黃芪的深意。

1 東漢以前對黃芪的認識

仲景勤求古訓，博采眾方，遣方用藥參考了大量東漢以前的醫(yī)書，正如《傷寒雜病論序》曰：“撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷。”現存于世東漢以前的醫(yī)籍中，《五十二病方》和《神農本草經》中均有對黃芪的記載。

出土于長沙馬王堆漢墓的《五十二病方》為我國現存最早的醫(yī)書，對了解秦漢之際藥物運用極具價值。此書共記載了約247種藥物，其中涉及黃芪的有3條，均集中在疽病治療中，并且常與白蘞配合使用［2］。比如，第271條提到已潰之疽的治療，曰：“冶白薟（蘞）、黃蓍（耆）、芍樂（藥）、桂、昉（崐）、椒、朱（茱）臾（萸）， 凡七物。骨睢（疽）倍白薟（蘞）， 肉睢（疽）倍黃蓍（耆）， 腎睢（疽）倍芍藥， 其余各一。并以三指大最（撮）一入焮（杯）酒中， 日五六飲之。須已。”此外，第276條記載黃芪可治療未潰之疽：“睢（疽）， 以白蘞、黃蓍（耆）、芍藥、甘草四物者（煮）……日四飲。一欲潰，止。”第289條記載黃芪亦能用于血疽初起：“血睢（疽）始發(fā)，倏箾箾（箾）以熱，痛毋適， ……戴（糝）、黃芩、白惇（蘞）， 皆居三日，……令汗出到足，已。”《神農本草經》是我國現存最早的藥物學專著，書中將黃芪歸為上品，位列草部第49味，對黃芪的藥性功效記載更為詳盡。稱其：“一名戴糝，味甘性微溫，無毒。主癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風，癩疾，五痔，鼠瘺，補虛，小兒百病，生山谷。”

由此可見，秦漢時期雖未明確提出黃芪的性味，但對黃芪的性味功效已有充分認識，開發(fā)了酒浸、煎煮等服用方式，尤重其托毒排膿止痛之效，廣泛用于癰疽等多種化膿性疾病的治療中。

2 仲景運用黃芪的法度

仲景運用黃芪之七方（詳見表1），所治病證涉及風濕、皮水、血痹、黃汗、虛勞和歷節(jié)凡六種。可見仲景對黃芪的運用，見地獨到，脫離了秦漢之際囿于癰疽和外科病的主治范疇，而將不同劑量的黃芪與辛溫或酸涼藥配伍，形成了在病程較長、病機復雜的內傷病中發(fā)揮功效的構架體系。

2.1 重用固表行滯，輕用補中除濕 仲景用黃芪劑量最重者為黃芪芍藥桂枝苦酒湯，黃芪用量達五兩，而以防己黃芪湯用量最輕，為一兩一分。漢代所用黃芪為生品，由此可見，仲景用較大劑量黃芪意在固表止汗，行滯通痹，取其輕量補益中氣，利水除濕。正如《長沙藥解》曰：“黃芪，味甘，入足陽明胃，手太陰肺，入肺胃而補氣，走經絡而益營，醫(yī)黃汗血痹之證，療皮水風濕之疾，歷節(jié)腫痛最效，此勞里急更兩，善達皮腠，專通肌表。”［3］87

2.2 佐辛溫以溫經，輔酸涼而善斂《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”又曰：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也。陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂；陽不勝其陰，則五藏氣爭，九竅不通。是以圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅固，血氣皆從。”因此，仲景用黃芪，將陰陽執(zhí)于兩端，配伍辛溫藥以溫經發(fā)表，配伍酸涼藥以斂汗祛濕。其中，辛溫藥常配伍桂枝、炙甘草，甘溫益氣，通陽行痹，如黃芪桂枝五物湯可治身體不仁之血痹，黃芪建中湯治里急不足之虛勞；黃芪配伍辛熱之烏頭、麻黃，溫經之力更強，可治腳氣疼痛，歷節(jié)不可屈伸。仲景用黃芪，配伍酸涼則斂而止汗，故黃芪配伍芍藥、防己，能實衛(wèi)走表，以行水濕，用治風濕、皮水諸病。正如《長沙藥解》曰：“五行之氣，涼則收而寒則藏，氣之清涼而收斂者，秉金氣也。黃芪入肺胃而益衛(wèi)氣，佐以辛溫則能發(fā)表，輔以酸涼則善斂，故能發(fā)表而出汗，也能斂肺而止汗。”［3］88-89

2.3 入膽助中正之氣而祛風，入三焦而助決瀆之用 觀仲景用黃芪所治諸癥不離乎風與水二字，仲景用黃芪之本意在于祛風，祛風以實表、祛風以利水、祛風以除寒熱、祛風以健脾益氣生肌。《素問·風論》曰：“故風者，百病之長也，至其變化，乃為他病也……”又曰：“風氣藏于皮膚之間，內不得通，外不得泄。風者，善行而數變；腠理開則灑然寒，閉則熱而悶。其寒也則衰食飲，其熱也則消肌肉，故使人怢栗而不能食，名曰寒熱。”是以仲景用黃芪，宗《本經》黃芪主“大風”之意，而與后世謂黃芪補氣健脾有所不同。陳修園認為黃芪“稟少陽之氣入膽與三焦”，因而黃芪“入膽而助中正之氣，俾神明不為風邪亂；入三焦而助決瀆之用，俾竅道不為風所壅”，其入脾、入肺之功效，均有賴調和少陽肝膽之氣，制風木之動而救脾、肺受克之傷。

3 仲景治傷寒不用黃芪的原因

六經即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經。《傷寒論》以六經為綱辨治外感疾病，其外延實際囊括許多治療內傷病癥的方劑。如治療“心動悸，脈結代”的炙甘草湯，治療“起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為陣陣搖者”的苓桂術甘湯，以及治療“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣”的真武湯等。因此，概以仲景治外感不用黃芪而言，似乎不太妥當。故筆者以營衛(wèi)、表里、遲速為線索，圍繞仲景“和陰陽，護胃氣，存津液”的核心思想，揣度仲景不用黃芪的含義。

3.1 黃芪調營衛(wèi)之力弱，有助邪之虞 六經病的實質，在于營衛(wèi)失調。故仲景辨治外感病首重調和營衛(wèi)，使邪從汗解，同時注意固護胃氣，防止邪氣傳變。黃芪在后世雖被用于虛人感冒，但其本身不具調和營衛(wèi)之力，發(fā)汗或止汗皆賴祛風走表之力，正如葉天士曰：“玉屏風之散以驅風，風平則汗止。諸方皆借黃走表之力，領諸藥而速達于表而止汗，非黃自能止汗也。諸家固表及生用發(fā)汗、炒用止汗等說，貽誤千古，茲特正之。”［4］仲景用麻黃、桂枝治療太陽傷寒和中風，取麻、桂辛溫發(fā)汗，疏解表邪，而不用黃芪。另外，黃芪“補”的特性，可能有助邪之弊，正如鄒澍的《本經疏證》謂：“《傷寒論》絕不用黃芪，……一用黃芪，也是閉門逐賊。”

3.2 黃芪走表祛風之力強，有傷津之虞 黃芪甘溫，祛風助陽而走表，故善托毒斂瘡，正如葉天士曰：“小兒痘病，衛(wèi)為營閉，不得外泄。衛(wèi)旺則發(fā)，衛(wèi)衰則陷，陷而不發(fā)者，最宜參芪，助喂養(yǎng)以了之。凡一切瘡瘍，總忌內陷，悉宜黃芪。”［4］然而，仲景在治療六經病中，重視“存津液”，如桂枝湯方后注諄諄教導“不可令汗出如水流漓，病必不除”，大青龍湯方后注“若汗出多，溫粉粉之”。黃芪善祛風，風能燥濕，又助少陽肝膽氣以升發(fā)，恐有傷津之虞，故仲景治六經病證常用人參而非黃芪以補氣、健脾，而治療水汽為患之病時則用黃芪而不用人參。

3.3 黃芪升肝膽陽氣之力遲，有怠惰之虞《素問·熱論》曰：“今夫熱病者，皆傷寒之類也，或愈或死，其死皆以六七日之間，其愈皆以十日以上者……”可見傷寒為病變化迅速。有鑒于此，仲景《傷寒論》中用方，較《金匱要略》藥味往往少而藥量重，如僅兩味藥組成的甘草干姜湯和干姜附子湯等，取其力專效宏。而黃芪后世雖被廣泛用于補氣、健脾，但其主要升發(fā)肝膽中正之氣，繼而帶動升舉一身之陽。但其升陽之力緩慢而持久，健脾溫陽難見速效。故仲景溫腎陽用四逆湯（人參、附子、干姜），溫脾陽用理中湯（人參、炙甘草、干姜），溫心陽用桂枝甘草湯（桂枝、炙甘草），仲景不用黃芪溫陽，恐其升陽力緩，難任急危重癥也。

4 小結

《神農本草經疏》指出了不宜用黃芪的情況，如：“功能實表，有表邪者勿用；能助氣，氣實者勿用；能內塞，補不足，胸膈氣閉悶，腸胃有積滯者勿用；能補陽，陽盛陰虛者忌之；上焦熱甚，下焦虛寒者忌之；病人多怒，肝氣不和者勿服；痘瘡血分熱甚者禁用。”［5］

總之，仲景用黃芪主要取其祛風之性，適用于病程長，宜長期用藥，緩緩圖之的病證。仲景治療六經病、重癥、急癥、外感病證不用黃芪，是基于貫穿《傷寒論》“和陰陽，護胃氣，存津液”的核心思想考慮，避免因黃芪應用不當，助邪、傷津而造成疾病加重，甚至難以挽回的局面。岳美中先生曰：“黃芪是今日應用最廣泛的一種補藥，因他應用最廣泛，所以有的人在臨床上應用得漫無標準，超出了它的應用范圍，這是不能發(fā)揮黃芪本來得長處。”［1］因此，仲景用與不用黃芪的法度，含有深意，只有在辨證精準，使用得當的基礎上，才能真正發(fā)揮黃芪的長處。

參考文獻

［1］中醫(yī)研究院.岳美中醫(yī)案集［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：20-29.

［2］徐愛華.《五十二病方》中黃芪和白蘞的臨床運用探討［J］.中醫(yī)研究，2008（7）：59-61.

［3］黃元御.長沙藥解［M］.北京：中國中醫(yī)藥科技出版社，2017：87-89.

［4］孫曉光.從《臨證指南醫(yī)案》看葉天士對仲景學說的繼承和發(fā)展［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2011.

［5］繆仲醇.神農本草經疏注［M］.明天啟五年綠君亭刻本.

（收稿日期：2023-05-25 編輯：劉 斌）

作者簡介：張琦（1993—），女，漢族，碩士，中醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)內科疾病的臨床與研究。E-mail：1601308871@qq.com