1例產后慢性完全性子宮內翻的診斷及治療

林志明，齊琦，張靜，王敏，許飛雪

1 蘭州大學第一臨床醫學院，蘭州 730000；2 蘭州大學第一醫院婦產科

子宮內翻是產后比較少見的一種嚴重并發癥，是指子宮通過子宮腔的異常突出，可進入子宮內膜腔、宮頸管、陰道等[1］。子宮內翻雖然是一種產科急癥，但常因診斷不及時延誤治療，導致并發休克、大出血及感染等的風險大大增加，嚴重危及患者的生命。根據子宮突出程度，臨床將子宮內翻分為完全性子宮內翻（內翻的宮底超出宮頸口位于陰道內）和不完全性子宮內翻（內翻的宮底進入宮頸管但不超出宮頸口）；根據發生子宮內翻和分娩的時間關系，將子宮內翻分為急性子宮內翻（分娩后24 h 內發生）、亞急性子宮內翻（分娩24 h～4 周）和慢性子宮內翻（分娩4 周以后）。慢性完全性子宮內翻是一種特別罕見的產后并發癥，因其發病率低，臨床表現不典型，漏診和誤診的幾率較高，極易延誤治療，且治療尚無統一臨床標準。2023 年2月，我們收治了1 例產后3 個月發生慢性完全性子宮內翻的患者，現對其診斷及治療資料作回顧性分析，總結產后慢性完全性子宮內翻的有效診療經驗，現報告如下。

1 資料分析

患者女，36 歲，因“產后3 個月間斷性陰道出血16 d”于2023 年02 月1 日就診于蘭州大學第一醫院婦產科。入院前16 天時患者無明顯誘因出現陰道出血，起初量多，色鮮紅，無血塊，伴下腹隱痛，3 d后血量減少，淋漓不盡。入院前3 d 患者出現乏力、頭暈、視物模糊等癥狀。患者神志清，精神尚可，飲食睡眠欠佳，大小便無異常，近3 個月體質量下降約5 kg。患者平素月經規律，15 歲初潮，經期 3～4 d，月經周期28～30 d，末次月經2023 年1 月17 日，月經量中，色暗紅，偶有痛經史。孕5 產5，均順產，2022 年11 月4 日于家中自行產一子，自訴產程順利，產后因出血量多就診于當地醫院，予促宮縮藥物后出血量明顯減少。患者出院后未定期隨診。患者既往有開腹手術史（具體不詳），無高血壓、糖尿病史，無傳染病史，無輸血史，個人史、流行病學史、家族史無特殊。

患者入院后婦科查體可見：外陰發育正常，已婚已產型，大小陰唇表面可見白斑樣變，陰道內可見8 cm×6 cm 囊實性腫物，表面質脆，觸之易出血，形態規則，宮頸口擴張，直徑約5 cm，陰道腫物根部位于宮頸管內，子宮增大如孕2月，雙側附件未查及明顯異常。婦科超聲檢查可見：子宮內膜厚約23 mm，宮頸部可見范圍約85 mm×71 mm×63 mm 的中高回聲區，與子宮內膜界限不清，邊界欠清，內可見血流信號；行陰道鏡檢查：宮頸內可見血塊及大量壞死組織，可疑宮頸浸潤癌。全腹CT 檢查可見：宮腔內混雜密度占位并異常強化，宮腔少量積氣、積液，考慮惡性腫瘤性病變；雙角子宮可能；盆腔少量積液。MRI檢查可見：子宮雙角形改變，縱隔子宮；宮腔內混雜信號，富血供占位與子宮縱隔分界不清，子宮絨毛膜癌。婦科腫瘤標記物、術前出凝血、生化指標檢查均未見明顯異常，血常規檢查：血紅蛋白107 g/L（參考范圍115～150 g/L），白細胞：12.86×109/L（參考范圍3.5～9.5×109/L），血小板433×109/L（參考范圍125～350×109/L），中性粒細胞百分比83.3%（參考范圍40%～75%），中性粒細胞絕對值10.71×109/L（參考范圍1.8～6.3×109/L），HCG＜4 mIU/mL。

為進一步明確診斷，與患者及其家屬溝通后，結合病情和個人意愿，排除手術相關禁忌癥，于2023年2 月7 日行手術治療。術中探查可見子宮增大如孕2 月，子宮底凹陷，凹陷深度約4cm，牽拉雙側附件，原有雙附件解剖位置改變，雙側輸卵管水腫，增粗，部分輸卵管被牽拉進凹陷處，雙側卵巢外觀形態正常，宮頸處膨大。切除子宮，見宮底完全內翻，脫出至陰道內，約8×7 cm 大小，伴惡臭味，剖開囊腫可見囊腫內陳舊性出血，明確診斷為產后慢性完全性子宮內翻，行經腹全子宮切除術+雙側輸卵管切除術+腹腔引流術，切除標本術中快速病理檢查結果考慮炎性疾病，未找見明確異形成分。術后病理檢查結構可見子宮肌壁：慢性炎（活動期）伴大片出血、壞死及廣泛血管腔內血栓形成；子宮內膜呈增生狀態；宮頸：慢性炎；輸卵管：充血、水腫，慢性炎。術后3 月門診復查，腹部傷口愈合，陰道殘端傷口愈合良好，未見明顯陰道分泌物。術后積極給予抗感染治療，術后第3 天患者傷口化膿，多次給予清創換藥后傷口瘢痕愈合，痊愈后患者出院。隨訪至今，患者預后良好。

2 討論

子宮內翻的危險因素包括胎盤病態粘附、臍帶短、先天性子宮壁或子宮頸無力、胎盤著床部位子宮壁變弱、胎盤宮底植入、子宮腫瘤、子宮收縮乏力、子宮突然排空、巨大胎兒、手動取出胎盤、宮底壓力不合適、過度牽拉臍帶、胎盤剝離前使用宮縮劑等[3］。慢性完全性子宮內翻的原因可能是分娩時漏診的急性不完全子宮內翻進一步發展導致[2］，并在4周后被發現。在發展中國家，居家分娩很常見，因為未經培訓的助產士知識有限，可能忽略子宮內翻[4］。在非產褥期時，必須考慮包括子宮腫瘤性病變在內的其他病因，如子宮腫瘤[5］、苗勒管混合瘤[6］、胚胎性橫紋肌肉瘤[7］和宮頸腫瘤[8］等。咳嗽、打噴嚏和用力引起的腹內壓升高會進一步加重內翻。本例患者有多次經陰道分娩史，最后一次居家分娩過程中無專業助產士指導分娩，產后出血基于促進子宮收縮等對癥處理，未行進一步檢查。

急性子宮內翻通常表現為出血、休克和盆腔疼痛等[9］。慢性子宮內翻多表現為腹部不適、陰道出血、陰道腫塊、陰道分泌物、泌尿功能障礙和貧血等[4］。產后慢性完全性子宮內翻的主要臨床表現為產后4 周后出現的陰道出血和陰道腫物，陰道腫物多是宮頸松弛，內翻的子宮脫出宮頸，可伴有隱形腹痛，長期暴漏易繼發感染，出血多的患者若繼發貧血可出現頭暈、乏力等伴隨癥狀。由于存在陰道腫塊，經陰道超聲檢查難以進行。經腹超聲通常是評估此類患者的首選影像學檢查方式。典型的經腹超聲檢查為宮低內陷，內陷的宮低表現為“縱平面下垂眼底征”和“牛眼或靶標”樣征。MRI 檢查在矢狀和冠狀MRI 圖像上，可以觀察到“U 形”子宮腔，圓形韌帶和輸卵管從子宮頂部中央凸出；在軸向圖像上，可以看到類似于超聲波的“牛眼或靶標”標志。在某些情況下，MRI 還可以表征倒置的腫塊。MRI 在評估非產褥期子宮內翻患者的病因方面也很有用，包括粘膜下平滑肌瘤、子宮平滑肌肉瘤和子宮內膜惡性腫瘤等[10］。本例患者因子宮增大，經腹超聲檢查未發現明顯異常，MRI檢查提示雙角子宮樣改變，術前影像學檢查診斷價值有限。臨床表現為陰道出血，血塊中伴壞死組織，入院前3 天出現乏力、頭暈、視物模糊等貧血癥狀。入院后查體陰道內可見8×6 cm 的囊實性腫物，表面質脆，觸之易出血，形態規則，宮頸口擴張，直徑約5 cm，陰道腫物根部位于宮頸管內，子宮增大如孕2 月，考慮子宮內翻診斷，但因產后3個月無法排除惡性腫瘤原因不排。與患者及其家屬溝通后，結合病情和個人意愿，擇期行手術治療。術中確診為完全性子宮內翻合并感染。

分娩后子宮內翻根據發生的時機不同以及臨床伴隨癥狀，需選擇不同的治療方式。在子宮內翻的治療中，早期診斷、抗休克治療和盡可能快的復位對減少進一步失血和降低發病率和死亡率至關重要，規范治療的患者預后一般較好。急性子宮內翻一旦確診應盡快復位，首選Johnson 手法復位[11］，可輔助使用子宮松弛劑；手法復位失敗后可選擇經腹手術復位[12］，術中可采用B-Lynch 術式縫合，復位成功后建議給予宮縮劑或球囊填塞[13］以預防復發，如果復位失敗或反復復發，需行子宮切除術[14］。必要時需使用廣譜抗生素預防感染。及時干預以控制出血并恢復血流動力學對減輕長期后遺癥至關重要[15］。亞急性子宮內翻患者并發出血和感染的風險較高，手法復位成功的案例較少，子宮切除術[16］對此類患者的獲益較大，術后需根據患者病情給予抗感染治療。慢性完全性子宮內翻因肌層失去彈性，常并發出血和感染，復位后發生全身感染的風險明顯增加，嚴重者危機患者生命安全，此類患者大多需要手術治療，常用的手術方式有Haultain、Spinelli和Kustner等手術方式，另外近年來也有機器人和腹腔鏡手術矯正的慢性子宮內翻病例報道[17］，成功率高，術后恢復較快。本例患者因產后3個月就診時已表現出乏力、頭暈、視物模糊等貧血癥狀，查體可見陰道囊實性腫物表面質脆，伴壞死，觸之易出血。與患者及家屬溝通后，結合病情和個人意愿，決定行擇期手術。術中明確診斷后行全子宮切除+雙側輸卵管切除術。術后積極給予抗感染治療，患者預后較好。

綜上所述，慢性完全性子宮內翻是一種臨床比較罕見的產后并發癥，臨床上出現產后4 周后出現陰道出血和陰道腫物等癥狀結合盆腔核磁等影像學檢查有助于此類患者診斷，術中探查發現宮低內陷可確診。一旦確診應及時對癥處理，是否保留子宮可根據病情、出血量、并發癥情況和患者生育要求等擬定個體化治療方案。