達芬奇機器人手術系統在胰十二指腸切除術中的應用觀察

巴林超，馬鵬飛，張勁夫，孫濤，范正軍

鄭州大學第一附屬醫院肝膽胰外科 ，鄭州 450052

胰十二指腸切除術（PD）是目前治療胰頭部、膽總管下段以及壺腹部周圍良惡性腫瘤的標準術式[1］。由于臟器切除范圍大、術中消化道重建操作復雜、術后并發癥較多，PD 常被視為腹部外科最具挑戰性的手術之一。1994 年GAGNER 等[2］首次報道了腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD），與傳統的開腹胰十二指腸切除術（OPD）相比，LPD 具有出血少、創傷小、恢復快等優點。腹腔鏡技術中所有的操作器械只能通過腹壁上的支點來活動，器械沒有關節，靈活性較欠缺。因此，LPD 中腹腔鏡手術以腫瘤切除為主，消化道重建（胃腸、腸腸吻合術等）主要依賴吻合器，對尚無吻合器可用的高難度胰腸吻合、膽腸吻合術，只有具備豐富腹腔鏡經驗和技術的少部分外科醫師在鏡下能完成，部分醫療中心還使用小切口輔助重建消化道。達芬奇機器人能提供3D 視覺和穩定的手術視野圖像，精確控制的7 個自由度的機械臂，以及生理震顫過濾和更好的人體工程學，且機械臂的使用可減輕術者的體力消耗。2003年，GIULIANOTTI 等[3］完成了第1 例達芬奇機器人手術系統胰十二指腸切除術（RPD）。2019 年12 月—2023年2 月，我們采用PRD 治療了46 例消化系統良惡性腫瘤患者，現觀察其在PD 中的應用情況，旨在為后續PD 手術方式的選擇提供理論依據?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年12月—2023年2月于鄭州大學第一附屬醫院施行PD 術的消化系統良惡性腫瘤患者308 例。納入標準：①術前影像學及術后病理學均診斷為胰頭部、膽總管下段、壺腹部周圍或十二指腸的良惡性腫瘤；②一般情況可，無心、肝、肺、腎、腦等重要器官器質性功能障礙；③術前影像學檢查未見下腔靜脈侵犯及遠處轉移。排除標準：①臨床資料不完整；②術中探查發現已有遠處轉移或無法切除行姑息性手術；③合并其它器官切除。308 例患者根據手術方式的不同分為RPD 組46 例、OPD 組138 例 及LPD 組124 例，RPD 組 患 者 年 齡（60.57 ± 9.54）歲，男22 例、女24 例，BMI（24.49 ±3.29）kg/m2，白細胞5.80（4.75，7.08）×109/L，紅細胞 3.95（3.75，4.29）×1012/L，血 小 板 248.00（206.75，291.75）×1012/L，白 蛋 白38.3（36.60，41.93）g/L，血紅蛋白124.55（107.75，131.00）g/L，CA199 67.80（14.68，184.25）U/mL，CEA 2.33（1.40，4.75）ng/mL，AFP 3.05（2.22，4.47）ng/mL，總膽紅素54.65（18.25，143.95）μmol/L，高血壓18例、糖尿病12例，腫瘤類型為膽管癌21例、十二指腸癌12 例、胰腺癌9 例、胰腺囊腺瘤2 例、胰腺導管內乳頭狀黏液瘤1例、胰腺神經內分泌腫瘤1例。LPD組患者年齡（58.09 ± 12.64）歲，男80 例、女44 例，BMI（23.89 ± 2.63）kg/m2，白 細 胞5.73（4.90，7.69）×109/L，紅細胞4.04（3.56，4.42）×1012/L，血小板239.00（195.75，305.75）×1012/L，白蛋白37.85（34.93，41.40）g/L，血 紅 蛋 白125.00（110.25，134.00）g/L，CA199 65.72（15.20，251）U/mL，CEA 2.64（1.50，4.28）ng/mL，AFP 2.80（2.04，4.18）ng/mL，總膽紅素80.35（14.00，161.70）μmol/L，高血壓31例、糖尿病16例，腫瘤類型為膽管癌55例、十二指腸癌32例、胰腺癌24例、胰腺囊腺瘤2例、胰腺導管內乳頭狀黏液瘤1 例、胰腺實性假乳頭狀腫瘤4 例、胰腺神經內分泌腫瘤3 例、胃腸間質瘤3 例。OPD 組患者年齡（58.93 ± 10.72）歲，男74 例、女64 例，BMI（23.46 ± 2.74）kg/m2，白細胞5.59（4.60，7.24）×109/L，紅細胞3.92（3.54，4.29）×1012/L，血 小板237.00（180.00，293.50）×1012/L，白 蛋 白38.35（35.53，41.60）g/L，血 紅 蛋 白121.50（110.00，132.00）g/L，CA199為92.00（29.78，280.90）U/mL，CEA 2.73（1.69，4.05）ng/mL，AFP 2.78（2.11，4.13）ng/mL，總膽紅素117.60（14.94，208.2）μmol/L，高血壓30 例、糖尿病22 例，腫瘤類型為膽管癌53例、十二指腸癌30 例、胰腺癌38 例、胰腺囊腺瘤4例、胰腺導管內乳頭狀黏液瘤4例、胰腺實性假乳頭狀腫瘤4 例、胰腺神經內分泌腫瘤7 例、胃腸間質瘤1 例。三組年齡、性別比例等臨床資料均具有可比性。本研究經鄭州大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準（2023-KY-0809-002），所有研究對象或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 RPD、OPD 及LPD 手術方法 OPD 組患者行OPD：①腹腔探查。依次切開腹壁各層后入腹探查，排除其它臟器及盆腔轉移，術中判斷可切除后按計劃施術。②胰十二指腸的分離與切除。解剖膽囊三角，切除膽囊。分離大網膜與小網膜，離斷遠端胃，清掃區域淋巴結。離斷胰腺，胰腺斷面間斷縫扎止血。分離出胃十二指腸動脈及胃右動脈，離斷后結扎，離斷膽總管，于十二指腸韌帶右側離斷空腸上段，最后離斷鉤突，完整移除手術標本。③消化道重建 。胰腺斷端與空腸斷端行胰腸端側吻合；將空腸與肝總管斷端行端側吻合；最后將空腸與胃行側側吻合，徹底止血后關閉腹腔。

RPD 組患者行RPD：按照達芬奇手術機器人系統操作規范準備，患者取頭高腳底位，全麻成功后臍下2 cm 穿刺建立二氧化碳氣腹達12 mmHg，依次置入機器人鏡頭、各機械臂及輔助操作孔。術中探查、腫瘤分離、切除及消化道重建步驟與OPD相同。

LPD 組患者行LPD：患者取頭高右側抬高臥位，全麻成功后臍下2 cm 穿刺建立二氧化碳氣腹達12 mmHg，5孔法置入腹腔鏡器械，術中探查、腫瘤分離、切除及消化道重建步驟與OPD相同。

1.3 觀察指標及方法 收集患者術中、術后資料，主要包括療效評價指標和安全性評價指標。療效評價指標：術后住院天數、淋巴結清掃數、淋巴結陽性率、R0切除率。安全性評價指標：手術時間、術中出血量、輸血率、中轉開腹率、術后并發癥發生率、術后入住ICU、非計劃再次手術、出院后半月再次入院、術后90天內死亡率。術后并發癥評價標準：術后膽瘺，胰瘺，胃排空障礙，術后出血，腹腔感染的診斷標準均采用中華醫學會外科分會胰腺外科學組發布的《胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識（2017）》[4］。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0 統計學軟件。正態性分析采用Shapiro-Wilk 檢驗，正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布的，計量資料以中位數（四分位數）即M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni校正；計數資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，組間兩兩比較用Bonferroni 校正。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組療效評價指標比較 RPD 組、OPD 組、LPD組患者中位術后住院天數分別為11.5、17、15 d，淋巴結清掃數分別為9（7，12）、10（8，14.25）、9（7，13）枚，淋巴結陽性率分別為15.2%、23.9%、16.1%，R0 切除率分別為100%、96.4%、97.6%。與LPD 組和OPD 組相比，RPD 組患者術后住院時間短（P＜0.05）；與OPD 組相比，LPD 組患者術后住院時間短（P＜0.05）。

2.2 三組安全性評價指標比較 RPD 組、OPD 組、LPD 組患者手術時間分別為317.50（288.75，360.00）、320.00（273.75，390.00）、350.00（300.25，430.00）min， LPD組手術時間比RPD組和OPD組更長（P＜0.05）；術中出血量分別為250（200，325）、300（300，500）、300（200，400）mL，輸血率分別為4.3%、20%、26%，中轉開腹率分別為7.0%、0、6.9%，術后入住ICU 分別為2、11、18 例，非計劃再次手術分別為1、2、5 例，出院后半月再次入院分別為4、6、7 例，術后90 天內死亡率分別為0、1.4%、3.2%。RPD 組術后并發癥發生情況為胰漏生化漏15 例、胰漏B 級3例、胰漏C 級1例、膽瘺3例、胃排空障礙7例、腹腔感染6 例、出血1 例，OPD 組分別為47、23、2、11、20、28、2，LPD 組分別為32、16、8、8、16、24、6 例。與LPD 組和OPD 組相比，RPD 組患者術中出血量少、輸血率低（P均＜0.05）。三組并發癥發生情況差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

胰十二指腸切除術是一項十分復雜的外科手術，具有手術創傷大、術后并發癥多、恢復緩慢等特點。隨著微創外科技術的不斷進步以及外科醫生的經驗積累，微創胰十二指腸切除術（MIPD，minimally invasive pancreatoduodenectomy）近年來快速發展并逐漸成為許多大型醫療中心的常規外科術式。有研究[5-7］表明，與OPD 相比，MIPD 具有一定的優勢，例如手術創傷小，術中出血少，術后住院時間短等。然而，MIPD技術難度大，學習曲線長，并且很大程度受到外科醫生的手術技術的影響。TYUTYUNNIK 等[8］研究表明，外科醫生分別需要進行61、68 次手術后才能達到LPD 和RPD 學習曲線的平臺期。此外，LPD 在手術安全性方面也備受質疑。CHOPINET等[9］報道的一項回顧性研究結果顯示，盡管LPD術中出血量及輸血率均低于OPD，但是術后并發癥尤其是術后出血的發生率明顯高于OPD。荷蘭胰腺癌小組開展的一項多中心、患者盲法、隨機對照試驗因LPD 組術后90 d 死亡率（10%）遠高于OPD 組（2%）而被迫提前終止，此外，該研究還顯示兩種術式在術后功能恢復時間上沒有差異[10］。因此，關于不同PD 術式的療效和安全性仍然存在許多爭議。

既往的研究[11］一般認為LPD 在縮短患者住院時間上具有一定的優勢，然而，DOKMAK 等[12］研究發現，LPD并不能縮短患者住院時間，相反LPD術后胰瘺、出血和二次手術的發生率明顯高于OPD。本研究結果顯示，RPD 術后患者住院時間短于OPD和LPD，LPD 則短于OPD，這可能得益于MIPD 手術創傷小的優勢，并且RPD 在縮短術后住院時間方面較LPD 更加顯著，這更有利于患者術后快速康復。腫瘤學根治與患者預后密切相關，因此R0 切除和徹底的淋巴結清掃是評價不同PD 術式療效的重要指標。POVES 等[13］開展的一項RCT 實驗結果表明，LPD 和OPD 的R0 切除率和淋巴結清掃數量差異無統計學意義，因此LPD 在腫瘤學方面是安全的。此外，多項回顧性研究也表明RPD 的腫瘤學根治效果至少不劣于OPD[14-15］。在本研究中，OPD、LPD 與RPD 三組患者在術后淋巴結清掃數、淋巴結陽性率、R0 切除率方面差異均無統計學意義，與上述研究結果一致。此外，RPD 的R0 切除率達到了100%，這在一定程度上體現了達芬奇手術機器人的優勢，3D 視覺和靈巧的機械臂等功能更加有利于復雜手術中的腫瘤完整切除。在術后病理學方面，三組患者也無統計學差異。RPD 顯著縮短了住院時間，同時具有良好的腫瘤學根治效果，手術療效優于OPD 和LPD。

手術時間對患者的術后恢復具有一定的影響。研究[16］表明，無論采用何種PD 術式，手術時間的增加與術后并發癥、二次手術、死亡的發生率升高相關。本研究結果顯示，LPD 組手術時間長于OPD 組和RPD 組，而OPD 組與RPD 組相比無明顯差異，這可能與腹腔鏡手術的靈活度及自由度低以及外科醫生的學習曲線有關，而RPD 依賴靈活的機械臂使得縫合打結更加容易，從而縮短了手術時間。在減少手術出血量方面，RPD 比OPD 和LPD 更有優勢，與其他中心報道[17-18］的結果一致，這可能是因為達芬奇手術機器人能提供3D視覺、穩定的手術視野圖像以及放大功能，這更加有利于術中的精細操作和對微小血管的徹底止血。與手術出血量結果類似，本研究中RPD 組術中輸血率（4.3%）也低于OPD 組（26.8%）和LPD 組（20.2%）。在中轉開腹率方面，LPD 和RPD 無明顯差異，與其它研究[19］的報道一致。LPD組中轉開腹的原因主要是腫瘤侵犯血管（3例），腹腔粘連或炎癥較重（3 例），腸系膜上動脈難以分離（2 例）；RPD 組中轉開腹的原因是腫瘤侵犯血管（2例），術中未見明顯胰管（1例）。

胰瘺是PD術后最常見的并發癥之一，胰瘺的發生與胰腺質地、胰管直徑以及外科醫生的手術技巧等有關[20］，積聚的胰液可腐蝕血管引起消化道或腹腔出血，也可引起腹腔感染甚至膿毒癥危及患者生命。本研究結果顯示，OPD、LPD、RPD 三組患者B級胰瘺的發生率依次為16.7%、12.9%、6.5%，C 級胰瘺的發生率依次為1.4%、6.5%、2.2%，均無統計學差異。三組患者術后90 d 死亡率無明顯差異，與其他研究[11，19］報道的結果一致。OPD 組術后90 d 內有2 例患者死亡，1 例死于術后出血，1 例死于膿毒癥；LPD 組術后90 d 內有4 例患者死亡，2 例死于術后出血，1例死于膿毒癥，1例死于急性肺動脈栓塞；RPD 術后90 d 內無患者死亡，說明其安全性較好。三組患者術后膽瘺、胃排空障礙、腹腔感染、出血、非計劃再次手術的發生率均無統計學差異，說明RPD與LPD 不僅在縮短患者術后住院時間方面有優勢，而且不增加患者術后并發癥的發生率，具有良好的安全性。

綜上所述，RPD 在縮短術后住院時間和減少術中出血量、降低輸血率等方面優于OPD 和LPD，且不增加術后并發癥的風險，手術療效和安全性優于OPD 和LPD。因此，RPD 是安全有效的手術方式。本研究尚存在一定的局限性，一是隨訪時間短，沒有統計術后5 年的患者生存率，無法評價三種術式遠期生存的療效差異；二是只在單中心開展了回顧性研究，未來需要進一步開展多中心、大樣本的前瞻性研究比較三種PD術式的療效和安全性。