托法替布聯(lián)合羥氯喹治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床觀察 Δ

王明杰 ，徐風(fēng)金 ，張 艷 薛 燕 （.衡水市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河北 衡水 05000；2.河北醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院，石家莊 05007；.衡水市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，河北 衡水 05000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因不明的，以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，在我國的患病率約為0.28%[1]。改善病情的抗風(fēng)濕藥（disease modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）是治療RA 的首選藥物，可通過控制炎癥因子的形成來抑制炎癥反應(yīng)，延緩疾病進(jìn)展[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，僅有80%的RA 患者可連續(xù)應(yīng)用DMARDs 至少6 個(gè)月，但達(dá)到臨床緩解的比例卻不足30%[3]。除臨床醫(yī)師及患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足、DMARDs 使用的劑量和時(shí)間不規(guī)范等原因外，有相當(dāng)一部分的患者屬于難治性RA。目前，對(duì)于難治性RA尚無統(tǒng)一定義。有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs規(guī)范治療至少6 個(gè)月或生物DMARDs 規(guī)范治療至少3個(gè)月后，RA 病情仍未能達(dá)到臨床緩解或病情仍處于中高度活動(dòng)則稱之為難治性RA[4]。

甲氨蝶呤與來氟米特均為DMARDs的慢作用藥物，但兩者的作用機(jī)制不同。甲氨蝶呤通過抑制細(xì)胞增殖發(fā)揮治療作用，已成為治療RA的標(biāo)準(zhǔn)藥物，也被視為治療中重度RA的首選DMARDs。來氟米特通過干擾免疫細(xì)胞激活的特定途徑發(fā)揮治療作用，可作為甲氨蝶呤無效或不耐受的替代選擇[5]。托法替布是一種Janus激酶（Janus kinase，JAK）抑制劑，屬于靶向DMARDs，可以通過抑制JAK磷酸化而實(shí)現(xiàn)對(duì)該信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的調(diào)節(jié)，從而起到調(diào)節(jié)免疫的作用[6]。該藥適用于甲氨蝶呤療效不足或?qū)ζ錈o法耐受的中度至重度活動(dòng)性RA 成年患者，可與甲氨蝶呤或來氟米特等其他非生物DMARDs聯(lián)合使用[7]。羥氯喹屬于4-氨基喹啉衍生物類抗瘧藥，可抑制炎癥因子釋放，是臨床常用的非生物DMARDs[8]。多項(xiàng)研究表明，羥氯喹可以通過抑制信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）的活性而抑制炎癥反應(yīng)，對(duì)治療RA等自身免疫性疾病具有積極作用[9―11]。為此，本研究基于托法替布和羥氯喹對(duì)JAK-STAT 信號(hào)通路的抑制作用，以甲氨蝶呤、來氟米特為對(duì)照藥，觀察了托法替布聯(lián)合羥氯喹治療難治性RA的療效和安全性，旨在為難治性RA的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 樣本量評(píng)估方法

按照相關(guān)公式：n＝2×[（α+β）σ/δ]2計(jì)算樣本量，式中δ表示要求的區(qū)分度，σ表示總體標(biāo)準(zhǔn)差或其估計(jì)值，α、β分別表示對(duì)應(yīng)的u值。規(guī)范治療3個(gè)月后，A組患者的C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）比B組和C組患者多降低5 mg/L，同時(shí)結(jié)合難治性RA患者的實(shí)際情況，最終確定CRP 標(biāo)準(zhǔn)差約為20 mg/L，要求犯Ⅰ類錯(cuò)誤的概率不超過5%，犯Ⅱ類錯(cuò)誤的概率不超過10%，得到樣本量評(píng)估公式：n＝2×[（1.645+1.282）×20/4]2＝14，故兩組至少各需觀察14例患者。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和（或）歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism，EULAR）的RA 分類標(biāo)準(zhǔn)[12]；（2）符合難治性RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。

本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）合并嚴(yán)重肝功能損傷者（肝酶＞3 倍正常值上限）；（2）中重度貧血者[血紅蛋白（hemoglobin，HB）＜90 g/L]；（3）結(jié)核、肝炎病史者；（4）惡性腫瘤病史者；（5）慢性/復(fù)發(fā)性感染和（或）嚴(yán)重感染者；（6）合并傳染病者；（7）哺乳期或妊娠期婦女；（8）備孕女性及男性；（9）年齡＜18歲者。

1.3 研究對(duì)象

選取2021年1月1日至2022年1月1日衡水市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的難治性RA 患者120 例，按照簡單隨機(jī)分配方法分為A組、B組和C組，每組40例。3組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，如表1所示。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，文件編號(hào)：2020-1-034。所有患者均簽署了知情同意書。

表1 3組患者的一般資料

1.4 用藥方法

A 組患者給予枸櫞酸托法替布片[南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203348，規(guī)格5 mg（按C16H20N6O 計(jì)）]5 mg，每日2 次，口服+硫酸羥氯喹片（上海上藥中西制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990264，規(guī)格0.2 g）0.4 g，每日2 次，口服。B 組患者給予枸櫞酸托法替布片（用法用量同A 組）+甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格2.5 mg）10 mg，每周1 次，口服。C 組患者給予枸櫞酸托法替布片（用法用量同A組）+來氟米特片（蘇州長征-欣凱制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000550，規(guī)格10 mg）20 mg，每日1次，口服。3 組患者均連續(xù)用藥6 個(gè)月。用藥后出現(xiàn)以下情況時(shí)需立即停藥：（1）胃腸道穿孔風(fēng)險(xiǎn)（如胃潰瘍、憩室炎等）；（2）中重度貧血（HB＜90 g/L 或HB 降幅＞2 g/dL）；（3）淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜500個(gè)/mm3；（4）肝酶＞3倍正常值上限；（5）肌酐升高超過基線值的50%；（6）結(jié)核菌感染及帶狀皰疹病毒感染。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效

采用ACR制定的《ACR疾病緩解標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)臨床療效。該標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的指標(biāo)包括關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（tender joint count，TJC）、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（swollen joint count，SJC）、疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、患者對(duì)目前疾病總體狀況評(píng)價(jià)、醫(yī)師對(duì)患者的總體狀況評(píng)分、健康評(píng)估問卷調(diào)查（health assessment questionnaire，HAQ）、急性炎癥反應(yīng)物[CRP或紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）]。其中，TJC、SJC 改善20%以及其他5 個(gè)指標(biāo)中至少有3 項(xiàng)改善20%評(píng)為ACR20，改善50%和70%分別評(píng)為ACR50和ACR70[14]。

1.5.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度

分別于治療前和治療1、3、6個(gè)月時(shí)采用疾病活動(dòng)度評(píng)分28（disease activity score 28，DAS28）評(píng)價(jià)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。該評(píng)分項(xiàng)目包括人體28個(gè)關(guān)節(jié)的TJC、SJC、ESR 及患者自身評(píng)估，計(jì)算公式為DAS28＝0.56×其中，t28表示TJC，sw28表示SJC，GH DAS28表示患者對(duì)目前疾病總體狀況評(píng)價(jià)（評(píng)分0～100）。DAS28≤2.6分表示疾病緩解，2.6 分＜DAS28≤3.2 分表示疾病輕度活動(dòng)，3.2 分＜DAS28≤5.1 分表示疾病中度活動(dòng)，DAS28＞5.1分表示疾病重度活動(dòng)[15]。

1.5.3 生化、免疫和血清細(xì)胞因子指標(biāo)

分別于治療前和治療1、3、6個(gè)月時(shí)收集患者空腹靜脈血，檢測(cè)生化指標(biāo)（ESR、CRP）、免疫指標(biāo)[類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）、抗環(huán)瓜氨酸多肽（cyclic peptide containing citrulline，CCP）抗體]和血清細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]水平。

1.5.4 Sharp評(píng)分

分別于治療前和治療6 個(gè)月時(shí)采用Sharp 評(píng)分評(píng)價(jià)患者的手腕部骨破壞情況。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括——（1）骨侵蝕：①無骨侵蝕為0 分；②廣泛骨侵蝕和丟失為5 分；③介于兩者之間為1～4分。（2）關(guān)節(jié)腔變窄：①無狹窄為0 分；②局部狹窄為1 分；③彌漫狹窄且面積＜50%為2分；④彌漫狹窄且面積＞50%為3分；⑤強(qiáng)直為4分。以（1）+（2）的評(píng)分作為Sharp評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示手腕部骨破壞越嚴(yán)重[16]。

1.5.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

記錄患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈、惡心嘔吐、腹瀉、皮疹、白細(xì)胞減少、肝功能異常等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析及連續(xù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率或%表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的臨床療效比較

治療后，A 組ACR50、ACR70 患者比例均顯著高于B、C 組（P＜0.05），3 組間ACR20 患者比例以及B、C 組間ACR50、ACR70 患者比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表2。

表2 3組患者的臨床療效比較[例（%）]

2.2 3組患者治療前后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療前，3 組患者的DAS28 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的DAS28評(píng)分均顯著低于同組治療前（P＜0.05），且隨治療時(shí)間延長逐漸降低；治療6個(gè)月時(shí)A組患者的DAS28評(píng)分顯著低于B、C組（P＜0.05）；治療1、3個(gè)月時(shí)，3組患者的DAS28評(píng)分及治療6個(gè)月時(shí)B、C組的DAS28評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表3。

表3 3組患者治療前后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，分）

表3 3組患者治療前后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，分）

a：與同組治療前比較，P＜0.05；b：與A組同期比較，P＜0.05。

組別A組B組C組n 40 40 40治療前6.89±1.02 6.93±1.01 6.88±0.98治療1個(gè)月5.67±0.84a 5.74±0.87a 5.78±0.88a治療3個(gè)月4.83±0.74a 4.92±0.77a 4.97±0.79a治療6個(gè)月2.83±0.68a 3.45±0.84ab 3.58±0.72ab

2.3 3組患者治療前后生化、免疫和血清細(xì)胞因子指標(biāo)比較

治療前，3組患者的生化、免疫和血清細(xì)胞因子指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者的生化、免疫和血清細(xì)胞因子指標(biāo)均顯著低于同組治療前（P＜0.05），且隨治療時(shí)間延長逐漸降低；A 組患者治療3 個(gè)月的CRP、ESR、IL-6、TNF-α 水平，治療6 個(gè)月的RF、抗CCP 抗體、IL-6、TNF-α 水平均顯著低于B、C組（P＜0.05）；B、C組的上述指標(biāo)及治療1個(gè)月時(shí)3組患者的生化、免疫和血清細(xì)胞因子指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表4。

表4 3組患者治療前后生化、免疫和血清細(xì)胞因子指標(biāo)比較（±s）

表4 3組患者治療前后生化、免疫和血清細(xì)胞因子指標(biāo)比較（±s）

a：與同組治療前比較，P＜0.05；b：與A組同期比較，P＜0.05。

指標(biāo)RF/（U/mL）抗CCP抗體/（RU/mL）CRP/（mg/L）ESR/（mm/h）IL-6/（pg/mL）TNF-α/（pg/mL）時(shí)間段治療前治療1個(gè)月治療3個(gè)月治療6個(gè)月治療前治療1個(gè)月治療3個(gè)月治療6個(gè)月治療前治療1個(gè)月治療3個(gè)月治療6個(gè)月治療前治療1個(gè)月治療3個(gè)月治療6個(gè)月治療前治療1個(gè)月治療3個(gè)月治療6個(gè)月治療前治療1個(gè)月治療3個(gè)月治療6個(gè)月A組（n＝40）217.42±38.23 198.23±40.32a 133.21±37.98a 94.32±18.42a 125.82±19.32 108.32±18.32a 78.42±14.82a 46.23±10.42a 34.82±17.32 20.32±12.32a 9.33±2.83a 6.39±1.84a 56.42±19.34 40.29±18.32a 22.78±14.82a 17.32±8.32a 37.84±10.32 30.28±10.32a 17.82±8.42a 10.24±4.22a 27.84±7.42 20.29±5.39a 12.34±4.73a 5.82±1.82a B組（n＝40）219.32±48.53 189.04±38.42a 147.22±44.48a 122.29±17.34ab 130.27±22.34 102.94±17.44a 80.78±15.82a 60.22±13.28ab 33.90±16.48 21.39±10.38a 15.82±6.73ab 8.44±2.74a 55.73±20.34 38.78±14.85a 30.29±10.32ab 21.20±9.42a 40.23±10.40 28.09±11.37a 25.48±9.78ab 17.29±5.82ab 25.90±8.42 21.37±6.03a 16.42±3.89ab 9.42±2.47ab C組（n＝40）227.32±36.54 195.38±44.72a 149.20±39.87a 129.29±16.38ab 127.67±23.48 104.20±19.47a 82.33±15.82a 58.23±9.82ab 37.28±15.82 19.32±9.42a 17.32±7.42ab 7.94±3.84a 59.33±21.47 37.84±16.38a 31.90±13.88ab 23.27±8.67a 41.21±10.32 29.84±9.42a 26.32±10.49ab 18.35±6.37ab 28.78±9.42 22.48±5.73a 15.88±4.30ab 8.94±2.39ab

2.4 3組患者治療前后的Sharp評(píng)分比較

治療前，3 組患者的Sharp 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6 個(gè)月時(shí)，3 組患者的Sharp 評(píng)分均顯著低于同組治療前，且A組顯著低于B、C組（P＜0.05），而B、C 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表5。

表5 3組患者治療前后Sharp評(píng)分比較[M（P25，P75），分]

2.5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3組患者的腹瀉、惡心嘔吐、白細(xì)胞減少、皮疹、肝腎功能異常及頭暈發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表6。

表6 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

RA與多種免疫細(xì)胞及炎癥細(xì)胞的異常功能表達(dá)密切相關(guān)[17]。因此RA 的治療以抑制炎癥及免疫反應(yīng)為主，輔以解熱鎮(zhèn)痛藥物及靶向藥物。對(duì)于難治性RA 尚無有效的治療方案。有學(xué)者認(rèn)為，在原有DMARDs 治療基礎(chǔ)上增加另一種或多種DMARDs（如來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹等）能緩解難治性RA的癥狀[18―19]。但長期使用多種藥物會(huì)給患者帶來一定的不良作用，如胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常等，影響患者的生活質(zhì)量。

托法替布可通過競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合JAK1 和JAK3 的作用位點(diǎn)，阻斷JAK-STAT信號(hào)通路，發(fā)揮阻斷炎癥及免疫效應(yīng)的作用，從而緩解RA 的癥狀[20]。托法替布與三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）在結(jié)構(gòu)上具有高度的相似性，可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制JAK 的ATP 結(jié)合位點(diǎn)，阻斷JAK 的磷酸化及下游STAT 的磷酸化，從而阻斷JAKSTAT 的級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)[21]。托法替布還可調(diào)控B 淋巴細(xì)胞的功能，抑制自身抗體的產(chǎn)生[22]。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，使用托法替布單藥治療6 個(gè)月后，患者達(dá)到ACR20 及ACR70 的比例均高于甲氨蝶呤單藥組，同時(shí)這種臨床獲益基本可以維持較長時(shí)間，且總體Sharp 評(píng)分明顯下降[23]。盡管托法替布在活動(dòng)性RA上取得了顯著效果，但其用于難治性RA 鮮有報(bào)道。羥氯喹為臨床常用的非生物DMARDs，對(duì)抑制免疫反應(yīng)具有一定的效果，在RA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫性疾病中應(yīng)用廣泛。隨著研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了羥氯喹在其他方面的作用機(jī)制，如Lyu等[10]研究揭示了羥氯喹可通過JAK-STAT信號(hào)通路發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。Varma 等[9]研究顯示，羥氯喹可以抑制小膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞等細(xì)胞內(nèi)的STAT3 活性，與老年癡呆的發(fā)病羥氯喹存在一定的關(guān)聯(lián)。這提示羥氯喹可能會(huì)對(duì)JAK-STAT信號(hào)通路發(fā)揮一定的調(diào)控作用。

本研究結(jié)果顯示，A 組的ACR50、ACR70 患者比例均顯著高于B、C組，這提示托法替布聯(lián)合羥氯喹的總體療效較好。治療后，3組患者的DAS28評(píng)分、Sharp評(píng)分以及生化、免疫、血清細(xì)胞因子指標(biāo)均顯著低于同組治療前，隨治療時(shí)間延長逐漸降低，且A組患者治療6個(gè)月時(shí)的DAS28 評(píng)分、Sharp 評(píng)分、RF、抗CCP 抗體、IL-6、TNF-α水平均顯著低于B、C組，這提示托法替布聯(lián)合羥氯喹可顯著降低炎癥細(xì)胞水平，改善疾病嚴(yán)重程度。3組患者的腹瀉、惡心嘔吐、白細(xì)胞減少、皮疹及肝腎功能異常及頭暈發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示托法替布聯(lián)合羥氯喹的安全性良好。

綜上所述，托法替布聯(lián)合羥氯喹治療難治性RA 的療效和安全性均較好。由于本研究納入的樣本量較少、觀察時(shí)間較短，故所得結(jié)論有待后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。