髕上入路脛骨髓內釘技術治療脛骨近端關節外骨折的效果

陳春冉,王萬驥,黃潤堂,李春廣,高凱,張霏,李生玉

(南陽市中醫院 創傷骨科,河南 南陽 473000)

脛骨近端關節外骨折是臨床常見的骨折類型,多由間接或直接暴力引起,可使患者出現膝關節腫脹、疼痛、活動障礙等癥狀[1]。髓內釘技術是治療脛骨骨折的常用方式,具有固定更佳、手術創傷小、有利于骨折愈合等優勢,可保證患者獲得良好復位,早期進行功能鍛煉,改善膝關節功能[2]。既往臨床多采用髕下入路脛骨髓內釘治療,但患者術中需極度屈曲膝關節,可導致骨折端在矢狀位移位,增加復位難度[3]。相關研究表明髕下入路脛骨髓內釘治療術后膝關節疼痛發生率較高[4]。近年來,髕上入路脛骨髓內釘治療逐漸出現,其在術中只需將膝關節屈曲15°～20°,且通過髕上空間進入膝關節可解決骨折塊在矢狀位移位的問題[5]。但上述二者應用在脛骨近端關節外骨折的效果比較尚缺乏臨床研究數據支持。鑒于此,本研究旨在探討采用髕上入路脛骨髓內釘技術治療脛骨近端關節外骨折的臨床效果,以期為臨床選擇入路方式提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機對照試驗研究,依據隨機數字表法將南陽市中醫院2019年3月至2022年12月收治的60例脛骨近端關節外骨折患分為A組和B組,各30例。A組中男18例,女12例;年齡30～53歲,平均(41.80±5.19)歲;患側為左側10例,右側20例;體重指數20.5～25.5 kg·m-2,平均(23.21±1.51)kg·m-2;受傷原因為跌倒14例,交通事故16例;受傷至就醫時間3～11 h,平均(6.52±2.06)h;收縮壓106～143 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均(122.60±10.46)mmHg;舒張壓65～88 mmHg,平均(77.33±5.83)mmHg。B組中男21例,女9例;年齡32～52歲,平均(42.07±5.28)歲;患側為左側13例,右側17例;體重指數20.8～25.4 kg·m-2,平均(23.09±1.38)kg·m-2;受傷原因為跌倒12例,交通事故18例;受傷至就醫時間3～12 h,平均(7.03±2.13)h;收縮壓110～146 mmHg,平均(123.53±10.09)mmHg;舒張壓69～95 mmHg,平均(78.07±5.53)mmHg。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可對比性。本研究經倫理委員會審核批準通過。

1.2 入選標準

(1)納入標準:①符合脛骨近端關節外骨折診斷標準[6],且經X線檢查確診;②單側骨折;③符合髓內釘治療指征;④凝血功能正常;⑤精神及認知功能正常,可配合完成本研究;⑥患者或法定代理人簽署知情同意書。(2)排除標準:①合并免疫系統疾病或血液系統疾病;②合并心、肝等器官功能不全;③陳舊性骨折;④合并骨性關節炎、膝關節感染等疾病;⑤病理性骨折;⑥既往存在下肢手術史;⑦合并惡性腫瘤。

1.3 研究方法

患者入院后均進行常規檢查,進行CT掃描,并給予患肢制動、抬高、消腫、冷敷等常規治療,患肢消腫后進行髓內釘治療。兩組手術均由同組醫生完成。

1.3.1A組

接受常規髕下入路脛骨髓內釘治療。患者取仰臥位,全身麻醉后,常規鋪巾,消毒,極度屈曲膝關節,自髕骨下極和脛骨結節連接外緣做一約3 cm縱向切口,逐層切開分離至髕腱,顯露脛骨結節上方、平臺前方骨質,于脛骨結節上斜坡偏內側約0.5 cm處插入導針,助手牽拉固定骨折端,進行閉合復位并維持,在C臂機透視下調整導針位置,導針位置滿意后,沿導針逐級擴髓,擴髓滿意后置入髓內釘主釘,在C臂機透視下調整髓內釘位置,使其位于髓腔中心,然后在近端置入3～4枚鎖螺釘,遠端置入2枚鎖螺釘固定,退出髕下套筒并于髓內釘尾部安裝尾帽,清點器材,生理鹽水沖洗切口后,逐層縫合并用彈力繃帶包扎切口,切口不做引流。

1.3.2B組

接受髕上入路脛骨髓內釘技術治療:患者取仰臥位,全身麻醉后,常規鋪巾,消毒,膝關節屈曲20°左右,沿髕骨、脛骨結節、脛骨前皮質軸線,在髕骨上1.5 cm做一長約2 cm縱向切口,鈍性分離暴露四頭肌腱,縱向分離四頭肌腱,直至關節腔內,沿股骨髁間溝向關節腔內置入保護套筒,然后經套筒鉆入開口導針,透視導針位置滿意后,沿隧道插入脛骨髓內釘導針,同時對骨折斷端進行復位,使髓內釘導針順利穿過骨折斷端至脛骨遠端,然后沿導針逐級擴髓,擴髓滿意后置入髓內釘主釘,在C臂機透視下調整髓內釘位置,使其位于髓腔中心,然后在近端置入3～4枚鎖螺釘,遠端置入2枚鎖螺釘固定,退出髕上套筒并于髓內釘尾部安裝尾帽,清點器材,生理鹽水沖洗切口后,逐層縫合并用彈力繃帶包扎切口,切口不做引流。

兩組患者術后均遵醫囑進行抗感染、止痛等藥物治療,并根據術后恢復情況逐漸進行負重訓練,出院后前3個月每月回院復查1次,然后間隔3個月再回院復查1次,隨訪每次復查結果。

1.4 觀察指標

(1)手術指標。記錄兩組手術時間、術中出血量、術中透視次數、完全負重時間、骨折愈合時間及住院時間。(2)疼痛程度。采用視覺模擬評分法[7](visual analogue scale,VAS)評估兩組術前、術后6個月時的疼痛程度,總分0～10分,分數越高則疼痛程度越嚴重。(3)膝關節功能。采用Lysholm膝關節評分[8](Lysholm knee score,LKS)評估兩組術前、術后6個月時的膝關節功能,該量表共8個項目,總分0～100分,分數越高則提示膝關節功能越好;采用關節量角器(上海三崴醫療設備有限公司,GS-105型)測定患者術前、術后6個月時的膝關節屈曲活動度。(4)并發癥。統計兩組下肢深靜脈血栓、血腫、膝關節感染、關節僵硬等并發癥發生情況。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 手術指標

B組手術時間短于A組,術中透視次數少于A組(P<0.05);兩組術中出血量、完全負重時間、骨折愈合時間、住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 疼痛程度

術后6個月時,兩組VAS評分均較術前降低,且B組低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分比較分)

2.3 膝關節功能

術后6個月,兩組LKS評分、膝關節屈曲活動度均較術前升高,且B組LKS評分、膝關節屈曲活動度高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組膝關節功能比較

2.4 并發癥

B組術后并發癥發生率低于A組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥比較[n(%)]

3 討論

脛骨近端關節外骨折發生后若未及時治療可導致骨折畸形愈合,出現活動功能受限,甚至出現創傷性關節炎,引起關節活動功能障礙,且若壓迫神經還會出現神經功能減退,嚴重者可導致肢體殘疾,增加患者痛苦,降低其生活質量[9]。目前,髓內釘技術已成為脛骨骨折的主流手術方式,可降低骨折復位難度,增加內固定穩定性,同時可保護軟組織和血運[10]。其主要包含髕下入路、髕上入路兩種方式,但兩種入路方式在脛骨近端關節外骨折中的選擇仍存在一定爭議。因而本研究對比兩種入路方式在脛骨近端關節外骨折的治療效果。

本研究觀察兩組手術相關指標,結果顯示,B組手術時間短于A組,術中透視次數少于A組,兩組其他手術相關指標差異無統計學意義,表明髕上入路脛骨髓內釘技術治療脛骨近端關節外骨折可縮短手術時間,減少術中透視次數。分析其原因,髕下入路在手術時需將膝關節屈曲110°～120°,可增加肌肉拉力,且需不斷調整C臂機位置獲取正側位圖像,不利于獲取良好進針點,進而需反復透視確定進針點,同時也增加骨折復位難度,不利于維持理想的骨折端對位對線,最終會延長手術時間[11]。而髕上入路手術時切口位于膝上,膝關節僅需屈曲15°～20°,可在半伸直位操作,能夠有效減輕韌帶及肌肉的牽拉,有利于術中的骨折斷端復位[12]。此外,髕上入路僅需平行移動C臂機即可完成正側位透視,有利于減少透視次數,同時可使導針準確、順利置入,進而減少術中的反復操作,縮短手術時間[13]。

本研究結果顯示,術后6個月時,B組VAS評分低于A組,LKS評分、膝關節屈曲活動度高于A組,表明采用髕上入路脛骨髓內釘技術治療脛骨近端關節外骨折可減輕患者術后疼痛程度,促進其膝關節功能的恢復。分析其原因,髕上入路切口較小,且切口距膝關節遠,避免術中反復操作損傷正常組織、神經及血管,進而有利于減輕術后疼痛感,同時維持了髕韌帶的完整性,可加速患者術后康復,使患者能夠早期進行康復鍛煉,恢復膝關節功能[14-15]。此外,髕上入路中的套筒可保護關節軟骨、髕骨關節面及周圍軟組織,進而有利于促進膝關節功能的恢復。本研究結果還顯示,B組并發癥發生率低于A組,表明采用髕上入路脛骨髓內釘技術治療脛骨近端關節外骨折可減少術后并發癥的發生。分析其原因,相較于髕下入路,髕上入路在術中無需切開髕韌帶,可有效降低術后膝前疼痛的發生率,且髕上入路更能夠保證骨折復位質量,進而減少術后愈合畸形的發生。

4 結論

采用髕上入路脛骨髓內釘技術治療脛骨近端關節外骨折可縮短手術時間,減少術中透視次數,同時可減輕患者術后疼痛程度,促進患者膝關節功能的恢復,降低術后并發癥發生率。但本研究仍存在一定局限性,納入樣本量較少,且樣本對象均來自同一醫院,未來仍需增加樣本量,開展多中心前瞻性研究,進一步驗證采用髕上入路脛骨髓內釘技術治療脛骨近端關節外骨折的臨床效果。