針刺結合Stroop范式用于腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙的臨床效果

張宏潔,劉雪嬌,石寶珠,范愛勤

(河南省老干部康復醫院 a.神經康復一科;b.康復醫學部,河南 鄭州 450000)

腦卒中患者雙側上運動神經元受損可導致腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙,影響患者進食。若不及時采取干預措施,患者可因無法進食而導致脫水、營養不良、吸入性肺炎等不良事件發生,不僅會延長患者住院時間,且會增加患者的病死率[1-2]。目前,臨床西醫針對本病暫無特效方案,多采取康復訓練,包括Stroop范式認知任務訓練、吞咽功能訓練等,通過早期規范的吞咽、攝食以及認知功能訓練能使患者吞咽功能得到恢復[3]。但在臨床實踐中,該康復訓練方案需要患者高度配合,訓練效果常受到患者主觀能動性以及機體耐受力的影響,有時無法達到理想訓練效果。祖國中醫學認為,假性球麻痹致吞咽障礙屬于“類噎膈”范疇,主要是由臟腑虛弱、外邪侵擾、脈絡不通所致,治療以調理臟腑、疏通經絡、利咽開竅為原則[4]。針刺是中醫外治法,可根據患者癥狀差異辯證治療,在腦卒中患者中越來越被廣泛運用。基于此,本研究給予腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙患者針刺法聯合Sroop范式認知任務訓練,旨在分析二者聯合對患者吞咽功能、認知功能、面部痙攣的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機對照原則,將2021年1月至2023年 1月就診于河南省老干部康復醫院的90例腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙患者分為兩組。對照組45例,男20例,女25例;年齡75～80歲,平均(77.84±0.26)歲;體重指數(20.86±1.18)kg·m-2。研究組45例,男18例,女27例;年齡75～81歲,平均(77.82±0.29)歲;體重指數(22.43±1.07)kg·m-2。對照組、研究組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),可對比。本研究經河南省老干部康復醫院倫理委員會審查并批準[(2020)倫審第(08)號]。

1.2 入選標準

(1)納入標準:符合腦卒中[5]、假性球麻痹[6]診斷標準,且洼田飲水試驗評價3級以上;視聽覺正常;自愿簽署知情同意書。(2)排除標準:凝血功能障礙或有出血傾向;合并內分泌系統、免疫系統或血液系統等嚴重原發病;非腦卒中所致的吞咽功能障礙;針刺點存在紅、腫、熱、痛、皮膚潰瘍或感染;合并咽喉疾病。

1.3 干預方法

1.3.1常規治療與訓練

所有患者均接受營養神經、利尿、抗血小板聚集、降低顱內壓、微循環調節等基礎治療與常規吞咽功能訓練。(1)吞咽訓練:用冰敷棉棒多次置于患者軟腭及咽后壁處,之后要求患者做空吞動作。(2)閉鎖聲門練習:要求患者大聲喊“啊”聲,后根據提示及時閉合聲帶。(3)面部、舌肌、咀嚼肌運動:要求患者做微笑動作,閉緊嘴巴后鼓腮,氣體充滿雙頰后輕吐氣,3次1組,每日5組。針對能自主伸舌者,要求其盡力伸舌,然后依次舔上下唇、左右口角,閉口空咬,每日4次。針對不能自行伸舌者,康復師用紗布抓住患者舌頭上下左右勻速運動2 min,然后托住患者下頜做閉口空咬動作,每日4次。(4)吞咽、吸吮、屏氣發聲訓練:用食指上下按摩甲狀軟骨至下頜下方的皮膚5 min,每日4次。將患者戴上膠套的食指放于口中吸吮1 min,每日5次。患者正坐,雙手支撐椅面做推壓運動,屏氣,突然松手后大口呼氣發出“呼”聲,5次1組,每日5組。

1.3.2對照組

開展Stroop范式認知任務訓練,具體如下。(1)圖詞干擾Stroop范式。呈現一個方形圖片,方形中書寫一個漢字“圓”;或呈現一個圓形圖片,圓形中書寫漢字“方”,患者需要回答詞語。(2)情緒Stroop范式。呈現表示情緒信息的表情圖或寫有表達情緒詞匯的圖片,以表示情緒信息的表情圖或情緒詞當作啟動刺激,目標刺激為書寫情緒詞的顏色,要求患者對書寫顏色作出反應。(3)反轉Stroop范式。要求患者明確顏色單詞的書寫顏色(如書寫顏色為綠色的“red”)。其中1/4的目標詞與書寫顏色相同(1/4“red”為綠色),另外3/4的目標詞與書寫顏色不同(3/4“red”為紅色)。要求患者快速判斷目標詞與書寫顏色情況相同或不同情況。每日訓練1次,連續訓練2周。

1.3.3研究組

在對照組基礎上聯合開展針刺治療。選取主穴:舌體海泉穴、上廉泉穴、咽后壁、上夾廉泉穴。選用一次性無菌針灸針(規格0.3 mm×40 mm,固始公元醫療器械有限公司生產)。患者張開嘴巴,先對舌面行蒼龍擺尾手法點刺,再對舌尖行靈龜探穴點刺。抬高舌體,完全暴露舌下,以金雀拾米手法避開舌系帶輕刺舌下;順海泉穴到舌根方向以白蛇吐信手法快速針刺0.5～1.0寸,不留針;用壓舌板按壓完全暴露咽部,點刺咽后壁左右部各3下,以引起咽喉肌肉運動或嗆咳為宜;順舌根方向瀉法斜刺上廉泉穴1.0～1.5寸,確保針感傳至咽喉,留針30 min。順舌根方向瀉法斜刺上夾廉泉穴1.0～1.5寸,確保針感傳至咽喉,留針30 min。選取次穴,前頂、懸厘、頷厭、風池、翳風、完骨、水溝,采用平補平瀉法針刺所選穴位,留針30 min。每日d針刺1次,連續訓練2周。

1.4 觀察指標

(1)臨床療效。訓練2周后根據癥狀、洼田飲水試驗綜合評估療效。痊愈為洼田飲水試驗為1級,無飲水嗆咳,進食、吞咽功能正常;顯效為洼田飲水試驗達2級,飲水偶有嗆咳,基本上能經口進食;有效為洼田飲水試驗治療后提高2級或達3級,飲水嗆咳,可部分經口進食;無效為癥狀、洼田飲水試驗均未達到上述標準。總有效率為痊愈率、顯效率和有效率之和。

(2)吞咽功能。于訓練前及訓練2周后,使用標準吞咽功能評估法(standard swallowing function assessment,SSA)[7]評價患者吞咽功能,包括3個部分,即臨床檢查(唇的閉合、自主咳嗽、頭與軀干的控制、咽反射、軟腭運動、喉功能、呼吸、意識)、1杯水檢驗、1勺水檢驗,分數范圍0～46分,評分與吞咽功能呈反比。

(3)面部痙攣情況。于訓練前及訓練2周后,依據Cohen等[8]制定的面肌痙攣強度分級對面肌痙攣情況進行評估。面肌未發生痙攣為0級;外部刺激下伴有輕微痙攣為1級;面部輕度痙攣但無功能障礙,面部肌肉顫動為2級;面部中度痙攣且功能有輕度障礙,面部伴有明顯的肌肉顫動為3級;面部痙攣嚴重影響生活及工作,面部肌肉劇烈顫動為4級。2級以下為正常。

(4)神經損傷因子。采集患者訓練前及訓練2周后空腹4 mL靜脈血,將血清樣本送至當地實驗室檢查,離心血清樣本取上清液,通過用酶聯免疫吸附試驗(試劑盒購自上海博湖生物科技有限公司)檢測S100β蛋白、神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF),所有操作均嚴格按照試劑盒或儀器說明書執行。

(5)認知功能。于訓練前及訓練2周后使用蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment scale,MoCA)[9]評估患者認知功能,包括執行功能、注意與集中、記憶、抽象思維、視結構技能、語言、計算和定向力等8個認知領域的11個檢查項目。總分30分,得分與認知功能損害呈反比。

(6)不良事件發生率。包括脫水、營養不良、吸入性肺炎、誤吸、窒息。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

訓練2周后兩組總有效率對比,研究組較對照組高(P<0.05)。見表1。

2.2 吞咽功能

研究組與對照組訓練前的SSA評分相比,差異無統計學意義(P>0.05);訓練2周后,研究組SSA評分比對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組吞咽功能對比分)

2.3 面部痙攣情況

研究組訓練2周后面部痙攣等級輕于對照組,總正常率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組面部痙攣情況比較[n(%)]

2.4 神經損傷因子

研究組與對照組訓練前S100β蛋白、NSE、BDNF水平相比,差異無統計學意義(P>0.05);研究組訓練2周后血清S100β蛋白、NSE水平均比對照組低,BDNF水平比對照組高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組神經損傷因子對比

2.5 認知功能

訓練前,研究組與對照組MoCA評分相比,差異無統計學意義(P>0.05);研究組訓練2周后MoCA評分比對照組高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組認知功能對比分)

2.6 不良事件

研究組不良事件發生率與對照組相比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良事件對比[n(%)]

3 討論

假性球麻痹致吞咽障礙是腦卒中常見并發癥,患者的吞咽功能紊亂以及吞咽肌群控制力減弱是康復過程中主要解決的問題。有研究表明,假性球麻痹致吞咽障礙涉及多個腦功能區,患者在康復過程中需要完整認知能力參與,注意力、記憶力以及執行能力等認知功能降低等都會增加攝食、吞咽動作難度,降低攝食及吞咽效率,最終影響吞咽功能以及吞咽肌群控制力恢復[10]。

為有效恢復患者的吞咽功能及吞咽肌群控制力,臨床針對腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙患者多實施康復訓練,包括吞咽功能訓練及Stroop范式認知任務訓練。其中吞咽功能訓練對和吞咽、攝食有關器官進行功能訓練來不斷向腦細胞輸送刺激信息,促進運動神經突觸延長及刺激病灶四周神經突觸產生新的傳導通路,使神經功能及反饋通路重新建立,使患者吞咽及攝食動作更加協調。Stroop范式認知任務訓練是關注注意和任務切換的腦認知功能的訓練方式,通過圖詞干擾、情緒以及反轉Stroop范式認知任務訓練,能明顯提升前額葉皮層激活程度,增強患者對注意力、記憶力以及執行能力等認知功能的控制能力,可與吞咽功能訓練發揮協同作用,恢復患者的吞咽功能以及吞咽肌群控制力。但也有研究表明,康復訓練短時間內康復效果不理想,部分患者因為失去康復信心,依從性不高,以致訓練效果欠佳,需尋求更為高效的聯合干預方案[11]。

祖國中醫認為,假性球麻痹致吞咽障礙病理機制為外邪阻滯腦絡舌竅,病位在腦,應以調神開竅、疏通經絡為主要治療原則[12]。針刺療法是中醫常見療法,針刺手法、選穴不同可發揮不同效力。本研究中結果發現,研究組面部痙攣輕于對照組,總效率高于對照組,證實腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙患者接受針刺結合Stroop范式訓練的效果明顯,可促進患者吞咽功能改善。推測原因可能與以下幾點相關。(1)舌屬心,心主神而與腦密切相關。主穴選擇海泉穴、上廉泉穴、上夾廉泉穴周圍密布多種神經,針刺可激活舌下神經、喉返神經、舌咽神經,改善神經元麻痹,達到調神開竅、疏通經絡的效果,從而促進吞咽肌群重建吞咽反射弧,提升吞咽功能[13]。(2)針刺咽喉部,能有效激活舌下神經及迷走神經,刺激上運動神經元傳入吞咽中樞神經系統,提升吞咽肌群運動力及控制力,改善吞咽功能[14]。(3)針刺完骨、風池、翳風、水溝穴,可恢復口輪匝肌、頰肌、莖突舌骨肌等面部表情肌功能,緩解肌肉痙攣,利于提升吞咽肌群的運動力及控制力,改善皮質吞咽中樞功能[15]。

有研究表明,S-100β、BDNF及NES能準確反映腦神經損傷情況,S-100β可調節神經系統活性,激活信號傳導,神經元受損時S-100β含量升高;NES是神經元受損指標,腦卒中后神經受損后NES可進入血腦屏障參與神經元的糖降解;BDNF促進神經元再生及分化,可修復神經元[16-18]。本研究中,研究組訓練后的SSA評分、血清S100β蛋白、NSE水平均比對照組低,MoCA評分比對照組高,表明開竅利咽針刺法結合Stroop范式用于腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙患者中,能有效提升患者吞咽功能以及認知功能,改善面部痙攣情況以及腦神經損傷。分析其原因為:針刺舌體穴位可抑制面部神經肌肉的興奮性以及神經遞質釋放,調節中樞神經系統,利于緩解面部肌肉痙攣。有研究顯示,卒中后吞咽障礙和皮質吞咽中樞功能異常、腦神經受損有關[19]。有文獻報道,頭皮針刺法可改善皮質吞咽中樞功能、減輕腦神經損傷,改善吞咽障礙[20]。本研究中次穴選擇的前頂、懸厘、頷厭,針刺可刺激相應的大腦皮質,起到改善血液循環、刺激神經元傳導及神經遞質釋放的作用,利于修復腦神經損傷及改善認知功能,患者可自主控制吞咽肌群進行攝食及吞咽運動,利于恢復吞咽功能。本研究中,研究組不良事件1例,對照組3例,發生率均較低,臨床干預效果明顯。

4 結論

針刺結合Stroop范式用于腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙患者中,能有效提升患者吞咽功能以及認知功能,改善面部痙攣情況以及腦神經損傷。