公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理策略研究

李婷

一、前言

公立醫(yī)院的基礎(chǔ)職責(zé)是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，科研、教學(xué)、學(xué)科建設(shè)、預(yù)防等也是公立醫(yī)院需要承擔(dān)的工作。作為提供醫(yī)療服務(wù)的主體，公立醫(yī)院不僅需要應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，還要實(shí)現(xiàn)自負(fù)盈虧，保證自身的可持續(xù)發(fā)展。近年來我國(guó)醫(yī)改逐步深入，藥品與耗材加成被取消，公立醫(yī)院醫(yī)療收入的構(gòu)成發(fā)生了質(zhì)的變化，公立醫(yī)院收入狹窄化，政府補(bǔ)貼與服務(wù)收費(fèi)成為當(dāng)前公立醫(yī)院的主要收入來源。同時(shí)，公立醫(yī)院還面臨著醫(yī)保支付方式改變、超支分擔(dān)等問題，對(duì)醫(yī)院成本管控提出新要求。在醫(yī)療改革的大背景下，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)成本管控，以降低醫(yī)療費(fèi)用支出。

二、公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的作用

（一）提高公立醫(yī)院管理水平

精細(xì)化理念滲透到公立醫(yī)院的成本管理工作中，有助于提升醫(yī)院的管理水平。公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)工作涉及類別較多，醫(yī)院從科室、病種、DRG、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等都需要進(jìn)行成本核算。利用精細(xì)化成本管理系統(tǒng)能有效銜接公立醫(yī)院的運(yùn)行流程與環(huán)節(jié)，形成“事前—事中—事后”全流程控制模式，助力醫(yī)院降低運(yùn)營(yíng)成本，提升整體效益的同時(shí)提高醫(yī)院管理水平。

（二）提升內(nèi)控運(yùn)營(yíng)管理效率

目前，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量與種類逐漸增多，公立醫(yī)院也面臨著巨大的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力。從成本管控角度出發(fā)，持續(xù)提升公立醫(yī)院的成本管理精細(xì)化水平，是公立醫(yī)院提升內(nèi)控運(yùn)營(yíng)管理效率的關(guān)鍵。精細(xì)化成本管理模式下，公立醫(yī)院能對(duì)成本數(shù)據(jù)、收入、運(yùn)營(yíng)狀況等進(jìn)行監(jiān)控和分析。通過對(duì)數(shù)據(jù)的精細(xì)化分析，找出成本消耗的規(guī)律與趨勢(shì)，為公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)決策提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)支持，進(jìn)而助力公立醫(yī)院提升自身的內(nèi)控運(yùn)營(yíng)管理效率。

（三）提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

公立醫(yī)院持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)成本管理方案，實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理，是助力醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升的關(guān)鍵措施。公立醫(yī)院科學(xué)優(yōu)化成本管理方案，不僅能保證資源配置的合理性，還能保證醫(yī)療服務(wù)流程的規(guī)范性，最終提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。精細(xì)化成本管理方案的實(shí)施有助于公立醫(yī)院精準(zhǔn)把控市場(chǎng)需求與競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，促使醫(yī)院針對(duì)性地優(yōu)化產(chǎn)品與服務(wù)，充分發(fā)揮有限資金的無限潛力，以重點(diǎn)技術(shù)、重點(diǎn)專科為公立醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的基點(diǎn)，持續(xù)提升公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[1]。

三、公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的目標(biāo)與原則

（一）公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的目標(biāo)

1.提高成本管理水平

公立醫(yī)院面臨著復(fù)雜的市場(chǎng)環(huán)境，應(yīng)結(jié)合自身經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)對(duì)成本管理體系進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化，以“降本增效”為最終目標(biāo)，進(jìn)而提高自身的成本管理水平，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。

2.保證資產(chǎn)安全

精細(xì)化的成本管理體系服務(wù)于公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，以醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況和資產(chǎn)狀況為基礎(chǔ)，不斷提升成本管理的精細(xì)化程度，對(duì)于保證醫(yī)院資產(chǎn)安全、防止資產(chǎn)流失、降低資產(chǎn)管理成本具有重要的推動(dòng)作用，因此，保證資產(chǎn)安全是公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的重要目標(biāo)。

3.規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)

公立醫(yī)院構(gòu)建精細(xì)化的成本管理體系，應(yīng)該將規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)作為重要目標(biāo)。通過精細(xì)化成本管理體系能夠?qū)?jīng)濟(jì)活動(dòng)起到有效監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的不合理之處，督促醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人加快整改，保證各項(xiàng)活動(dòng)都能按照章程有序開展。

（二）公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的原則

1.全員性原則

精細(xì)化的成本管理貫穿于公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，因此，精細(xì)化成本管理活動(dòng)中，公立醫(yī)院每個(gè)崗位人員都需要參與到成本管理工作中。所有員工都要充分認(rèn)識(shí)到成本管理的重要性，并嚴(yán)格執(zhí)行崗位職責(zé)，做好成本管控。

2.配比原則

在公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理活動(dòng)中，應(yīng)嚴(yán)格遵守收支配比、權(quán)責(zé)利配比原則。當(dāng)期收入與支出應(yīng)及時(shí)確認(rèn)，達(dá)到醫(yī)院整體數(shù)據(jù)的配比性，各科室也應(yīng)將當(dāng)期收入與支出進(jìn)行配比，發(fā)現(xiàn)配比不合理情況及時(shí)分析原因。權(quán)責(zé)利配比要求公立醫(yī)院成本管理活動(dòng)中達(dá)到權(quán)力、責(zé)任與獲得利益之間相互平衡，三者為同增同減關(guān)系，高收益對(duì)應(yīng)的即是責(zé)任的增加。

3.利益相關(guān)原則

成本管理的最終目標(biāo)是“降本增效”，因此構(gòu)建精細(xì)化成本管理體系既要滿足醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)需求，又要將成本控制在最低水平，不能一味追求低成本[2]。在遵守利益相關(guān)原則的同時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)時(shí)刻謹(jǐn)記自身的醫(yī)療服務(wù)使命，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4.靈活性原則

公立醫(yī)院必須兼顧政策、診療項(xiàng)目、環(huán)境等多方因素，靈活調(diào)整成本管理方法，從多方面入手實(shí)現(xiàn)成本的精細(xì)化管理，同時(shí)保證現(xiàn)行的成本管理方案符合公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀。

四、公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的策略

（一）精細(xì)化成本預(yù)算

1.預(yù)算編制精細(xì)化

預(yù)算編制是公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的首要步驟，因此實(shí)現(xiàn)預(yù)算編制的精細(xì)化是成本管理的重要措施。“二上二下”是公立醫(yī)院預(yù)算編制精細(xì)化管理中應(yīng)堅(jiān)持的重要制度。“一上一下”為一個(gè)循環(huán)，即醫(yī)院各科室根據(jù)自身情況定期制作預(yù)算報(bào)表，分為月度、季度與年度預(yù)算報(bào)表，報(bào)表上交給醫(yī)院預(yù)算部門，由財(cái)務(wù)科與預(yù)算科共同審核報(bào)表內(nèi)容，審核結(jié)果及時(shí)反饋到各個(gè)科室。“二上”指的是科室根據(jù)審核反饋，分析反饋的預(yù)算編制報(bào)表是否可行，若能支撐科室工作的順利實(shí)施直接簽字同意，否則需要再次上報(bào)預(yù)算，并單獨(dú)與預(yù)算管委會(huì)做好溝通協(xié)商。“二下”指的是預(yù)算管委會(huì)接收“二上”數(shù)據(jù)后，再次對(duì)預(yù)算編制表單進(jìn)行審核、測(cè)算與可行性分析，結(jié)合對(duì)應(yīng)科室特殊情況說明，最終確定是否通過預(yù)算編制方案，同時(shí)將最終結(jié)果反饋到各個(gè)科室。

2.預(yù)算執(zhí)行精細(xì)化

在預(yù)算編制方案通過后的執(zhí)行活動(dòng)中，應(yīng)貫徹成本精細(xì)化管理理念。預(yù)算方案一旦批復(fù)，除特殊情況不予調(diào)整外，預(yù)算編制方案執(zhí)行監(jiān)督工作由專門的預(yù)算監(jiān)督小組完成，重點(diǎn)核查預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算編制的不一致之處，分析原因并在允許范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整，保證預(yù)算執(zhí)行的順利實(shí)施。若遭遇突發(fā)事件，需要調(diào)整既定的預(yù)算方案，預(yù)算執(zhí)行部門與預(yù)算管委會(huì)協(xié)商溝通，重新調(diào)整預(yù)算形成新的預(yù)算表，保證預(yù)算執(zhí)行過程順利開展。總之，在預(yù)算執(zhí)行活動(dòng)中堅(jiān)決杜絕超預(yù)算或無預(yù)算項(xiàng)目[3]。

（二）精細(xì)化成本核算

1.歸集直接成本

各科室根據(jù)自身工作情況，利用多元化的數(shù)據(jù)采集方式，直接提取科室運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的成本數(shù)據(jù)。例如，醫(yī)院人事部可通過薪資管理系統(tǒng)直接獲取成本信息，從薪資管理系統(tǒng)中重點(diǎn)提取員工辭職、調(diào)崗、考勤等情況，提取到的信息與成本核算小組共享，用于員工的工資與福利核算參考。器械科與成本核算科信息互通，由衛(wèi)生材料庫中提取的衛(wèi)生費(fèi)、材料費(fèi)、材料消耗量等信息，直接上傳至成本核算科室。藥劑科、資產(chǎn)管理科、財(cái)務(wù)科等科室均與成本核算科室建立信息傳輸渠道，從各科室系統(tǒng)中提取的藥品費(fèi)用、藥品消耗量、固定資產(chǎn)變動(dòng)、折舊量、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等數(shù)據(jù)，及時(shí)傳遞給成本核算科室，由成本核算小組整理并歸集運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的直接成本。此外，總務(wù)科從后勤管理系統(tǒng)直接提取其他費(fèi)用，包括各部門的水費(fèi)、電費(fèi)、辦公用品等數(shù)據(jù)。

2.精準(zhǔn)分?jǐn)傞g接成本

采用“三級(jí)分?jǐn)偂狈ň珳?zhǔn)分?jǐn)傞g接成本。公立醫(yī)院根據(jù)各科室職能對(duì)科室類型進(jìn)行劃分，分為四大類型科室（臨床類、醫(yī)技類、行政后勤與輔助類），每種類型之下的各個(gè)科室按照成本類型分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)間接成本。通過分項(xiàng)逐級(jí)分布轉(zhuǎn)結(jié)法對(duì)各科室費(fèi)用完成轉(zhuǎn)結(jié)，精準(zhǔn)將各級(jí)別間接成本攤銷到臨床服務(wù)類科室中。

3.精細(xì)化分配科室成本

公立醫(yī)院各個(gè)科室成本集中于各醫(yī)療項(xiàng)目成本中，若間接成本不能直接歸集，需根據(jù)資源動(dòng)因?qū)⒖剖页杀痉譃槎鄠€(gè)作業(yè)成本，根據(jù)作業(yè)動(dòng)因?qū)⒖剖页杀痉譃槎鄠€(gè)項(xiàng)目成本。公立醫(yī)院將各項(xiàng)成本費(fèi)用納入資源成本庫，將工作時(shí)間、衛(wèi)生材料與藥品實(shí)際耗用量、固定資產(chǎn)占地面積與使用時(shí)長(zhǎng)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)用劃歸到資源動(dòng)因范疇，根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際情況確定作業(yè)動(dòng)因，實(shí)現(xiàn)科室成本的精細(xì)化分配[4]。

（三）精細(xì)化成本分析

1.構(gòu)建量本利分析模型

公立醫(yī)院引入量本利分析模型實(shí)現(xiàn)成本的精細(xì)化分析。通過模型與公式構(gòu)建工作量與醫(yī)院內(nèi)成本、收入的線性關(guān)系。使用如下公式精細(xì)分析公立醫(yī)院的固定成本、每診次成本、每床日成本等信息：

W=F/（S-V）

R=（Q-W）/Q

F—醫(yī)院固定成本；V—醫(yī)院?jiǎn)挝蛔儎?dòng)成本；S—醫(yī)院每門診人次收入或每床日收入；W—醫(yī)院盈虧平衡點(diǎn)；Q—住院者占用床日數(shù)；R—安全邊際率

2.成本分析常態(tài)化

公立醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行成本精細(xì)化管理方案，實(shí)現(xiàn)成本的常態(tài)化分析。醫(yī)院將每個(gè)科室劃分為一個(gè)小單位，科室負(fù)責(zé)人與內(nèi)部成員定期開會(huì)總結(jié)，得到科室階段性的成本分析報(bào)表。每個(gè)科室每月按時(shí)制作并上報(bào)成本分析報(bào)表，報(bào)表內(nèi)容包含成本支出、結(jié)余、與上一周期相比的盈虧、占全院費(fèi)用比例等，報(bào)表制作后直接上報(bào)給財(cái)務(wù)部門，經(jīng)財(cái)務(wù)部處理后為醫(yī)院成本管理提供精準(zhǔn)的決策支持。財(cái)務(wù)部門牽頭每月召開公立醫(yī)院內(nèi)部的成本分析會(huì)議，成本分析結(jié)果全院通報(bào)，保證成本管理的公開性與透明性。

（四）精細(xì)化成本控制

1.事前控制

成本精細(xì)化管理的事前控制重點(diǎn)是加強(qiáng)成本預(yù)算控制，公立醫(yī)院應(yīng)將成本管理目標(biāo)分解下達(dá)至各科室，科室負(fù)責(zé)人與部門成員協(xié)商后對(duì)本年度科室的成本進(jìn)行合理預(yù)測(cè)，全員參與成本預(yù)測(cè)并制作成本預(yù)算申請(qǐng)表，逐層上報(bào)后獲得預(yù)算申請(qǐng)結(jié)果。通過審批的預(yù)算申請(qǐng)表反饋給對(duì)應(yīng)科室，執(zhí)行預(yù)算編制方案，若未通過審批需將申請(qǐng)表返回相應(yīng)科室繼續(xù)修改。若科室工作中需增加特殊預(yù)算項(xiàng)目，應(yīng)在反復(fù)論證后擬定完善的預(yù)算申請(qǐng)表單，全方位考慮項(xiàng)目的預(yù)算情況，避免造成資源浪費(fèi)。

2.事中控制

采購(gòu)與庫存是成本精細(xì)化管理事中控制的關(guān)鍵點(diǎn)，公立醫(yī)院采購(gòu)物品包括衛(wèi)生材料、藥品、固定資產(chǎn)等，加強(qiáng)采購(gòu)控制有助于節(jié)約成本，提高公立醫(yī)院的成本管控效果。采購(gòu)計(jì)劃制定后上報(bào)至財(cái)務(wù)部，采購(gòu)部門與財(cái)務(wù)部門協(xié)調(diào)溝通后最終確定采購(gòu)計(jì)劃，嚴(yán)格按照計(jì)劃內(nèi)容執(zhí)行采購(gòu)流程，做好采購(gòu)合同簽收、貨品驗(yàn)收、出入庫記錄等工作，提高采購(gòu)控制效率。庫存控制采用帕累托分析法：第一，公立醫(yī)院統(tǒng)計(jì)衛(wèi)生材料、藥品的年使用量，按照單價(jià)計(jì)算衛(wèi)生材料與藥品的年使用金額。第二，按照降序排列方式統(tǒng)計(jì)各類材料與藥品的使用情況，計(jì)算材料、藥品使用資金占用年度總使用資金的百分比。第三，根據(jù)品種類比重與資金占用比重分為A類、B類與C類占用情況，A類藥品與衛(wèi)生材料的庫存占比最高，C類藥品與衛(wèi)生材料的庫存占比最低，根據(jù)庫存分類情況實(shí)施精細(xì)化管理，減少A類庫存，增加C類庫存，維持庫存物品的平衡狀態(tài)[5]。

3.事后控制

公立醫(yī)院每個(gè)項(xiàng)目完成后，對(duì)照完善的績(jī)效考核與薪酬激勵(lì)機(jī)制，評(píng)價(jià)項(xiàng)目完成過程中的成本管理情況，量化、精細(xì)化考核成本管理的效果。根據(jù)事后評(píng)價(jià)結(jié)果為成本管理體系的改進(jìn)提供參考資料，同時(shí)利用事后評(píng)價(jià)結(jié)果鼓勵(lì)對(duì)應(yīng)科室積極參與成本管理工作[6]。

（五）精細(xì)化成本管理制度

1.成本預(yù)算管理制度精細(xì)化

公立醫(yī)院構(gòu)建單獨(dú)的預(yù)算管理組織系統(tǒng)，由預(yù)算管委會(huì)牽頭制定并細(xì)化成本預(yù)算管理制度，預(yù)算管理辦公室負(fù)責(zé)接收管委會(huì)成本預(yù)算管理目標(biāo)、下達(dá)預(yù)算管理指令給各歸口科室，由各科室執(zhí)行相關(guān)的預(yù)算方案，形成四級(jí)管理系統(tǒng)。預(yù)算編制方案按照“二上二下”模式進(jìn)行編制與修改，預(yù)算管理組織體系保持信息互通，保證預(yù)算管理工作的順利實(shí)施。

2.績(jī)效考核制度精細(xì)化

第一，公立醫(yī)院各科室結(jié)合以前的工作狀況提前分配績(jī)效目標(biāo)，包括耗材費(fèi)用、工作量、項(xiàng)目成本等，合理分配各崗位人員的績(jī)效完成目標(biāo)。第二，采用科學(xué)合理的績(jī)效考核工具，提高績(jī)效考核的精細(xì)化程度，例如引入平衡計(jì)分卡、零基預(yù)算等工具[7]。

五、結(jié)語

公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，加強(qiáng)成本精細(xì)化管理對(duì)推動(dòng)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。成本管理精細(xì)化不僅能降低公立醫(yī)院的成本支出，還能提高醫(yī)院的公益屬性。因此，公立醫(yī)院應(yīng)將成本精細(xì)化管理作為首要工作，通過持續(xù)改進(jìn)優(yōu)化成本管理體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高效、可持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。

引用

[1]邢麗晶.醫(yī)院成本管理精細(xì)化的實(shí)施策略[J].中國(guó)產(chǎn)經(jīng)，2023（22）：133-135.

[2]王芬.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理策略探究[J].大眾投資指南，2023（22）：173-175.

[3]劉婷.基于DRG視角的公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理研究[J].投資與創(chuàng)業(yè)，2023（21）：54-56.

[4]汪煜.全成本精細(xì)化管理在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的運(yùn)用研究[J].財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2023（31）：113-115.

[5]陳奕冰.新規(guī)范為公立醫(yī)院精細(xì)化管理提質(zhì)增效[N].中國(guó)會(huì)計(jì)報(bào)，2023（06）：125-128.

[6]唐琦.論公立醫(yī)院成本管理精細(xì)化的實(shí)施策略[J].投資與創(chuàng)業(yè)，2023，34（08）：65-67.

[7]李蔚.公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的實(shí)施策略探析[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2022（07）：118-120.

作者單位：北京市通州區(qū)北苑街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

■ 責(zé)任編輯：韓 柏