高能聚焦超聲睫狀體成形術治療青光眼的療效及其影響因素

唐玉容,李富華,賀翔鴿,周曉虹,周 毅,王 薇

0引言

青光眼是全球第二大導致視力喪失的疾病,嚴重影響全球人口的視力健康。預計到2040年,全球將有更多的人受到青光眼的影響,尤其是亞洲和非洲的人口,通過藥物和手術來降低眼壓是治療青光眼的主要方法。高能聚焦超聲睫狀體成形術(UCP)使用高強度聚焦超聲波選擇性作用于睫狀體,利用高能聚焦超聲波對睫狀體進行精確成形,減少房水生成,從而降低青光眼患者的眼壓[1-3],在歐洲大多用于開角型青光眼和剝脫綜合征,雖然2020年中國青光眼指南中推薦UCP僅用于新生血管性青光眼治療,但UCP治療適應證廣泛,國外文獻報道已有用于原發性閉角型青光眼(PACG)[4],也有作為PACG和原發性開角型青光眼(POAG)的首選手術治療方式[5]。在我國大多數青光眼是閉角型青光眼,并且不同類型青光眼的治療參數的選擇和治療的安全性目前沒有文獻報道統一的標準,UCP運用于各類型青光眼的療效是否有所不同?國內外人種的差異、青光眼類型的不同,所以UCP在我國青光眼人群中的降眼壓效果和安全性需要更大樣本量、更長時間的隨訪觀察。本研究旨在通過收集天津愛爾眼科醫院、重慶愛爾眼科醫院、重慶南坪愛爾眼科醫院三家醫院實施UCP治療的病例,回顧性分析UCP治療青光眼的療效,并探討影響療效的相關因素,以期為臨床醫生提供更多的治療依據,進一步提高青光眼的治療效果。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例系列研究。收集3家醫院(天津愛爾眼科醫院、重慶愛爾眼科醫院、重慶南坪愛爾眼科醫院)2019-01/2022-01實施UCP治療的青光眼患者110例134眼,其中男61例,女49例。納入患者根據疾病診斷分為三組：PACG、POAG、繼發性青光眼(SG)。再分別根據隨訪時間分為術后6、12 mo。納入標準：確診為青光眼,年齡>18歲,在最大耐受限度下藥物治療時,眼壓仍然達不到目標眼壓。排除標準：未完成術后隨訪的手術患者、眼外傷、眼內或眼球后腫瘤史、葡萄膜炎、甲狀腺相關眼病、妊娠及哺乳期婦女。本研究經醫院倫理委員會批準,試驗流程符合《赫爾辛基宣言》,患者或其家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查所有患者術前均進行詳細的眼部檢查：包括最佳矯正視力,接觸性回彈眼壓計測量眼壓,裂隙燈顯微鏡眼前節及眼底檢查,超聲生物顯微鏡(UBM)測量橫向兩睫狀突間的距離,IOL Master 500測量眼軸、前房深度及白到白測定,角膜內皮鏡查角膜厚度。根據白到白測定結果和UBM圖像擬合測算出患者適合的治療探頭型號。

1.2.2設備本研究采用UCP設備EyeOP1?,每探頭上有6個傳感器有規則地環狀排列,作用在睫狀體上產生6個規則排列的聚焦區域,探頭直徑11、12、13 mm。每次治療時間間隔20 s。根據術前眼壓的評估情況,本研究選擇6扇區(眼壓21-30 mmHg),8扇區(眼壓>30-40 mmHg)或10扇區(眼壓>40 mmHg)的治療方案。

1.2.3手術方法術中所有患者均采用2%鹽酸利多卡因注射液球后麻醉及結膜囊內滴入鹽酸丙美卡因滴眼液3次表面麻醉。啟動UCP治療儀,輸入患者基本信息、眼壓、治療扇區,固定負壓吸引定位環,連接探頭和負壓吸引環,測試負壓成功后,啟動治療,治療結束后給予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼,并記錄治療過程探頭是否位于最佳定位中心。

1.2.4術后隨訪記錄術后6、12 mo的最佳矯正視力(LogMAR視力)、眼內壓(IOP)、使用抗青光眼藥物種類(NAGD)。

2結果

2.1患者的基本資料及UCP手術參數PACG組術后6 mo為34例40眼,術后12 mo為16例18眼;POAG組術后6 mo為28例39眼,術后12 mo為13例17眼;SG組術后6 mo為14例15眼,術后12 mo為5例5眼。術后6 mo各類型青光眼患者年齡、性別、探頭直徑和探頭居中比較,差異有統計學意義(均P<0.05);術后12 mo各類型青光眼患者年齡、性別、探頭直徑比較,差異有統計學意義(均P<0.05),見表1。

2.2術后6mo視力情況及治療效果三組青光眼患者術后6 mo最佳矯正視力與術前比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。三組青光眼患者術后6 mo眼壓與術前比較,差異有統計學意義(均P<0.05)。PACG組術后6 mo使用抗青光眼藥物種類與術前比較差異有統計學意義(P<0.05),其他兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表2,圖1。

表1 患者的基本資料及UCP手術參數

2.3術后12mo視力情況及治療效果三組青光眼患者術后12 mo最佳矯正視力與術前相比,差異無統計學意義(均P>0.05)。PACG組、POAG組術后12 mo眼壓與術前相比差異有統計學意義(均P<0.05),但SG組差異無統計學意義(P>0.05)。三組青光眼患者術后12 mo使用抗青光眼藥物種類與術前相比,差異無統計學意義(均P>0.05),見表3,圖2。

2.4眼壓變化與影響因素的相關性分析術后6 mo,年齡越大,眼壓降幅越小(rs=-0.433,P<0.001);既往有青光眼手術史,眼壓降幅越大(rs=0.217,P=0.032);基線白對白(角膜橫徑)越大,眼壓降幅越小(r=-0.328,P=0.034);UCP治療扇區越多,眼壓降幅越大(rs=0.270,P=0.019);眼壓變化情況與性別、青光眼類型、術前角膜厚度、基線眼軸長度、前房深度、UCP探頭直徑、探頭居中無相關性(均P>0.05)。術后12 mo,眼壓變化情況與年齡、性別、青光眼類型、既往青光眼手術史、術前角膜厚度、基線眼軸長度、基線白對白(角膜橫徑)、前房深度、UCP治療扇區、UCP探頭直徑、探頭居中無相關性(均P>0.05),見表4。

3討論

UCP是一種革新性的青光眼治療方法,它不是傳統意義上的睫狀體破壞手術,與目前主流的內路小梁切開、外路Schlemm切開、贊宜引流管植入等一樣屬于青光眼微創手術[6],并且手術無切口,對傳統手術方法有顧慮或尋求非侵入性治療的患者提供一種新手術治療的選擇[7-10]。

Aptel等[11]研究表明,青光眼患者眼壓在經過UCP治療后平均降低了38%,他們選擇的6扇區,而我們的研究中大多患者選擇8或10扇區,選擇6扇區的患者較少,也側面反映中國的青光眼患者較歐洲青光眼患者眼壓普遍偏高,需要選擇更多的扇區數量。廣州中山眼科中心一項研究報道UCP治療約69.05%的中國患者選擇12 mm探頭[12],這與我們的研究中相似。我們的研究中POAG組和SG組共有7眼在治療完畢后發現探頭沒有位于最佳居中位置,這可能導致治療療效不佳。

表2 三組術后6 mo視力情況及治療效果 M(P25,P75)

圖1 三組術后6 mo視力情況及治療效果。

圖2 三組術后12 mo視力情況及治療效果。

表3 三組術后12 mo視力情況及治療效果M(P25,P75)

表4 術后6、12 mo眼壓變化與影響因素的相關性分析

UCP的療效已經得到了廣泛的研究和證實。它在多項研究中都顯示出了顯著地降低眼壓的效果。蔣玲等[13]回顧性對比UCP和睫狀體冷凍術治療難治性青光眼3 mo后,UCP降壓療效明顯高于對照組。黃雪桃等[14]回顧性分析UCP治療新生血管性青光眼術后6 mo眼壓降低約49.18%。同樣,我們的研究回顧性分析多個眼科中心的UCP術后1 a仍有一定的降壓效果。楊叢叢等[15]、Giannaccare等[16]研究均發現,UCP對閉角型青光眼的降眼壓效果最明顯,優于對開角型青光眼的降眼壓效果,我們的研究結果與其相似,在UCP治療6 mo后,所有類型的青光眼患者的眼壓都顯著降低,其中PACG組和SG組因術前眼壓較高,術后降壓幅度較POAG組更大,術后PACG組能顯著減少降眼壓藥物的使用,總體上PACG組的治療療效優于POAG組和SG組的具體原因尚不明顯,我們推測是否與PACG組UCP治療后睫狀體位置或形態有變化,改變了前節部分結構開放部分房角有關,但還需要后續更多的臨床研究觀察,并且術后6 mo的前房深度、眼軸長度與眼壓變化并未表現出統計學上的相關性。而在UCP治療12 mo后,PACG組和POAG組的眼壓與術前相比仍顯著降低,SG組的眼壓在術后12 mo也有所降低,但這種降低在統計學上并沒有達到顯著性,我們考慮可能為SG沒有解除其繼發病因,單純UCP治療效果可能不佳。各類型青光眼術后12 mo使用降眼壓藥物種類沒有顯著減少,因此UCP術后12 mo需要聯合與術前相同種類的降眼壓藥物控制眼壓。

UCP對視力的影響是評估其安全性的重要指標。Aptel等[11]的研究顯示UCP治療12 mo后,患者的視力沒有顯著變化。最近一篇針對UCP治療青光眼的效果和安全性的Meta分析報告指出,UCP對最佳矯正視力的改善不明顯[17]。我們的研究也同樣表明,患者的最佳矯正視力在UCP治療后6、12 mo與術前相比沒有顯著變化,這說明UCP對視力沒有影響。但有報道UCP可能會引起短暫的視力下降,不過在大多數情況下視力會在術后的幾周內恢復[16]。此外,UCP還可能會引起角膜水腫,從而影響視力,這通常也會在術后一段時間內恢復[18]。總的來說,UCP對視力的影響較小,但可能受到多種因素的影響,這需要更多更深入的研究。

UCP的療效在術后6 mo可能受到多種因素的影響,包括患者的年齡、既往青光眼手術史、基線白對白、UCP治療扇區,與性別、青光眼類型、術前角膜厚度、基線眼軸長度、前房深度、UCP探頭直徑等均無相關性。而在術后12 mo療效與各種因素在統計學上均無關聯,這可能與我們12 mo的樣本量較少有關。盡管統計上治療療效與探頭居中無關,但在臨床上探頭居中是保證治療效果、避免嚴重并發癥的關鍵,我們發現有1例UCP治療效果不佳行白內障手術時因探頭偏位導致周邊皮質混濁[19]。術后6 mo時年齡較大的患者眼壓降幅可能較小,這可能是因為隨著年齡的增長,睫狀體的結構和功能可能發生變化,影響UCP的效果[20]。此外,既往有青光眼手術史的患者,眼壓降幅可能較大,這可能是因為既往的手術已經改變了房水的流動路徑,使UCP的效果更加明顯[21]。基線白對白(角膜橫徑)越小,選擇的探頭型號越小,或者治療扇區越多,均可以導致所對應的睫狀體實際治療范圍會越多,降眼壓效果越好,這與UCP治療設備在設計上是相符的[22]。這也提示我們在臨床上UCP的應用需要考慮到患者的個體差異,如年齡、基線白對白(角膜橫徑)、有無青光眼手術史等,術前應該進行充分的個體化評估,來確定探頭型號及治療扇區,術中保證探頭的居中性良好。

UCP療效的持久性是評估其臨床應用價值的重要指標。有研究發現,部分患者的眼壓在UCP治療2 a后可能會重新升高[23]。我們的研究觀察時間僅為1 a,后續還需要更長時間的觀察,因此對UCP治療的患者進行長期隨訪,監測其眼壓變化,對于評估UCP的長期療效和安全性至關重要。

總體來說,UCP是一種有效的青光眼治療方法,具有良好的療效和安全性。我們也注意到UCP的療效可能會受到多種因素的影響。因此,我們強調需要進行個體化治療,以提高UCP的療效。我們的研究為UCP的臨床應用提供了有價值的信息,但還需要更多的研究來進一步了解UCP的療效、安全性和作用機制。