老年主觀認知下降/輕度認知障礙病人身體活動促進的研究進展

李 敏，陳一萍，侯麗媛，楊 輝

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

隨著全球人口老齡化發展,癡呆癥成為21世紀全球健康和社會保健面臨的最大挑戰之一。而研究發現越來越多病人患有輕度認知障礙（mild cognitive impairment,MCI）或主觀認知下降（subjective cognitive decline,SCD），確切的數字目前難以確定[1]。MCI 和SCD 都被認為是癡呆癥的風險增加條件，且發生率遠高于癡呆癥[2-4]。然而，目前尚無有效藥物能夠完全治療癡呆癥、MCI 和SCD。世界衛生組織發布的《關于降低認知衰退和癡呆癥風險的指南》提供了基于證據的干預措施建議，以減少可改變的癡呆癥風險因素，重點提到了缺乏身體活動是其中重要的風險因素之一[5]。證據表明，身體活動不足是癡呆癥最大的可改變風險因素，這適用于初級預防（在認知健康的個體中）以及二級預防（在已經經歷認知變化的SCD/MCI 個體中）。因此，在缺乏可完全治療或預防藥物的情況下，管理可改變的風險因素（例如身體活動不足）是解決全球癡呆癥負擔及其不斷增加的人力和財力成本的關鍵[6]。因此，對于SCD 和MCI 病人，身體活動也被視為一種有效降低癡呆癥風險的方法。盡管身體活動對老年SCD/MCI 病人意義重大，但研究指出，患有MCI 或SCD 的人更有可能缺乏身體活動[7]。因此，本研究綜述國內外對老年SCD/MCI 病人身體活動的促進現狀，以期為后續政策的制定提供堅實的理論基礎。

1 世界衛生組織關于老年SCD/MCI 病人身體活動促進策略

目前，世界衛生組織沒有具體針對老年SCD/MCI病人身體活動的促進策略，但世界衛生組織有多項旨在促進老年人身體活動的舉措。包括2018 年發布的《2018—2030 年全球體育活動行動計劃》[8]，旨在提高包括老年人在內的所有年齡組的體育活動水平，以及關愛老人的城市和社區計劃，該計劃幫助城市和社區創造適合老年人的環境支持老年人的身體活動；2020年發布的《世衛組織關于身體活動和久坐行為的指南》還制定了老年人身體活動指南[9]，為不同類型和水平的活動提供建議，以幫助維持和改善身體機能以及預防慢性病。這些指南基于現有的最佳科學證據，供決策者、衛生專業人員和老年人使用。根據世界衛生組織指南，老年人應該在1 周內進行至少150 min 的中等強度有氧運動，例如快走，或在整個星期內進行至少75 min 的高強度有氧運動（例如慢跑）。此外，老年人還應每周至少進行2 次增強肌肉的活動，例如舉重或阻力帶練習。還建議老年人進行太極或瑜伽等促進平衡的活動，以降低跌倒的風險。而在2022 年，世界衛生組織又發布了“Physical activity and sedentary behaviour: a brief to support older people”[10]的簡報，該簡報總結了有關老年人身體活動和久坐行為的建議，進一步支持和指導衛生和社會保健專業人員及相關工作人員促進老年人的身體活動。

雖然目前世界衛生組織尚未出臺具體針對SCD/MCI病人身體活動的促進指南，但世界衛生組織在關注降低癡呆癥風險中出臺了一系列政策，其中，《2017-2025 年公共衛生應對癡呆癥全球行動計劃》就提到了改善身體活動不足是降低癡呆癥風險的重要舉措之一[11]。此外，2022 年出臺的《癡呆癥研究藍圖》進一步確定了現有的知識差距，并概述了如何解決這些差距的行動[12]。

2 國外關于老年SCD/MCI 病人的身體活動促進研究現狀

目前國外許多國家還未出臺針對SCD/MCI 病人身體活動的政策或指南，更多的仍是針對廣泛群體老年人身體活動的指南，側重的是健康老年人。而這些老年人身體活動的指南一般與世界衛生組織的指南建議相似，均建議老年人每周至少進行150 min 的中等強度有氧運動或75 min 的高強度有氧運動，或兩者的同等組合。針對一些合并慢性病群體的老年病人，指南僅提到：患有慢性病的老年人應該了解他們的狀況是否以及如何影響他們安全地進行定期體育鍛煉的能力。當老年人因慢性病不能每周進行150 min 中等強度有氧運動時，他們應該在能力和條件允許的范圍內盡可能多地進行身體活動。

2018 年，墨爾本大學的癡呆合作研究中心（Dementia Collaborative Research Centers, DCRC）開發了第一個澳大利亞老年SCD/MCI 的身體活動指南[13]。該指南針對患有MCI 或SCD 的老年人提出了以下4 點身體活動建議，其中也包括身體活動的促進策略：1）健康從業者向患有MCI 或SCD 的老年人提供有氧身體活動的實際例子會有所幫助。例如，適度的身體活動應是一個人開始出汗和呼吸更重和更快，但仍然能夠進行對話；示例包括快走和騎自行車。相比之下，劇烈的身體活動會導致出汗和“喘不過氣來”的感覺，因此很難同時進行對話。示例包括跑步、更快地游泳或在健身房進行有氧運動。2）健康從業者向患有MCI 或SCD的老年人提供漸進式抗阻訓練的例子會很有幫助，例如使用一個人的體重進行的鍛煉，其中可能包括椅子站立（從椅子上站立和坐下，不使用或使用最少的使用手）、自由重量、力量訓練機或橡皮筋/管來提供阻力。值得注意的是，除非仔細規定和監測，否則髖關節和膝關節的阻力訓練有可能增加髖關節或膝關節關節炎病人的關節疼痛，但有證據表明，即使是中度下肢關節炎，也可以有效地進行適當的規定訓練并減輕關節疼痛。以低重復次數、低阻力水平和漸進式開始阻力訓練是髖關節炎或膝關節炎病人成功實施阻力訓練的一些策略。3）參加者可能對平衡訓練不熟悉。健康從業者可以向患有MCI 或SCD 的老年人提供例子，例如從腳跟到腳趾走路、從腳跟到腳趾搖擺、單腳站立（通過在桌子或椅子附近鍛煉以確保安全）或促進平衡的活動會有所幫助，比如太極拳。平衡練習需要適度的平衡挑戰，這意味著需要格外注意安全。對于跌倒風險增加的人（例如患有SCD/MCI 的老年人），最好在運動專業人士的監督下開始，例如物理治療師或運動生理學家。4）詢問個人他們以前進行過的體力活動類型以及他們對增加體力活動的任何恐懼或擔憂，可以幫助制定個性化體力活動建議和目標。確保以書面形式提供這些內容并讓家人參與將有助于解決SCD 或MCI 病人可能遇到的認知問題。記錄身體活動日記可以定期反饋和調整目標。通常可以通過當地政府和社區組織獲得受監督的身體活動團體。值得注意的是，澳大利亞相關指南也指出了一些局限性。比如，目前高質量和大規模的隨機對照試驗結果不足、方法學不夠嚴謹，還有一些與研究設計（如測量的可靠性和有效性）、研究重點（如缺乏研究少數族裔群體和一些重要話題如劑量-反應關系、參與身體活動的障礙和促進因素）和報告（如缺乏有關不良影響的信息）相關的問題存在。

在實踐研究方面，國外的許多學者都開展了針對SCD/MCI 的身體活動干預研究。這些研究主要探索身體活動對SCD/MCI 的益處，包括認知結果、身體健康、精神健康等方面。但是很少有研究專門探討促進身體活動的因素、障礙因素以及增加身體活動水平的策略，盡管有些研究在研究結果的背景下討論了這些問題，但是缺乏具體證據。有針對性的教育材料[14-17]和將社會互動[18]納入身體活動干預措施可以幫助參與或堅持身體活動干預措施。一項調查發現，積極的態度預示著參加記憶診所的人會進行定期鍛煉，但是沒有報告MCI 或SCD 病人的單獨結果[19]。關于基線認知和依從性之間的關聯以及對身體活動強度的影響，研究結果并不一致[20-22]。同時，健康投訴（包括受傷）和實際障礙（時間和地點）是身體活動參與的重要障礙。據報道，與低強度的室內干預相比，中等強度的戶外干預更為重要[23]。增加身體活動的策略包括改變環境和持續時間、分級強度和練習因素。適應認知障礙的策略包括更長的學習時間、鏡像教學和實踐。促進參與的策略包括坐姿選擇、現場而不是視頻教學、音樂、錄音和播放、監督、社交活動和反饋[17]。但是尚未檢索到有研究報告使用理論或經驗數據來指導個人策略的選擇。

3 國內關于老年SCD/MCI 病人的身體活動促進研究現狀

2021年，中國疾病預防控制中心和國家體育總局體育科學研究所牽頭制定了《中國人群身體活動指南（2021）》[24]，針對老年人的身體活動主要有以下3 點建議：1）成年人身體活動推薦同樣適用于老年人；2）堅持平衡能力、靈活性和柔韌性練習；3）如身體不允許每周進行150 min中等強度身體活動，應盡可能地增加各種力所能及的身體活動。目前，我國也尚未開發針對SCD/MCI病人身體活動的指南，目前干預實踐研究也集中在身體活動對SCD/MCI 的效果研究，尚未見到促進SCD/MCI 病人身體活動的干預策略研究。

通過回顧國內文獻可以發現，目前國內干預研究較少，但現有研究均發現了身體活動對SCD/MCI 具有積極的效果。蔡俊等[25]發現通過持續健身氣功鍛煉對老年MCI 病人早期認知能力有改善效果進而影響其日常生活能力，延緩認知障礙病程發展。陳悅[26]在80 例老年MCI 病人中驗證了手指操鍛煉改善認知功能和社會功能的效果。尹嘉楠[27]探索了健腦操運動干預對老年MCI 病人的認知功能、自理能力、執行功能和平衡能力的干預效果，得出健腦操鍛煉可以提高老年人的認知功能和大腦反應速度和執行功能，但在短時間內對提高老年人的自理能力程度略低且對老年人平衡能力影響較小。徐姝蕊[28]評價了24 周太極拳訓練對老年SCD 病人認知功能的干預效果發現，24 周太極拳訓練可改善SCD 老年人的整體認知功能、認知加工速度、執行功能中的抑制控制功能、注意力和記憶功能；且與健步走相比,太極拳運動在改善SCD 老年病人認知加工速度方面更具優勢。盡管目前國內干預研究彰顯了身體活動在老年SCD/MCI 病人中的優勢，但這些干預研究并未依托理論框架進行研究設計，也并未討論促進該群體身體活動的策略。

4 總結與展望

總體而言，目前國內外專門針對患有SCD/MCI的老年病人身體活動的指南仍不夠完善。身體活動指南對于確保病人、病人家屬和醫療保健專業人員能夠有效和安全地利用身體活動的潛在益處作為老年SCD/MCI 病人廣泛的健康促進策略非常重要，屬于關鍵的衛生優先領域。澳大利亞專門針對患有老年SCD/MCI 病人身體活動的指南提供信息的證據是國際性的，因此可能也適用于其他國家。目前相關指南缺乏的原因可能是仍缺乏高質量、大規模的隨機對照試驗等質量等級較高的研究結果，因此應進一步強調擴大和改進證據基礎的必要性。現有研究中存在方法學上的共同問題，包括定義不一致、樣本量小、干預持續時間短和隨訪有限、缺乏適當的控制干預、使用一些沒有確定信度和效度的結果測量以及高流失率，而沒有使用適當的統計技術來考慮其影響。此外，研究設計之間存在高度異質性，難以進行比較。

促進政策的制定也是老年SCD/MCI 病人身體活動的一大保障，是以群體為基礎的健康促進。然而，目前各個國家針對老年SCD/MCI 病人身體活動促進政策較少，更多的只有在身體活動指南中得到部分體現，開發老年SCD/MCI 病人身體活動促進模式在一定程度上也可以促進政策的進一步完善與下沉。目前我國不僅缺少高質量的針對老年SCD/MCI 病人身體活動的干預研究以及針對性指南，也缺乏如何提高該群體的身體活動促進策略，從而阻礙了針對性政策實踐的發展與推行，提示未來應進行高質量的老年SCD/MCI病人身體活動的干預研究，從而為本土政策的制定提供可信的理論基礎。