子宮動脈栓塞術在瘢痕妊娠治療中的臨床療效

張昌霞　盧丹　劉雯　李強

【摘要】? 目的? 探討子宮動脈栓塞術在瘢痕妊娠治療中的臨床療效。方法? 選擇2019年1月至2021年12月在甘肅省天水市第一人民醫院確診瘢痕妊娠患者76例為研究對象。根據年齡、停經天數、距上次剖宮產時間、剖宮產次數組間均衡可比的原則下，以隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各38例。對照組實施超聲引導下清宮術，觀察組實施子宮動脈栓塞術+清宮術。比較兩組患者手術相關指標、術后并發癥、卵巢功能指標以及再次妊娠和瘢痕妊娠再發率。結果? 觀察組患者術中出血量低于對照組，且住院時間、血β-hCG復常時間、月經復潮時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者手術時間、治療費用、月經周期比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療前，兩組患者抗苗勒管激素（AMH）、黃體生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）以及雌二醇（E2）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1個月及3個月，兩組患者的AMH、LH、FSH及E2水平均逐漸升高，但各時點組間差異仍無統計學意義（P>0.05）。兩組患者再次妊娠率和瘢痕妊娠再發率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論? 子宮動脈栓塞術治療瘢痕妊娠，能改善術中出血，有利于患者術后恢復，并對卵巢功能影響較小，可行性高。

【關鍵詞】? 瘢痕妊娠；子宮動脈栓塞術；可行性

中圖分類號? R714.2? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）07--04

瘢痕妊娠是指孕卵種植在剖宮產后子宮瘢痕位置。隨著剖宮產率的增加，瘢痕妊娠率也逐漸升高，需早發現、早治療，否則可能引起大出血問題，甚至需切除子宮以保證患者的生命安全，進而喪失生育能力[1]。瘢痕妊娠可采取藥物治療，或者是期待療法，但更多的是手術治療，比如清宮術、子宮動脈栓塞術等。在實際治療中需結合患者的具體情況，采取個體化治療方案。子宮動脈栓塞術屬于介入療法，創傷小、并發癥少、安全性高[2]，但關于其在瘢痕妊娠治療中的近遠期效果如何，還有待探究。本研究旨在探討子宮動脈栓塞術在瘢痕妊娠治療中的應用效果，具體結果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選擇2019年1月至2021年12月在甘肅省天水市第一人民醫院確診瘢痕妊娠患者76例為研究對象。納入標準：①符合瘢痕妊娠診斷標準[3]；②妊娠囊和膀胱間子宮肌層厚度≤3mm；③未接受過藥物治療；④符合相應手術治療指征；⑤臨床資料完整；⑥能完成兩年隨訪。排除標準：①合并子宮肌瘤或其他嚴重的內科疾??；②存在治療禁忌；③合并精神?。虎芎笃谑гL。根據年齡、停經天數、距上次剖宮產時間、剖宮產次數組間均衡可比的原則下，以隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各38例。對照組患者中，年齡22～41歲，平均31.25±3.36歲；停經時間32～57天，平均48.20±6.17天；距離上次剖宮產的時間1～4年，平均2.19±0.58年；剖宮產1次、2次、3次分別有19例、15例、4例。觀察組患者中，年齡22～40歲，平均31.17±3.28歲；停經時間30～59天，平均48.45±6.26天；距離上次剖宮產的時間1～4年，平均2.23±0.49年；剖宮產1次、2次、3次分別有20例、15例、3例。兩組患者以上基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會審核批準，患者及家屬均知情，并簽署知情同意書。

1.2? 治療方法

1.2.1? 對照組? 給予超聲引導下的清宮手術。消毒鋪巾，為患者做氣管插管全麻，協助其取膀胱截石位，麻醉起效以后，開始手術，在超聲的引導之下，將宮腔鏡從宮頸口置入，觀察妊娠囊情況，并觀察有無出血，沿著妊娠囊還有子宮的間隙，慢慢進入宮腔中，了解宮腔形態，信息掌握完全以后，撤離宮腔鏡。之后，在超聲引導下，開始做清宮手術，即吸除孕囊及蛻膜組織，確保沒有殘留組織后，再靜脈滴注縮宮素20U，觀察宮頸口和瘢痕處的出血情況，如果無出血，就結束手術，如果有出血，則做對應處理。出血量如果＞400ml，需轉開腹手術，術后常規使用廣譜抗生素。

1.2.2? 觀察組? 在對照組的基礎上，給予行子宮動脈栓塞術。首先，為患者做子宮動脈栓塞術，麻醉方式為：局麻，麻醉起效以后，借助超聲，經皮右側股動脈穿刺（“Seldinger法”），插入導管，一直到左髂內動脈為止，再進行數字減影血管造影，確定好子宮開口的實際位置，了解子宮動脈的粗細如何等。接著，再置入導管，深度到子宮動脈主干為止，取MTX，劑量是50～100mg，借助微導管，將它注入到子宮動脈當中。注意要和病灶供血分支盡量的靠近，之后，取明膠海綿顆粒（1mm），行靶動脈栓塞。對側動脈處理同上，完成以后，通過血管內造影觀察栓塞是否成功，確保成功后，才能撤離導管和導管鞘，行局部壓迫止血，做加壓包扎。手術之后，肢體需要持續12h制動，復查超聲，測定血β-hCG的水平，觀察其前后變化，如果水平明顯降低，并且囊局部的血流信號不明顯，則在子宮動脈栓塞術的術后72h內，行清宮術。

1.3? 觀察指標

（1）手術相關指標：包括手術時間和出血量，手術后的指標包括住院的時間、治療的費用、血β-hCG復常時間、月經情況（月經復潮時間、月經周期）。

（2）術后并發癥發生率：并發癥包括大出血、感染、宮腔粘連、子宮切除等。

（3）卵巢功能指標：包括抗苗勒管激素（AMH）、黃體生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）以及雌二醇（E2），采用羅氏發光法檢測。

（4）兩年內再次妊娠率和瘢痕妊娠再發率。

1.4? 數據分析方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料計算百分率，組間率的比較用χ2檢驗；計量資料用“±s”表示，組間均數比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者手術及治療效果相關指標比較

觀察組患者術中出血量低于對照組，且住院時間、血β-hCG復常時間、月經復潮時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者手術時間、治療費用、月經周期比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? 兩組患者術后并發癥發生率比較

兩組患者均無大出血和子宮切除。兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? 兩組患者卵巢功能指標比較

治療前，兩組患者AMH、LH、FSH及E2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后1個月及3個月，兩組患者的AMH、LH、FSH及E2水平均逐漸升高，但各時點組間差異仍無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4? 兩組患者再次妊娠率和瘢痕妊娠再發率比較

兩組患者再次妊娠率和瘢痕妊娠再發率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

3? 討論

瘢痕妊娠是比較特殊的一種異位妊娠，是因先前的剖宮產手術損傷到子宮壁，導致子宮壁肌層連續性消失，進而瘢痕愈合不良，在瘢痕組織之間產生裂隙或空洞，改變瘢痕處的子宮內膜容受性[4]，再次妊娠時，胚胎剛好著床在瘢痕處，便為瘢痕妊娠。瘢痕妊娠屬于剖宮產術后的遠期并發癥，若未及時干預，隨著孕周的增加，超過瘢痕處的容受度，會造成子宮破裂，引發大出血，危及生命安全[5]。臨床治療瘢痕妊娠的常規手段是超聲引導下清宮術，但其存在無法直視并觸及病灶等缺點，基礎β-hCG水平較高時，以及病灶體積較大時，難以把控大出血情況[6]，可能需要中轉開腹手術。

子宮動脈栓塞術屬于介入療法，通過子宮動脈灌注，實施MTX化學治療，滋養葉細胞對MTX有著很高的敏感度[7]，灌注MTX，可以直接接觸胚胎，取得較高的血藥濃度，并且，通過子宮動脈栓塞術，能阻斷胎盤、絨毛組織的供氧供血路徑，刺激滋養細胞發生退化[8]，出血情況得以控制。在子宮動脈栓塞術之后，進行清宮手術，有更大概率能成功終止妊娠，并對卵巢內分泌功能施加保護，而且，盡量封堵子宮內毛細血管[9]，可以控制出血情況，清宮手術效果更好。在子宮動脈栓塞手術中，在子宮動脈內置入明膠海綿顆粒，有利于血小板聚集，進而形成局部的微血管[10]，將子宮動脈封堵住，取得更好的止血作用，誘導妊娠組織缺血壞死。此次研究顯示，觀察組術中出血量低于對照組，且住院時間、血β-hCG復常時間、月經復潮時間均短于對照組，表明子宮動脈栓塞術可以更好地控制出血量，患者能早期下床活動，有利于身體恢復。子宮動脈的源頭是髂內動脈，其上行支向子宮體的分支供應子宮內膜、子宮體肌層的血供[11]，若在子宮動脈栓塞術中栓塞過度，可損傷子宮內膜，甚至導致子宮內膜萎縮，影響卵巢功能，本研究結果顯示，兩組患者術后并發癥發生率、各卵巢功能指標均無明顯差異性，文中四項卵巢功能指標可以反映卵巢的儲備功能，數據表明子宮動脈栓塞術對卵巢功能影響不大。對比兩組術后兩年的再次妊娠率和瘢痕妊娠再發率，數據顯示差異不明顯，可見子宮動脈栓塞術的遠期效果理想。

綜上所述，子宮動脈栓塞術治療瘢痕妊娠能直接阻斷子宮血液供應，促進病灶因局部缺血而發生機械性萎縮壞死，進而終止妊娠，并且最大程度上保留了患者的生育能力，近遠期效果理想。

4? 參考文獻

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[2024-01-29收稿]

作者單位：741000? 甘肅省天水市第一人民醫院

*通訊作者