雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的臨床效果對(duì)照研究

閆元

【摘要】 目的：探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者的效果。方法：采用前瞻性隨機(jī)研究方法，選取2020年7月—2022年12月松滋市人民醫(yī)院收治的150例復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為微創(chuàng)組與對(duì)照組，每組75例。微創(chuàng)組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。對(duì)比分析兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，手術(shù)前后血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、淀粉酶、外周血T淋巴細(xì)胞水平；對(duì)比兩組手術(shù)前、術(shù)后1周的生存質(zhì)量評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：微創(chuàng)組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均小于對(duì)照組（P<0.05），微創(chuàng)組的術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)前，兩組血清ALT、AST、TNF-α、淀粉酶水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24、72 h，微創(chuàng)組血清ALT、AST、TNF-α、淀粉酶水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h，微創(chuàng)組外周血CD3+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組的SF-36各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周，微創(chuàng)組生理功能、軀體疼痛、總體健康、精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者具有創(chuàng)傷小，對(duì)患者肝功能、炎癥反應(yīng)、血清淀粉酶影響小，有利于患者術(shù)后早期生存質(zhì)量的提高。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 膽道鏡 微創(chuàng)手術(shù)方式 復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石

Comparative Study of Clinical Effect of Combined Double-scope Minimally Invasive Surgery and Open Surgery in the Treatment of Recurrent Choledocholithiasis/YAN Yuan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 0-045

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopic combined with choledochoscopy minimally invasive surgery in the treatment of patients with recurrent choledocholithiasis. Method： A prospective randomized study method was used to select 150 patients with recurrent choledocholithiasis treated in Songzi City People's Hospital from July 2020 to December 2022 as the study objects， and they were divided into minimally invasive group and control group by random number table method， with 75 cases in each group. The minimally invasive group was treated with laparoscopy combined with choledochoscope minimally invasive surgery， and the control group was treated with traditional open surgery. Perioperative indexes， serum aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， amylase and peripheral blood T lymphocyte levels before and after operation were compared between the two groups. The quality of life scores and the incidence of complications before and 1 week after operation were compared between the two groups. Result： The intraoperative blood loss and incision length in the minimally invasive group were lower than those in the control group （P<0.05）， and the time of postoperative ground movement and hospital stay in the minimally invasive group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The operation time of minimally invasive group was longer than that of control group （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in serum ALT， AST， TNF-α and amylase levels between two groups （P>0.05）; 24 and 72 h after surgery， the levels of ALT， AST， TNF-α and amylase in minimally invasive group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in the levels of peripheral blood CD3+， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ between two groups （P>0.05）; 24 h after surgery， the levels of CD3+， CD4+/CD8+ in peripheral blood of the minimally invasive group were higher than those of the control group， and the levels of CD8+ were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in SF-36 scores between the two groups （P>0.05）; 1 week after surgery， the scores of physiological function， physical pain， general health and mental health in the minimally invasive group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the minimally invasive group was 6.67%， lower than 20.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with traditional open surgery， laparoscopic combined with choledochoscopy minimally invasive surgery in the treatment of patients with recurrent choledocholithiasis has less trauma， less influence on patients' liver function， inflammatory response， and serum amylase， and is conducive to improving patients' early postoperative quality of life.

[Key words] Laparoscopy Choledochoscope Minimally invasive surgery Recurrent choledocholithiasis

膽道結(jié)石臨床較為常見，發(fā)病率較高，治療原則為去除病灶、解除梗阻、矯正狹窄，傳統(tǒng)開腹膽囊切除、膽總管切開取石是治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式，療效確切、適應(yīng)證廣，但是部分患者術(shù)后存在復(fù)發(fā)，而臨床目前對(duì)于復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石治療方案的選擇說法不一[1-3]。研究顯示當(dāng)?shù)谝淮问中g(shù)后無膽道引流管留置時(shí)采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)是非手術(shù)方法進(jìn)入膽道的唯一途徑，當(dāng)腹腔鏡膽總管探查術(shù)中無法明確膽管內(nèi)部情況時(shí)，就可以利用膽道鏡取出膽管內(nèi)結(jié)石，目前臨床對(duì)于采用膽道鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石效果及適應(yīng)證說法不一[4-6]。本研究觀察腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用在復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石中的手術(shù)效果，為臨床選擇復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石提供合理手術(shù)方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性隨機(jī)研究方法，選取松滋市人民醫(yī)院2020年7月—2022年12月收治的150例復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要表現(xiàn)為急性上腹部疼痛，患者同時(shí)伴有嘔吐、發(fā)熱、黃疸、寒戰(zhàn)等臨床癥狀或者體征；（2）年齡19～75歲；（3）參考文獻(xiàn)[7]《膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專家共識(shí)（2019版）》，入院后經(jīng)CT、B超等方式證實(shí)為復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石（結(jié)石直徑1.0～2.0 cm）；（4）既往接受過膽總管結(jié)石手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在凝血功能異常等疾病、血液系統(tǒng)疾病等；（2）惡性腫瘤；（3）伴有嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)等重大基礎(chǔ)疾病，無法耐受手術(shù)；（4）近3個(gè)月內(nèi)具有腦血管病史、心肌梗死病史；（5）合并其他類型手術(shù)并發(fā)癥。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與微創(chuàng)組，每組75例。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。研究方案報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)定后實(shí)施。

1.2 方法

微創(chuàng)組：采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，全麻滿意后在臍下緣切口建立氣腹，采用腹腔鏡器械對(duì)粘連組織開展探查，通常需要在左側(cè)腹置入1、2個(gè)5 mm戳卡，用手術(shù)器械分離右上腹手術(shù)操作區(qū)域的粘連組織。然后關(guān)閉左側(cè)腹戳卡孔，采取常規(guī)四孔法將器械置入，進(jìn)一步分離肝門部粘連，暴露膽總管前壁，電鉤采用電切模式于膽總管前壁切開，置入膽道鏡探查，取出膽管結(jié)石，經(jīng)膽道鏡證實(shí)無結(jié)石殘留及乳頭狹窄后選擇合適T管置入膽總管內(nèi)進(jìn)行引流，肝下常規(guī)放置腹腔引流。

對(duì)照組：采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，全麻滿意后在右上腹經(jīng)腹直肌切口12～15 cm，進(jìn)腹后分離腹腔內(nèi)粘連，找到并暴露膽總管，將膽總管切開，膽道取石鉗于膽總管內(nèi)取出結(jié)石，纖維膽道鏡注水探查左右肝管及肝內(nèi)分支膽管、遠(yuǎn)端膽總管，觀察取出殘余結(jié)石，游離膽囊后進(jìn)行切除，根據(jù)膽總管直徑大小選擇放置合適型號(hào)T型管引流，縫合切口結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)前，術(shù)后24、72 h血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、淀粉酶、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。抽取患者空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心30 min，采用日立公司7600i全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，電化學(xué)分析法測(cè)定血清ALT、AST水平，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定TNF-α、淀粉酶水平。（3）比較兩組術(shù)前，術(shù)后24 h外周血T淋巴細(xì)胞（CD3+、CD4+、CD8+）水平。采用流式細(xì)胞儀測(cè)定患者CD3+、CD4+、CD8+，試劑盒為南京建成生物制品有限公司生產(chǎn)。（4）比較兩組術(shù)前、術(shù)后1周的生存質(zhì)量評(píng)分。生存質(zhì)量評(píng)分采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）進(jìn)行調(diào)查，主要生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）和精神健康（MH）八個(gè)維度，評(píng)分越高患者的生存質(zhì)量越好[4]。（5）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。包括切口感染、胃腸道不適、高淀粉酶血癥、肺部感染、膽漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，均符合近似正態(tài)分布或正態(tài)分布，采用（x±s）表示，非重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析法，兩兩比較時(shí)采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字²檢驗(yàn)；用專業(yè) SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、體重指數(shù)（BMI）、膽總管直徑、膽總管結(jié)石直徑、性別、結(jié)石數(shù)量、上次手術(shù)距離本次手術(shù)時(shí)間、合并疾病情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

微創(chuàng)組患者的術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均小于對(duì)照組（P<0.05）；微創(chuàng)組的術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組血清肝功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)及淀粉酶水平比較

術(shù)前，兩組ALT、AST、TNF-α、淀粉酶水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24、72 h，兩組ALT、AST、TNF-α、淀粉酶水平均較術(shù)前升高，微創(chuàng)組ALT、AST、TNF-α、淀粉酶水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組免疫功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h，兩組CD3+、CD4+/CD8+均較術(shù)前降低，CD8+水平均升高（P<0.05）；術(shù)后24 h，微創(chuàng)組CD3+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)前，兩組SF-36各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周，兩組SF-36各維度評(píng)分均較術(shù)前升高，微創(chuàng)組生理功能、軀體疼痛、總體健康、精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=5.769，P=0.016），見表6。

3 討論

肝外膽管結(jié)石主要發(fā)生在肝管匯合處，多數(shù)為膽道感染、膽道梗阻、膽管階段性擴(kuò)張、膽道異物如縫線線接和寄生蟲殘?bào)w引發(fā)，對(duì)患者生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[8-9]。手術(shù)治療在臨床上較為常用，但是術(shù)后容易復(fù)發(fā)，因此對(duì)于復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石治療方法選擇相對(duì)棘手，傳統(tǒng)的治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石以開腹治療為主，具有結(jié)石清除率高、技術(shù)相對(duì)成熟、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[10-11]。但是開腹手術(shù)切口較大，疼痛顯著，術(shù)后切口也較容易并發(fā)感染，T管引流還會(huì)造成膽汁、胰液等消化液丟失，水電解質(zhì)紊亂，輸液量增加[12-13]。

本研究利用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡（雙鏡）應(yīng)用取石手術(shù)治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石，膽道鏡主要用于探查患者膽管內(nèi)結(jié)石情況，通過腔鏡可以便于開展精細(xì)手術(shù)操作，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)和毗鄰組織進(jìn)行直觀觀察，便于對(duì)術(shù)中出血、狹窄等進(jìn)一步處理[14]。本研究中微創(chuàng)組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均小于對(duì)照組，患者術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間縮短，但是手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，提示雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用在復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者中有助于術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)中出血，同時(shí)由于手術(shù)復(fù)雜程度增加，因此導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。雙鏡聯(lián)合取石可以在膽道鏡觀察下將結(jié)石取出，能夠減少殘留結(jié)石，減少膽管及oddi括約肌的水腫程度[15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后24、72 h，微創(chuàng)組ALT、AST、TNF-α、淀粉酶水平均低于對(duì)照組患者，提示雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用在復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者中能夠顯著改善肝臟功能，減輕患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度。在膽結(jié)石發(fā)生后患者體內(nèi)炎癥因子通過對(duì)肝臟作用，使得肝細(xì)胞合成蛋白模式發(fā)生變化，因此炎癥反應(yīng)程度加重，同時(shí)會(huì)造成體內(nèi)多種細(xì)胞因子分泌增多促進(jìn)病理生理變化，雙鏡聯(lián)合取石則對(duì)患者肝臟功能進(jìn)行了有效減輕，抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，減輕了手術(shù)對(duì)于機(jī)體的創(chuàng)傷[16-17]。本研究中術(shù)后24 h，微創(chuàng)組外周血CD3+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，提示雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用在復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者中有助于術(shù)后免疫功能恢復(fù)。結(jié)石發(fā)生后患者體內(nèi)免疫功能受到抑制，同時(shí)手術(shù)也會(huì)對(duì)人體免疫機(jī)能造成損傷，T淋巴細(xì)胞屬于免疫活性細(xì)胞，在正常生理狀況下，該亞群各因子起著重要的監(jiān)視和維持免疫作用，而雙鏡聯(lián)合取石則對(duì)于患者T淋巴細(xì)胞亞群抑制作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[18]。

本研究還分析了患者生活質(zhì)量變化，術(shù)后1周微創(chuàng)組生理功能、軀體疼痛、總體健康、精神健康評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，提示雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用在復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者中對(duì)于術(shù)后生存質(zhì)量提升具有顯著幫助。雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)取石術(shù)由于切口瘢痕更小，更適用于年輕、對(duì)美觀和外形要求較高的患者，而且雙鏡聯(lián)合具有微創(chuàng)化的優(yōu)勢(shì)，因此患者術(shù)后疼痛程度輕、恢復(fù)迅速、出院早，術(shù)后生活質(zhì)量改善顯著[19-20]。本研究中微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的20.00%，提示雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用在復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者中有助于減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。有學(xué)者報(bào)道采用雙鏡聯(lián)合取石微創(chuàng)手術(shù)可以有效保留oddi括約肌的功能，減少水腫發(fā)生，降低逆行感染、腸瘺、胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[21-22]，同本研究結(jié)果一致。

本文創(chuàng)新地分析了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)，為臨床開展微創(chuàng)治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)，使腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)成為治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的方案選擇之一，同時(shí)也提示臨床應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際情況合理選擇手術(shù)方案。但是本研究中手術(shù)可能受到操作者熟練程度、病情復(fù)雜程度等因素最終影響了試驗(yàn)結(jié)果，還需要進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間論證分析。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)方式治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小，對(duì)患者肝功能、炎癥反應(yīng)、血清淀粉酶影響小的優(yōu)勢(shì)，有利于患者術(shù)后早期生存質(zhì)量的提高。

參考文獻(xiàn)

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