超聲下臂叢上干阻滯對肩關節鏡肩袖損傷全麻患者血流動力學及應激反應的影響

邱曉紅，張桂云，楊路寬

濟南市濟陽區人民醫院麻醉科，山東濟南 251400

伴隨著當前社會人口老齡化進展加快，肩關節類疾病發生率也逐年提高，很多患者受創傷或退行性病變會開展肩關節鏡術式治療[1]。近年來針對存在肩袖受損的病例一般會應用肩關節鏡術式，該術式存在康復迅速，手術切口微小，并發癥較少等優點，不過手術過程中會通過加壓沖洗，確保操作者術野明晰，這一操作可能引發支氣管黏膜發生水腫，增加呼吸道堵塞，臨床為避免術中發生呼吸困難，在開展該術式時會應用全麻[2]。但單一的全麻操作會增加麻醉藥物用量，難以確保患者能在術后迅速清醒，也會增加術后患者疼痛感，不利于機體康復。神經阻滯技術當前應用于該術式麻醉內也有積極意義，臂叢神經阻滯屬于多見阻滯方式，但單一的神經阻滯無法實現關節鏡手術需要，臨床中會應用神經阻滯復合全麻操作[3]。研究顯示，超聲下臂叢上干阻滯應用在該術式內能實現理想的麻醉效果，借助超聲的幫助能極大地清晰術者視野，有利于臨床穿刺準確度提高，可以有效減少不良事件發生[4]。本研究方便選取2020年3月—2022年11月濟陽區人民醫院收治的86例肩關節鏡肩袖損傷全麻患者為研究對象，探討超聲下臂叢上干阻滯的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的86例肩關節鏡肩袖損傷全麻病例為研究對象，并按照隨機數表法劃分為聯合組和單一組，各43例。單一組中男23例，女20例；年齡48~75歲，平均（56.32±3.28）歲；美國麻醉師協會分級（American Society of Anesthesiologists Classification, ASA）：Ⅰ級25例，Ⅱ級18例；病程1~7個月，平均（3.26±0.31）個月。聯合組中男24例，女19例；年齡48~76歲，平均（56.28±3.29）歲；ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級19例；病程1~7個月，平均（3.23±0.32）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P均>0.05），具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準（LWLL-2023-07）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經CT、肩關節造影等檢查確診為肩袖損傷；②存在肩部外展、上抬時疼痛、肩部急性拉傷史；③符合手術指征者。

排除標準：①凝血功能障礙者；②對麻醉藥物過敏者；③存在心腦血管疾病者。

1.3 方法

單一組施以全身麻醉。對病例各項生命體征予以監測，開放靜脈通路，對該組病例靜注咪達唑侖（國藥準字H20227065，規格：1 mL∶5 mg），0.1~0.25 mg/kg，橈動脈穿刺，用以麻醉誘導。舒芬太尼（國藥準字H20203651，規格：2 mL∶100 μg）0.3~0.4 μg/kg、丙泊酚（國藥準字H20234180，規格：20 mL∶0.2 g）2 mg/kg、順阿曲庫銨（國藥準字H20223612，規格：5 mL∶10 mg）0.2 mg/kg，行麻醉誘導。插入氣管導管，行間歇正壓通氣，潮氣量為6~8 mL/kg、呼吸頻率為12次/min，維持CO2分壓在35~40 mmHg。術中持續吸入七氟烷（國藥準字H20233570，規格：120 mL），維持麻醉。

聯合組施以超聲下臂叢上干阻滯結合全麻。超聲探頭探尋頸內動靜脈橫斷面，確定臂叢神經?；瑒犹筋^，尋找到肌間溝表層的椎前筋膜，固定探頭。探頭外側1 cm，行22 G刺激針穿刺，進針方向和探頭掃描為同個平面。超聲穿刺，進針到臂叢上干神經上處，回抽無血，予以0.3%羅哌卡因（國藥準字H20050325，規格：75 mg）7 mL。退針到椎前筋膜下處，回抽無血后，注入羅哌卡因5 mL。監測10 min，阻滯效果理想后，全麻。

1.4 觀察指標

統計所有病例術前（T0）、術中30 min（T1）、完成手術時（T2）時心率（Heart Rate, HR）、平均動脈壓（Mean Arterial Pressure, MAP）水平。

應激反應：記錄對比兩組術前（T0）、術中30 min（T1）、完成手術時（T2）時，腎上腺素（Epinephrine, E）、去甲腎上腺素（Norepinephrine, NE）水平。

記錄對比兩組舒芬太尼、七氟烷用量。

1.5 統計方法

使用SPSS 26.0統計學軟件分析處理數據，血流動力學、應激反應、麻醉藥物用量等計量資料符合正態分布以（）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學對比

T0、T1時，兩組HR、MAP水平對比，差異無統計學意義（P均>0.05）；T2時，聯合組HR、MAP水平較單一組低，差異有統計學意義（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動力學對比()

表1 兩組患者血流動力學對比()

注：HR：心率，MAP：平均動脈壓，T0：術前，T1：術中30 min，T2：完成手術時。

組別聯合組（n=43）單一組（n=43）t值P值HR（次/min）MAP（mmHg）T1 T2 T1 T2 84.32±3.27 86.81±4.05 3.137<0.001 T0 83.27±4.21 83.51±4.35 0.260 0.796 75.32±3.21 75.21±3.28 0.157 0.875 65.32±3.28 71.81±4.29 7.881<0.001 T0 83.17±4.32 83.32±4.38 0.160 0.873 80.43±3.12 79.12±4.09 1.670 0.099

2.2 兩組患者應激反應對比

T0時，兩組E、NE水平對比，差異無統計學意義（P均>0.05）；T1、T2時，聯合組E、NE水平較單一組低，差異有統計學意義（P均<0.05）。見表2。

表2 兩組患者應激反應對比[()，pg/mL]

表2 兩組患者應激反應對比[()，pg/mL]

注：E：腎上腺素，NE：去甲腎上腺素，T0：術前，T1：術中30 min，T2：完成手術時。

組別聯合組（n=43）單一組（n=43）t值P值E NE T0 T1 T2 T1 T2 134.76±15.23 201.42±17.65 18.750<0.001 96.53±3.29 96.21±3.41 0.443 0.659 135.18±12.08 168.25±14.17 11.646<0.001 124.72±13.28 157.32±14.87 10.723<0.001 T0 122.73±11.42 124.82±10.86 0.870 0.387 167.56±14.29 220.32±19.43 14.344<0.001

2.3 兩組患者麻醉藥物用量對比

聯合組舒芬太尼、七氟烷用量較單一組少，差異有統計學意義（P均<0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉藥物用量對比()

表3 兩組患者麻醉藥物用量對比()

組別聯合組（n=43）單一組（n=43）t值P值舒芬太尼（μg）25.47±2.19 50.42±3.28 41.484<0.001七氟烷（mL）14.72±1.32 24.36±2.86 20.068<0.001

3 討論

肩關節鏡術式作為臨床針對肩袖損傷多用的治療方案，可由于肩關節內部血運豐富，應用止血帶難度較大，術中體位特殊，患者容易產生各項生命體征波動較大的狀況，術內關節腔加壓、沖洗等措施，也會加劇人體疼痛感，增加機體應激反應，由此臨床需開展極為有效的麻醉計劃[5-6]。肩關節鏡手術麻醉過程內，開展全身麻醉術式盡管符合手術需要，但使用的麻醉藥物劑量過多、術中人體生命指標波動較大、術后蘇醒時間長久，臨床需結合應用神經阻滯，合理降低麻醉藥物用量，減少機體應激反應[7-9]。隨著醫學技術不斷進步，患者對麻醉舒適度、預后也存在更多的要求[10-11]。

本研究結果顯示，T2時，聯合組HR、MAP水平較單一組低（P均<0.05），提示采用該方式可穩定血流動力學。張永明等[12]研究表明，在拔管后1 min，觀察組行超聲引導下臂叢上干神經阻滯結合全麻HR、MAP水平[（64.7±3.2）次/min、（86.4±3.8）mmHg]較對照組行單純全麻[（71.3±5.8）次/min、（92.7±4.3）mmHg]低（P均<0.05），與本研究結果類似。分析原因在于，神經阻滯操作精準度高，超聲引導開展神經阻滯對比既往的解剖法定位，存在更理想的麻醉效果，有利于穩定血流動力學[13-14]。

本研究結果顯示，T1、T2時，聯合組E、NE水平較單一組低（P均<0.05），提示采用該方式可減輕應激反應。麻醉和手術都會增加應激反應，刺激神經興奮，影響手術開展。肩袖受損者修復過程內機體有較強烈的痛苦感，通過合理的鎮痛方法，通過超聲引導阻滯能實現理想的鎮痛效果，有利于緩解治療后容易出現的疼痛感，避免傷害性刺激傳遞[15]。其對患者屈肘肌力和屈腕肌力干擾小，更易于減輕應激。

此外，本研究數據還彰顯，聯合組舒芬太尼、七氟烷用量較單一組少（P均<0.05），提示采用該方式減少麻醉藥物用量。黃永華[16]研究中將89例開展肩關節鏡下肩袖損傷修復術患者，采用不同麻醉術式分為兩組，單一組為全麻，聯合組為超聲引導下臂叢上干神經阻滯結合全麻，結果表明，聯合組舒芬太尼用量、七氟烷用量顯著低于單一組（P均<0.05），麻醉藥物用量較少，與本研究結果內容相符。分析原因在于，超聲下臂叢上干阻滯能完成預防性鎮痛的效果，可減少麻醉藥物用藥量。

綜上所述，超聲下臂叢上干阻滯應用于肩關節鏡肩袖損傷全麻患者可穩定血流動力學，減少應激反應、麻醉藥物用量。