腹腔鏡下經(jīng)腹壁穿刺固定法處理直疝假疝囊的應(yīng)用分析

黃景和，黃繼勝，林賜逸

1.漳浦縣醫(yī)院普外科，福建漳州 363200；2.漳州古雷港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)第一醫(yī)院普外科，福建漳州 363215

腹股溝直疝是指疝囊經(jīng)前下腹壁直疝三角區(qū)突出的腹外疝，是普外科常見(jiàn)病，隨著社會(huì)老年化的進(jìn)展及醫(yī)學(xué)常識(shí)的提升，腹股溝直疝的就診率逐漸提升，其修補(bǔ)手術(shù)日漸普及，術(shù)式也不斷更新[1-6]。目前腹腔鏡經(jīng)腹膜前修補(bǔ)術(shù)（Transabdominal Preperitoneal Hernia Repair, TAPP）與腹腔鏡全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（Total Endoscopic Peritoneal Hernia Repair, TEP）在基層醫(yī)院逐漸普及，術(shù)后典型并發(fā)癥為血清腫，還會(huì)導(dǎo)致局部不適感并增加患者的身心壓力，另外反復(fù)穿刺引流治療血清腫，可能引發(fā)醫(yī)源性感染[7-10]。而為提高處理假疝囊的成功率和縮短操作時(shí)間，采用腹壁縫合鉗在腹腔鏡直視下經(jīng)腹壁穿刺固定假疝囊的方法，達(dá)到平鋪疝囊腔，預(yù)防術(shù)后血清腫，效果顯著。本研究回顧性選取2021年1月—2022年6月漳浦縣醫(yī)院普外科收治的130例腹股溝直疝患者的臨床資料，探討這種新型處理直疝假疝囊方法的安全性、有效性、便捷性、經(jīng)濟(jì)性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的130例行腹股溝直疝手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)直疝假疝囊固定方式分為對(duì)照組（采用醫(yī)用膠固定，n=65）和觀察組（經(jīng)腹壁穿刺固定法采用腹壁縫合鉗在腹腔鏡下經(jīng)腹壁穿刺固定，n=65）。對(duì)照組中男64例，女1例；年齡52~82歲，平均（64.3±6.2）歲；病史5~31個(gè)月，平均（20.5±10.5）個(gè)月；直疝39例（單側(cè)27例，雙側(cè)12例），復(fù)合疝26例。研究組中男63例，女2例；年齡53~81歲，平均（63.9±5.9）歲；病史5~31個(gè)月，平均（20.2±10.1）個(gè)月；直疝40例（單側(cè)28例，雙側(cè)12例），復(fù)合疝25例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腹股溝直疝，或復(fù)合疝，均術(shù)中證實(shí)有直疝病變；接受TEP或TAPP手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)；假疝囊分型符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組腹股溝疝分型Ⅱ型、Ⅲ型疝患者[11-13]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：未行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)或腹腔鏡中轉(zhuǎn)手術(shù)患者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹股溝直疝疝環(huán)較小、直疝假疝囊表淺無(wú)須懸吊固定、合并其他需手術(shù)干預(yù)疾病患者[14-15]。

1.3 方法

手術(shù)方法：麻醉成功后，行TEP或TAPP手術(shù)，手術(shù)操作依據(jù)《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017版）》進(jìn)行[16]，合理布置戳卡、游離腹膜前間隙、分離疝囊，顯露直疝三角區(qū)明顯增厚的腹橫筋膜（即假性疝囊）以及直疝缺損處形成的空腔，充分精索腹壁化，提取假性疝囊并展平覆蓋直疝三角缺損區(qū)，關(guān)閉此處空腔；于下腹壁恥骨聯(lián)合偏患側(cè)上方3~5 cm腹直肌外側(cè)緣處皮膚做1 mm戳孔，使用腹壁縫合鉗帶根7號(hào)慕絲線垂直刺入，腔鏡直視下顯露尖端，注意避免損傷腹壁下動(dòng)脈，然后貫穿假性疝囊并將一線端置出，保留另一線端在皮外，退出腹壁縫合鉗至皮下，重新經(jīng)腹前肌群穿刺進(jìn)入取出內(nèi)置線端，兩線端于體外抽緊手法打結(jié)將線結(jié)留置于皮下，必要時(shí)可重新再穿刺置線以展平或加固假性疝囊，確保假性疝囊平鋪于腹壁、直疝三角區(qū)空腔完全消失、沒(méi)有凹陷；然后選擇巴德3D max補(bǔ)片（15 cm×10 cm）或柯惠自固定補(bǔ)片（15 cm×15 cm）展開(kāi)并覆蓋肌恥骨孔、內(nèi)側(cè)越過(guò)恥骨中線、插入恥骨膀胱間隙，一般不予以固定、避免術(shù)后射精痛，TAPP手術(shù)者于腹腔鏡下縫合緊密關(guān)閉切開(kāi)的腹膜，以免術(shù)后腸粘連，直視下排氣及退出戳卡，縫合各戳卡孔，對(duì)照組采用醫(yī)用膠固定，觀察組經(jīng)腹壁穿刺固定法采用腹壁縫合鉗在腹腔鏡下經(jīng)腹壁穿刺固定，腹壁縫合鉗戳孔不用縫合、消毒遮蓋即可。兩組術(shù)后根據(jù)加速康復(fù)外科理念（Enhanced Recovery after Surgery, ERAS）處理，避免尿管，少許鎮(zhèn)痛，早期進(jìn)食，早期出院。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、疝囊關(guān)閉時(shí)間、穿刺出血、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)為符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生情況為計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)操作時(shí)間、疝囊關(guān)閉時(shí)間、穿刺出血量及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較()

組別對(duì)照組（n=65）觀察組（n=65）t值P值操作時(shí)間（min）7.93±2.52 3.01±0.76 15.072<0.05疝囊關(guān)閉時(shí)間（min）5.19±1.69 3.20±1.01 8.152<0.05穿刺出血（mL）11.06±1.31 3.29±1.46 31.976<0.05住院時(shí)間（d）5.17±1.60 3.03±1.09 8.941<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

目前，臨床均在尋求TAPP/TEP手術(shù)中如何處理直疝假性疝囊，可更好地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的一種有效、快捷的方法，如腹膜前引流、腔內(nèi)縫合、釘槍固定、醫(yī)用膠固定等技術(shù)。腹膜前留置引流管：引流簡(jiǎn)便，但存在爭(zhēng)議[17-19]。劉星偉等[20]研究認(rèn)為引流管增加逆行感染風(fēng)險(xiǎn)、補(bǔ)片移位可能不符合加速康復(fù)外科理念。臨床腔內(nèi)縫合方法：直視下縫合缺損，效果確切，但手術(shù)操作技術(shù)要求較高，缺損位于前下腹壁，與操作孔位于同一平面，不易抓取邊緣及進(jìn)出針，難度大，耗時(shí)長(zhǎng)，且假疝囊旁有腹壁下動(dòng)脈，初學(xué)者操作容易誤傷致出血；若是TEP手術(shù)時(shí)，筷子效應(yīng)明顯，縫合難度更高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。采用釘槍將假性疝囊與恥骨梳韌帶釘合固定，也是簡(jiǎn)便方法，但此方法有螺釘松弛脫落，假性疝囊復(fù)發(fā)，還有固定時(shí)滑脫損傷血管致出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)一次性釘槍費(fèi)用昂貴，醫(yī)療花費(fèi)增高，目前單病種控費(fèi)情勢(shì)下，不適合基層醫(yī)院推廣。

本研究中使用了腹壁縫合鉗在用腹腔鏡直視下經(jīng)腹壁穿刺固定處理直疝假疝囊，將假疝囊往上懸吊固定于腹壁上，可將假疝囊展平覆蓋直疝內(nèi)口、關(guān)閉下腹壁的空腔，達(dá)到消除術(shù)后血清腫淤積空間。醫(yī)用膠固定等均多將假疝囊垂直往下拉固定于恥骨梳韌帶，因直疝三角區(qū)薄弱，假疝囊壁與下腹壁多會(huì)形成陷凹，缺乏平整，仍存在積液及復(fù)發(fā)可能。而腹腔鏡下使用腹壁縫合鉗經(jīng)腹壁穿刺固定法將假疝囊往上牽拉固定腹直肌外側(cè)緣，可將假疝囊收展平并覆蓋過(guò)直疝內(nèi)口、空腔消失，又疊加一層筋膜，相當(dāng)于開(kāi)放疝手術(shù)中加固后壁，同時(shí)假疝囊下方是恥骨梳韌帶，無(wú)積液及再發(fā)空間，放置補(bǔ)片后貼合密切，組織容易相容，故效果更確切。本操作方法使用腹壁縫合鉗穿刺帶線，直視下經(jīng)腹壁穿刺固定，腹壁縫合鉗的操作空間大，可主動(dòng)避開(kāi)血管及神經(jīng)，體外手法打結(jié)，即可完成假性疝囊固定，操作簡(jiǎn)便、迅速，直視下安全有保障，學(xué)習(xí)曲線短，具有更佳推廣性及實(shí)用性。本研究中，觀察組患者術(shù)后穿刺點(diǎn)感染、術(shù)后血清腫、異物牽拉感、區(qū)域疼痛、麻痹感總發(fā)生率為3.08%低于對(duì)照組的15.38%（P<0.05）。而在呂宗峻等[21]研究中，指出以腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)腹股溝直疝患者作為觀察對(duì)象，A組予以經(jīng)腹直肌懸吊法，B組予以四針縫合法，兩組患者隨訪均未發(fā)現(xiàn)腸管損傷、補(bǔ)片感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)復(fù)發(fā)情況發(fā)生，B組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.11%低于A組的20.27%（P<0.05）。與本研究結(jié)果相符程度較高。同時(shí)觀察組隨訪期間，1例患者術(shù)后5 d于排便時(shí)突感腹肌溝區(qū)局部腫脹，經(jīng)彩超檢查證實(shí)血清腫，測(cè)量大小約2.5 cm×3.5 cm，考慮與用力排便或手法打結(jié)成活結(jié)致固定松弛有關(guān)，觀察1周后未見(jiàn)消失，遂予以穿刺抽液后局部壓迫處理，過(guò)兩周后復(fù)查消失。隨訪至今所有患者均未發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片感染、腹股溝區(qū)慢性疼痛及疝復(fù)發(fā)病例。另外腹壁縫合鉗為金屬器械，構(gòu)架簡(jiǎn)單、不易損耗，易消毒，可重復(fù)使用，降低了醫(yī)療成本；對(duì)縫合線的材質(zhì)無(wú)特殊要求，絲線即可，方便于基層醫(yī)院獲取；腹壁縫合鉗纖細(xì)、進(jìn)針孔小，同時(shí)將線結(jié)埋于皮下，不容易發(fā)生感染，無(wú)須縫合，不易結(jié)疤，具有美容、微創(chuàng)的作用。

綜上所述，基于TAPP/TEP手術(shù)中，腹腔鏡下使用腹壁縫合鉗經(jīng)腹壁穿刺固定法處理直疝假性疝囊具有微創(chuàng)、便捷、有效、安全、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，有效地解決了術(shù)后血清腫等并發(fā)癥問(wèn)題，而且該方法學(xué)習(xí)曲線短、耗材少、操作簡(jiǎn)便。