實時剪切波彈性成像技術在深靜脈血栓中的臨床應用進展

劉 蕓，吳 靜（通信作者）

（天水市第一人民醫院超聲科 甘肅 天水 741000）

彈性成像（elastography）的概念在1991 年由Ophir等[1]首次提出，其在超聲醫學方面迅速發展，并在臨床應用中有一定的價值和前景。超聲彈性成像作為一種非侵入性的新成像技術，主要根據組織硬度彈性的力學特性，進一步測算出組織內部特性相對應的彈性值，來區分組織的良惡性[2]。目前彈性成像技術主要分為實時剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）、聲輻射力脈沖彈性成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）、應變彈性成像（strain elastography，SE）三種，研究表明，SWE 技術用于軟組織的彈性測量中更具客觀性，該技術現已用于乳腺癌、宮頸癌、甲狀腺、腎臟等多種疾病的臨床診斷中[3]，但是在評價深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的臨床分期相關研究中較少，且主要是動物方面的實驗。現就SWE 對深靜脈血栓的最新應用進展進行綜述，以指導臨床深靜脈血栓的診療。

1 實時SWE

實時SWE 是利用超聲探頭發射輻射力脈沖在組織不同的深度上進行連續聚焦，進而使組織產生位移，發生“馬赫錐”效應，被聚焦的組織因高效的振動從而發出橫波，通過剪切波定量測出組織的硬度即楊氏模量值，楊氏模量值越高，組織越硬，楊氏模量值與組織的硬度呈正相關[4]。實時SWE 操作時避開波動性大的血管，取樣框可根據目標區所在位置隨時調節，將取樣框放置在目標區的最中心，可直觀反映組織所對應的楊氏模量值，并且它的操作可重復性強、準確率高、無創、便捷、不存在操作者依賴性等[5]。隨著醫療技術的發展，實時SWE在深靜脈血栓分期的診斷中也逐漸走向臨床，并且對深靜脈血栓患者的診療也有一定的指導和療效。

2 實時SWE技術在深靜脈血栓分期中的臨床應用

2.1 深靜脈血栓的形成與分期

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）主要是指DVT 和肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）[6]。深靜脈血栓是由于血液高凝，進而使得血液回流受阻形成的[7]。DVT 形成的原因主要有三方面：靜脈內皮的損傷、血流動力學的改變、血液高凝狀態，在臨床中最常見的發病因素是血液高凝狀態，如產后、創傷、手術、腫瘤、妊娠、長期制動、口服避孕藥等[8]。臨床上根據血栓形成的時間，分成急性期（15 d 以內）、亞急性期（15～30 d）、慢性期（30 d 以上）[9]。2017 年《中國深靜脈血栓診療指南》特別指出，急性期時血栓易脫落，可引起致命的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[10]。近年來研究發現，深靜脈血栓脫落導致肺栓塞的事件的發生率較高，對患者的生命造成了嚴重的威脅。而對深靜脈血栓的分期，主要是通過患者及家屬所提供的病史來診斷，對臨床醫生選擇何種治療方案有很大的誤導。另一方面，DVT 形成的診斷“金標準”是數字血管造影顯像[11]，它是一項有創檢查，多數患者和家屬很難接受此該項檢查所帶來的風險，而且該檢查價格高，隨著超聲技術的發展，它逐漸被血管彩超檢查所取代，但是超聲檢查不能明確靜脈血栓的臨床分期[12]。不同時期，DVT 的病理變化及血栓的構成成分不同，對血栓的診療方案與預后也不同。因此，準確診斷血栓分期具有很大的臨床意義。近年來研究發現，SWE 技術可無創、定量地測量血栓的硬度，間接地通過血栓楊氏模量值來推斷其分期，為臨床醫生的診斷及治療提供有效的依據，進一步降低栓塞事件的發生率，提高病人的生活質量。

2.2 實時SWE 技術在DVT 中的應用

超聲在DVT 的診斷中已成為臨床醫生必不可少的診斷方法，實時SWE 技術在DVT 分期的診斷與治療評估中也有一定的價值。Mumoli 等[13]通過實時SWE 技術在誘導兔頸靜脈血栓形成的前瞻性研究中發現，在血栓形成后10 min、2 h、14 d 所測得的楊氏模量值隨時間變化增加，在各時間段所測得的楊氏模量值體內與體外相一致，結果表明，實時SWE 技術可以對DVT 行無創、定量、實時檢測。洪登科等[14]對92 例確診為股總靜脈血栓的患者進行回顧分析，應用實時SWE 技術對股靜脈血栓進行臨床分期研究，該研究由兩名三年以上血管超聲及實時SWE 技術的醫生完成檢查，并通過一名主任醫師會診，得出最終檢查結果，三個時期患者的二維超聲評價與楊氏模量值總體的比較及兩兩之間比較差異均具有統計學意義；急性期楊氏模量值以13.50 kPa 為截點，其靈敏度為85.37%，特異度為82.35%，二維超聲診斷的靈敏度為75.61%，特異度為66.67%，兩種方法的差異具有統計學意義（P＜0.001）；慢性期楊氏模量值以16.40 kPa為截點，其靈敏度為85.19%，特異度為87.69%，二維超聲診斷的靈敏度為87.21%，特異度為69.23%，兩種方法的差異具有統計學意義（P＜0.05）；由此可推斷出，應用實時SWE 技術在股總靜脈血栓的臨床分期中，效果優于二維超聲。朱穎慧等[15]將106 例下肢深靜脈血栓患者根據發病時間分組為急性期組（＜15 d）、亞急性期組（15～30 d）、慢性期組（＞30 d），應用SWE 技術測量出血栓的楊氏模量值，不同時期所對應的楊氏模量值分別為急性期（7.81±3.63）kPa、亞急性期（15.97±2.56）kPa、慢性期（28.01±9.59）kPa，三組差異具有統計學意義（P＜0.05）。實時SWE 技術可定量地診斷不同時期的DVT；朱穎慧等在用SWE技術評估下肢DVT 分期的研究中，以楊氏模量值為12.53 kPa 為急性期與亞急性期的截點，以19.02 kPa 為亞急性與慢性期的截點。

2.3 實時SWE 技術對DVT 檢測療效的評估

實時SWE 技術對DVT 溶栓治療效果的評估在臨床中應被積極推廣使用。夏晴等[16]在對97 例確診為急性中央型深靜脈血栓患者通過實時SWE 技術測量血栓楊氏模量值，將病人分為置管溶栓組與系統溶栓組，治療后依據療效又分為治愈組、有效組、無效組，再對所有病人的血栓楊氏模量值進行受試者工作特征（ROC）曲線分析，治療有效與無效的截點為8.50 kPa，特異度約93.7%，靈敏度約92.0%；該研究有效組結果顯示：置管溶栓組的血栓楊氏模量＞系統溶栓組血栓楊氏模量值，分別為（7.33±1.16）kPa、（5.27±1.17）kPa，兩組差異具有統計學意義（t=33.29，P＜0.01）；由此結果表明，與系統溶栓相對比，置管溶栓的效果較佳。夏菲等[17]在對60 例慢性期DVT 患者應用實時SWE 技術對抗凝前后的血栓楊氏模量值進行比較分析，結果顯示：抗凝前后的血栓彈性值均高于抗凝治療兩周后的彈性值，可以直觀反映實時SWE 技術可定量評估慢性期DVT 抗凝診治的效果。陳思艷等[18]對212 例接受抗凝基礎治療及溶栓治療的下肢DVT 患者分組研究中發現，治療前：3 個不同時期患者下肢深靜脈血栓的楊氏模量值差異具有統計學意義（P＜0.05），所對應的楊氏模量急性期＜亞急性期＜慢性期（P＜0.001），治療后：不同預后的下肢深靜脈血栓的楊氏模量值差異具有統計學意義（P＜0.05），所對應的楊氏模量治愈組＜有效組＜無效組（P＜0.001），根據ROC 曲線分析，下肢DVT 治療有效與無效的血栓楊氏模量值截點為6.825 kPa，特異度約69.4%，靈敏度約93.8%。以上相關研究表明，運用實時SWE 技術通過測量治療后的DVT 的楊氏模量值，為臨床確定診療方案與進一步評估血栓治療的效果提供有力的依據。

3 超聲實時DVT技術在DVT分期診斷與治療評估中的局限性

在當前的研究中發現，不同時期的DVT 具有差異性，但是三個不同時期的DVT 的楊氏模量值截點略有差異。就目前醫學研究現況而言，應用實時SWE 技術診斷深靜脈血栓分期的研究較少，還需大量的臨床試驗研究來明確具體的分期截點值。此外，病人的基礎情況無法完全統一，比如年齡、血栓部位及形態、血栓的成分、病人的胖瘦程度等，都對研究有一定的影響。一般而言具有DVT 的患者，肢體腫脹較明顯，會導致剪切波能量的衰減，楊氏模量值的測量結果會有誤差。有部分學者研究發現，通過超聲實時剪切波彈性成像技術測量血栓楊氏模量值診斷下肢DVT 患者溶栓效果，雖然有較高的診斷準確率，但特異度不高[19]。

4 小結與展望

對急性血栓而言，正確的治療方法可延緩血栓的發展甚至消除血栓，對患者的預后有直接影響。而慢性血栓主要由纖維組織所構成，因此血栓較難消除。準確評估DVT 的分期對血栓治療方式的選擇有重要意義，進一步降低靜脈血栓的并發癥發生率及死亡率。在不依靠化驗檢查的基礎上，臨床上DVT 的分期主要依靠病人所提供的病史來診斷，往往病人無法提供準確的發病時間。但結合超聲實時SWE技術，可以提高DVT分期的準確率，進一步為臨床治療提供有效的指導。隨著實時SWE 技術的不斷發展，更多學者在這方面的研究，相信該技術會在DVT 分期與治療中，成為臨床醫生所信賴的一種檢查技術。在更多疾病方面廣泛應用。