帕金森病伴凍結步態患者的運動功能和生活質量

葛穎， 趙沃娃， 張路， 舒璇， 李佳蔚， 劉穎

中國醫學科學院北京協和醫院康復醫學科，北京市 100730

0 引言

帕金森病是一種神經退行性疾病，以運動癥狀為主，通常表現為靜止性震顫、強直、運動遲緩和姿勢異常[1]。2020 年，中國帕金森病患者已達362 萬，而且患病人數不斷上升，給公共衛生、家庭、社會和醫療支出帶來沉重負擔，對快速老齡化社會中的老年人護理和服務產生嚴重影響[2]。凍結步態是一種常見的致殘性臨床癥狀，通常發生在啟步、行走或轉身時，表現為步伐短暫、突然中止或步長明顯縮短[3]。凍結步態可分為3 種表型：小步向前拖曳、原地震顫和完全不能活動[4]。帕金森病患者凍結步態發生率為38%，并且隨病程和疾病嚴重程度變化[5]。年齡較大或病程較長、發病部位為下肢和病情嚴重的患者，更有可能經歷凍結步態[6]。

Taximaimaiti等[7]分析了凍結步態對患者心理功能的影響。Zhang 等[8]分析了凍結步態患者的運動功能和非運動功能，但缺少詳細客觀的運動功能評估。本研究通過多維度主、客觀康復評定方法，觀察早中期有無凍結步態帕金森病患者的運動功能和生活質量，分析凍結步態對患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年4 月至2022 年12 月北京協和醫學院康復醫學科門診接診的帕金森病患者。診斷符合2016版中國帕金森病診斷標準[9]。

納入標準：①年齡60～80歲；②Hoehn-Yahr分期I～Ⅲ期；③知情同意并自愿參加本研究。

排除標準：①帕金森綜合征；②并發其他嚴重神經系統疾病或運動系統疾病；③并發嚴重認知障礙或精神障礙；④并發嚴重視覺障礙或聽覺障礙；⑤依從性較差。

剔除標準：無法配合完成康復功能評估。

最終納入132 例受試者。根據是否并發凍結步態分為凍結步態組(n= 43)和非凍結步態組(n= 89)。兩組間年齡無顯著性差異(P＞ 0.05)。見表1。

表1 兩組年齡和運動功能比較Table 1 Comprison of age and motor function between two groups

本研究經北京協和醫院倫理委員會審批通過(No.JS-2648)，在國家醫學研究登記備案信息系統備案(No.MR-11-22-023135)，在中國臨床試驗中心注冊(No.ChiCTR2300071648)。所有患者試驗前均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

本研究為橫斷面觀察性研究。患者的基本信息在入組時收集。入組后，所有患者由經過統一培訓的研究助理完成以下評估。

1.2.1 凍結步態問卷(Freezing of Gait Questionnaire,FOGQ)

由Giladi 等[10]研發的FOGQ 是患者自我報告型問卷，包括6 個問題，前2 個問題評估步態困難程度，后4 個問題評估凍結步態頻率和持續時間。每個問題評分0～4 分，總分24 分。評分越高，凍結步態越嚴重。

FOGQ 中文版信度為0.823，效度為0.97，是評估中國帕金森病患者凍結步態嚴重程度可靠且有效的工具[11]。本研究根據問卷第3 個問題“當您行走中、轉彎或起步時是否感覺腳黏在地板上”判斷是否存在凍結步態。

1.2.2 Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)

BBS 評估帕金森病患者平衡功能的評定者間信度和重測信度分別為1.00 和0.99[12]。包括14 個項目，總分56 分。評分越高表示平衡功能越好[13]。其中，41～56 分為低跌倒風險，21～40 分為中跌倒風險，≤ 20 分為高跌倒風險。

1.2.3 計時起立行走試驗(Timed "Up & Go" Test,TUGT)

受試者由坐位起立，步行3 m，轉身并返回椅子坐下。測試者記錄受試者背部離開椅背到再次坐下靠到椅背所用的時間，以及在完成測試過程中可能出現跌倒的危險性[14]。根據TUGT 完成時間判斷跌倒風險：≤ 12 s跌倒風險低，＞ 12 s跌倒風險高。

1.2.4 五次起坐試驗(Five Times Sit to Stand Test,FTSST)

FTSST 可用于評估患者下肢力量、平衡和姿勢控制能力[15]。受試者雙臂交叉抱于胸前，靠背端坐。從檢查者語言提示開始計時，在受試者臀部第5 次站立后落于座位時停止。根據FTSST完成時間判斷跌倒風險： ＜ 10 s 跌倒風險低，＞ 10 s 或＜ 5 次起坐，跌倒風險高。

1.2.5 等速肌力測試

采用Isomove 等速肌力測試儀(意大利TECNOBODY公司)測量膝關節屈、伸肌群最大峰值力矩。受試者端坐位，髖、膝關節屈曲90°，安全帶固定胸部和大腿以避免移位，阻力裝置固定于測試腿內踝上方5.1 cm處[16]。左右下肢分別完成5次膝關節屈伸活動。

1.2.6 統一帕金森病評定量表(Unified Parkinson's Disease Rating Scale, UPDRS)

UPDRS 第二部分用于評估帕金森病患者的日常生活活動能力(activities of daily living, ADL)，第三部分用于評估運動能力[17]。每個問題均分為5個等級：0為正常，1 為輕微，2 為輕度，3 為中度，4 為重度。總分越高，功能越差[18]。UPDRS 第二部分信度為0.90，效度為0.92；UPDRS 第三部分信度為0.93，效度為0.96；是目前廣泛用于評估帕金森病嚴重程度有效且可靠的工具[19]。

1.2.7 39 項帕金森病生活質量問卷(Parkinson's Disease Questionaire-39, PDQ-39)

PDQ-39 包括8 個維度，分別為身體活動、ADL、精神健康、病恥感、社會支持、認知、交流和身體不適，共39 項，根據每個項目出現的頻率評分。將8 個維度分標準化后得到帕金森病指數(Parkinson disease summary index, PDSI)。PDSI 越高，生活質量越差。PDQ-39 是一種經過充分驗證且針對帕金森病的疾病特異性生活質量問卷，信度0.486～0.919，各項目內部效度均＞ 0.40[20]。

1.3 統計學分析

采用SPSS 25.0 進行統計學分析。計量資料服從正態分布，以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態分布，以M(QL,QU)表示，組間比較采用秩和檢驗。以年齡、性別為協變量，進行Spearman 相關和偏相關分析，確定帕金森病患者運動功能、生活質量與FOGQ 評分之間的相關性。顯著性水平α= 0.05。

2 結果

凍結步態組UPDRS 第二部分、第三部分評分明顯大于非凍結步態組(P＜ 0.01)；BBS 評分小于非凍結步態組(P＜ 0.05)；TUGT 和FTSST 所用時間明顯長于非凍結步態組(P＜ 0.05)。兩組膝屈伸最大峰值力矩無顯著性差異(P＞ 0.05)。見表1。

凍結步態組PDQ-39身體活動、ADL、精神健康、社會支持、認知和交流6個維度分和PDSI均明顯大于非凍結步態組(P＜ 0.01)，病恥感和身體不適維度分無顯著性差異(P＞ 0.05)。見表2。

表2 兩組PDSI及PDQ-39各維度分比較Table 2 Comprison of PDSI and the dimension scores of PDQ-39 between two groups

不控制協變量時，FOGQ評分與BBS、UPDRS第第二和第三部分以及PDSI 呈顯著相關(P＜ 0.001)；在控制性別和年齡后，以上相關性仍然存在(P＜ 0.001)。見表3。

表3 FOGQ評分與運動功能和生活質量的相關性Table 3 Correlation of FOGQ score to motor function and qulity of life

3 討論

凍結步態與多個腦區功能失調相關，但病理生理機制目前仍不明確[21]。影響凍結步態發生的因素很多，包括人口學因素、運動癥狀、非運動癥狀以及藥物等，其中步態障礙、姿勢異常、紋狀體多巴胺轉運蛋白攝取減少被認為是凍結步態的獨立危險因素[22]。大腦深部電刺激和左旋多巴可部分改善凍結步態[23]；康復訓練是帕金森病疾病管理的重要部分，跨越障礙訓練、跑步機訓練、動作觀察訓練和常規物理治療等能改善早中期帕金森病患者的凍結步態[24-25]。

本研究顯示，凍結步態患者平衡能力下降，跌倒風險較高。Korkusuz 等[26]發現，凍結步態患者動態平衡較差，發生跌倒的風險增加。Lindholm 等[27]發現，有跌倒史的帕金森病患者并發凍結步態的比例顯著高于無跌倒史的患者。Lopes 等[28]發現，有跌倒史的帕金森病患者凍結步態評分高。平衡功能下降是凍結步態的伴隨癥狀還是影響因素目前仍不明確，但對存在凍結步態的帕金森病患者提供更多平衡訓練，尤其是動態平衡訓練可能是必要的。

本研究未發現兩組患者膝關節屈伸肌肌力有明顯差異。先前研究表明，與健康人相比，帕金森病患者膝關節屈、伸肌力較小[29]；帕金森病患者下肢肌力降低會影響行走速度，增加跌倒風險[30]。凍結步態患者雖然沒有更多肌力下降，但仍需要進行常規肌力訓練。

本研究顯示，凍結步態患者凍結步態嚴重程度與ADL和運動功能障礙相關，與先前的研究一致[26,31]。

與健康相關的生活質量越來越受到臨床的關注，并成為帕金森病評估、治療和療效評定的測量指標[32]。本研究顯示，凍結步態患者生活質量更差，且與凍結步態嚴重程度相關，與前人研究結果一致[33]。凍結步態經常導致跌倒以及患者對跌倒的恐懼，最終導致其功能獨立性下降和生活質量下降[34]。此外，本研究還發現凍結步態患者認知和交流能力下降。有研究表明，凍結步態與認知功能減退特別是執行能力下降相關[34-35]。目前尚無法確定凍結步態與認知能力之間的因果關系。凍結步態與認知功能下降之間可能存在共同的神經病理學基礎：前額葉皮質和腦橋核來源的乙酰膽堿與執行功能、注意力和凍結步態的發生有關[36]。行走訓練中加入認知干預對改善凍結步態有效[37-38]。臨床上應考慮同步評估認知狀況并結合認知和運動干預來改善凍結步態。

本研究基于患者的主觀報告以及研究人員的短期觀察，可能無法準確反映帕金森病患者凍結步態的發生情況，未來可考慮使用可穿戴設備[39]等觀察并記錄凍結步態出現的頻率、持續時間和嚴重程度等。PDQ-39 對患者認知能力的評價不夠全面，未來可以使用蒙特利爾認知評估量表、簡易智能精神狀態檢查[40]等認知評估量表進一步評估患者的認知情況，深入研究凍結步態患者認知與運動的相關關系。本研究為單中心研究，未來可以考慮建立多中心、大樣本的隊列，進一步探討有凍結步態的帕金森病患者運動功能與生活質量的差異及相應的康復干預策略。

4 結論

伴有凍結步態的早中期帕金森病患者較無凍結步態的帕金森病患者平衡功能下降，跌倒風險增加；凍結步態可能與帕金森病患者的認知功能相關。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。