基于Kales概念模型的護(hù)理干預(yù)對(duì)癡呆患者激越行為的影響*

杜紅娣，王薇，何志娟，薄琳

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院保健醫(yī)療部，北京，100730）

隨著人口老齡化的日益嚴(yán)重，中國(guó)癡呆患者數(shù)量不斷上升，目前已經(jīng)達(dá)到950萬(wàn)，位居全球首位［1］。80%～90%癡呆患者存在激越行為［2-4］。激越行為（agitation behaviors）是指一系列無(wú)法用正常情緒、思維和感知去解釋的言語(yǔ)及行為，如攻擊、徘徊、逃避、重復(fù)性語(yǔ)言和動(dòng)作等［5］。激越行為不僅增加跌倒、受傷等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，還削弱社會(huì)交往及日常活動(dòng)能力，增加服用精神藥物的比例及患者入院率，降低患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致更高的治療和護(hù)理成本［6］。激越行為干預(yù)包括藥物治療和非藥物干預(yù)。藥物治療不良反應(yīng)較多、效果不明顯，國(guó)內(nèi)外專家推薦非藥物干預(yù)作為癡呆患者激越行為干預(yù)的首選，并強(qiáng)調(diào)針對(duì)誘發(fā)因素制定非藥物干預(yù)策略，以提高干預(yù)的有效性［7］。Kales概念模型由KALES等［8］于2015年創(chuàng)建，描述了潛在神經(jīng)退變背景下，患者、照顧者和環(huán)境因素相互作用觸發(fā)癡呆精神行為癥狀的機(jī)制，強(qiáng)調(diào)消除患者、照顧者及環(huán)境等誘發(fā)因素可有效控制精神行為癥狀。目前，KALES概念模型多應(yīng)用于癡呆精神行為癥狀影響因素研究［9］，尚缺乏基于Kales概念模型制定干預(yù)策略的相關(guān)研究。本研究基于Kales概念模型制訂護(hù)理干預(yù)措施改善癡呆患者激越行為，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2021年12月至2022年12月在北京市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院老年科住院的80例癡呆患者作為研究對(duì)象。采用PASS15.0軟件計(jì)算樣本量，根據(jù)兩樣本均數(shù)比較公式估算樣本量：N1=N2=2［（tα/2+tβ）S/δ］2，設(shè)雙側(cè)α=0.05，β=0.10，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)得出：δ=15.28-14.57=0.71，S=0.92，觀察組干預(yù)后激越行為量表（Cohen-Mansfield agitation inventory，CMAI）評(píng)分［10］（48.84±8.67）分，對(duì)照組干預(yù)后CMAI評(píng)分（56.22±10.52）分，計(jì)算得N1=N2=36，考慮到10%的失訪率，最終確定總樣本量為80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組2例患者和對(duì)照組3例患者中途退出研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)JS-2917）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)世界衛(wèi)生組織《國(guó)際疾病分類》第10版診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］確診為癡呆；CMAI［10］評(píng)分≥29分；患者住院時(shí)間大于1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他精神障礙，如妄想等障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙等；合并心、肝、腎等重要臟器損害及其他嚴(yán)重軀體疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，包括癡呆激越行為相關(guān)知識(shí)介紹、日常生活能力訓(xùn)練、患者安全宣教、鼓勵(lì)患者表達(dá)思考及分享情感等；觀察組患者實(shí)施基于Kales概念模型的護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.3.1 成立研究小組研究小組由1名總護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)）、2名護(hù)士長(zhǎng)（副組長(zhǎng)）、2名老年專科護(hù)士、5名病房護(hù)理組長(zhǎng)組成。所有成員在老年病房有8年及以上工作經(jīng)驗(yàn)，其中1名主任護(hù)師，3名副主任護(hù)師，6名主管護(hù)師。由組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)對(duì)小組成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使小組成員均能熟練掌握Kales概念模型干預(yù)方法，老年專科護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督方案的實(shí)施，病房護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)方法。

1.3.2 建立癡呆患者激越行為管理檔案每日評(píng)估患者各項(xiàng)需求是否滿足、照顧者狀態(tài)及環(huán)境改變情況，監(jiān)測(cè)并記錄患者激越行為發(fā)生的時(shí)間、癥狀表現(xiàn)、誘發(fā)因素、非藥物干預(yù)及藥物治療實(shí)施等情況，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，做到癥狀持續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

1.3.3 實(shí)施基于Kales概念模型的干預(yù)方案基于Kales精神行為癥狀概念模型［8］（見(jiàn)圖1），通過(guò)文獻(xiàn)檢索及篩選，針對(duì)文獻(xiàn)中的條目進(jìn)行提取、整合、匯總及歸類，形成針對(duì)患者、照顧者及環(huán)境等誘發(fā)因素的干預(yù)內(nèi)容，具體措施見(jiàn)表1。干預(yù)時(shí)間2w。

圖1 Kales精神行為癥狀概念模型

表1 基于Kales概念模型的激越行為干預(yù)方案

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 患者激越行為采用由賴錦玉［10］翻譯并修訂的CMAI中文版評(píng)估患者激越行為的嚴(yán)重程度。該量表有29個(gè)條目，分為4個(gè)維度，包括軀體攻擊性行為（12個(gè)）、軀體非攻擊性行為（9個(gè)）、語(yǔ)言攻擊性行為（4個(gè)）、語(yǔ)言非攻擊性行為（4個(gè)）。由患者主要照顧者針對(duì)患者過(guò)去2w內(nèi)行為癥狀的發(fā)生頻率進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從“從來(lái)沒(méi)有出現(xiàn)特定的激越行為”到“每個(gè)小時(shí)出現(xiàn)幾次該激越行為”依次計(jì)1～7分，總分29～203分，分值越高表示激越行為越嚴(yán)重。該量表Cronbach α系數(shù)為0.814。

1.4.2 患者生活質(zhì)量采用由張慧敏等［13］翻譯并修訂的癡呆患者生活質(zhì)量量表 （quality of life-Alzheimer’s disease scale，QOL-AD）中文版評(píng)估患者生活質(zhì)量，該量表共13個(gè)條目，包括身體健康狀況、精力、情緒、居住情況、記憶力、與家人的關(guān)系、婚姻狀況、與朋友的關(guān)系、對(duì)自己的整體感覺(jué)、做家務(wù)的能力、進(jìn)行娛樂(lè)活動(dòng)的能力、經(jīng)濟(jì)狀況和生活的整體情況，評(píng)分等級(jí)為差、一般、好、非常好，分別計(jì)1、2、3、4分。總分13～52分，得分越高，生活質(zhì)量越好。該量表Cronbach α系數(shù)為0.835。

1.5 資料收集方法

所有資料收集均由研究小組1名經(jīng)驗(yàn)豐富的成員分別在干預(yù)前、干預(yù)2w后、干預(yù)4w后采用CAMI、QOL-AD對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用描述，比較采用t檢驗(yàn)，兩組干預(yù)前后CAMI、QOL-AD評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者一般資料比較 （n/%，±S）

表2 兩組患者一般資料比較 （n/%，±S）

組別n性別年齡（歲）文化程度男女文盲小學(xué)初中及以上觀察組3818（47.37）20（52.63）75.69±9.03（62～91）2（5.26）15（39.47）21（55.27）對(duì)照組3716（43.24）21（56.76）74.15±8.62（65～89）3（8.11）14（37.84）20（54.05）t/χ 2χ 2=0.111t=1.489χ 2=0.244 P 0.7390.1800.885組別n婚姻狀況癡呆程度住院時(shí)長(zhǎng)（月）已婚喪偶輕度中度重度1～67～12＞12觀察組3822（57.89）16（42.11）6（15.79）14（36.84）18（47.37）16（42.11）13（34.21）9（23.68）對(duì)照組3720（54.05）17（45.95）5（13.51）15（40.54）17（45.95）13（35.14）14（37.84）10（27.02）χ 2χ 2=0.128χ 2=0.142χ 2=0.316 P 0.7210.7070.854

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)激越行為得分比較

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)激越行為得分比較見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，采用重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組患者干預(yù)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)激越行為得分的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)和交互效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。干預(yù)前兩組患者激越行為得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組患者激越行為得分低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)激越行為得分比較 （分，±S）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)激越行為得分比較 （分，±S）

注：1）P＜0.05；2）P＜0.001。

組別n干預(yù)前干預(yù)2w干預(yù)4wF時(shí)間F組間F交互觀察組3863.52±14.16（43～92） 56.53±9.05（35～84） 47.53±8.72（32～80）9.7411）13.6922）7.3461）對(duì)照組3762.93±13.52（41～89）60.65±12.76（38～88）58.42±10.87（36～86）t 0.165-3.127-6.893 P 0.820＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量得分比較

干預(yù)前后兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量得分比較見(jiàn)表4。由表4可見(jiàn)，采用重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組患者干預(yù)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量得分時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)和交互效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組患者生活質(zhì)量得分高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量得分比較 （分，±S）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量得分比較 （分，±S）

注：1）P＜0.05。

組別n干預(yù)前干預(yù)2w干預(yù)4wF時(shí)間F組間F交互觀察組3831.36±6.52（19～37）34.95±8.68（22～41）37.81±9.59（26～45）5.3711）9.7381）1.4351）對(duì)照組3730.88±5.79（18～36）31.73±6.70（21～37）32.68±8.19（23～39）t 0.1823.018 5.835 P 0.6900.001＜0.001

3 討論

3.1 基于Kales概念模型的護(hù)理干預(yù)可改善癡呆患者激越行為

本研究觀察組患者干預(yù)后激越行為得分低于對(duì)照組（均P＜0.001），表明基于Kales概念模型的護(hù)理干預(yù)可有效改善癡呆患者的激越行為。癡呆是以腦萎縮、變性為主的慢性腦部廣泛性退行性疾病，除認(rèn)知功能障礙外，癡呆患者還存在不同程度的精神行為癥狀，其中激越行為是最常見(jiàn)、最具挑戰(zhàn)性的異常行為之一，也是照顧者最難應(yīng)對(duì)的醫(yī)療問(wèn)題。激越行為由多種原因引起，隨著疾病的進(jìn)展，癡呆患者逐漸喪失推理及語(yǔ)言表達(dá)能力，應(yīng)對(duì)外界刺激的能力也逐漸變?nèi)酰荒芗皶r(shí)有效地傳達(dá)疾病及心理生理需求信息，進(jìn)而誘發(fā)激越行為［14］。20世紀(jì) 90 年代，需求驅(qū)動(dòng)癡呆行為模式被首次提出，該模式主張根據(jù)激越行為的發(fā)生原因制定預(yù)防及應(yīng)對(duì)策略，減少激越行為誘發(fā)因素，以減少激越行為的發(fā)生［15］。激越行為非藥物管理應(yīng)首先評(píng)估發(fā)生原因，并針對(duì)原因制定干預(yù)方案［16-17］。基于Kales概念模型的護(hù)理干預(yù)是根據(jù)激越行為的發(fā)生原因制定相應(yīng)的干預(yù)措施，針對(duì)患者、照顧者及環(huán)境等誘發(fā)因素實(shí)施個(gè)性化的干預(yù)方案，有效減少激越行為發(fā)生的各種刺激因素，進(jìn)而達(dá)到減少激越行為發(fā)生的目的。

3.2 基于Kales概念模型的護(hù)理干預(yù)可提高癡呆患者生活質(zhì)量

本研究觀察組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（均P＜0.01），表明基于Kales概念模型的護(hù)理干預(yù)可有效提高癡呆患者的生活質(zhì)量。癡呆患者生活質(zhì)量受年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、精神行為癥狀、照護(hù)水平等多因素影響，其中激越行為是影響癡呆患者生活質(zhì)量的重要因素［18］。患者住院期間，居住環(huán)境改變，缺少家人陪伴，各種需求未能得到及時(shí)滿足，激越行為持續(xù)惡化，失去對(duì)外界的控制，使患者的情緒、體力以及個(gè)性都會(huì)受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低［19-20］。基于Kales概念模型的護(hù)理干預(yù)通過(guò)分析激越行為的發(fā)生原因?qū)嵤└深A(yù)，針對(duì)患者急性癥狀進(jìn)行嚴(yán)密觀察及監(jiān)護(hù)，滿足患者疼痛、飲食、排泄、沐浴、心理等各項(xiàng)需求，使患者感受到被關(guān)愛(ài)，提高患者的生理、心理舒適度；定期針對(duì)照顧者進(jìn)行心理干預(yù)、相關(guān)知識(shí)宣教及指導(dǎo)，提高其照護(hù)水平，加強(qiáng)與患者的溝通交流，為患者提供更為專業(yè)的照護(hù)；同時(shí)，護(hù)理干預(yù)還注重環(huán)境控制，降低外部刺激對(duì)患者的影響，當(dāng)患者缺乏刺激或活動(dòng)時(shí)，安排符合患者原有生活習(xí)慣、興趣愛(ài)好的感官刺激及愉悅性活動(dòng)，使其主動(dòng)參與社會(huì)活動(dòng)，緩解患者緊張、焦慮情緒，提升患者社會(huì)互動(dòng)能力，進(jìn)而有效改善患者生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

基于Kales概念模型的護(hù)理干預(yù)不僅有助于改善癡呆患者激越行為，還能夠提高其生活質(zhì)量。由于本研究?jī)H選擇1所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，可能會(huì)存在一定的抽樣偏倚。