外科圍術期病人口渴不適的研究進展

高夢徽，寧 寧，陳佳麗，李佩芳，張 林，朱紅彥

1.四川大學華西醫院，四川 610041；2.四川省骨科醫院

口渴是一種癥狀，更是一種不舒適的體驗。圍術期不舒適癥狀排名中，術前口渴排名第2 位[1]。術后口渴是一種不適的癥狀，其發生率為75.0%～89.6%[2-3]?？诳什贿m（thirsty discomfort）是人體的一面鏡子，是人體對體液變化的一種穩態反應，是一種更敏感的脫水指標?？诳什贿m與人體的疾病、病理指標相關，例如嚴重腹瀉、低鉀血癥、高鈣血癥、急性腎損傷等[4]。醫生可以通過口渴不適的癥狀、液體的出入量以及實驗室指標等綜合評估病人病情[5]。加速康復外科的目的之一是減輕病人圍術期的各種應激反應，改善病人體驗[6]，基于此，現從口渴不適的起源、相關概念、機制、現狀、評估工具及干預策略等進行綜述，以期為后續圍術期口渴不適的研究提供參考。

1 口渴不適的起源

18 世紀起，人類就對口渴開始了研究。1817 年前，有學者提出口渴是一種內在的感覺，一種本能的感覺。1821 年，《與生命相關的科學詞典》中將口渴定義為“生活中的情感”?？诳什粌H僅是口干這一維度的感受，越來越多的學者發現口渴包含很多元素，影響口腔的舒適感，大家在自己的研究中逐漸將這些元素顯現出來。1969 年，有學者提出口干、喉嚨干、干澀是口渴的重要組成部分[7]。1980 年，Roll 的研究在詢問研究對象時提到“你形容你嘴里的味道如何，正常還是不舒服？”。1984 年，Phillips 等[8]提到口渴的表現為多重感覺的組合，包括口喉干燥、發癢、嘴唇干裂、頭暈、疲倦、易怒、感覺“空腹”等。1992 年，口渴被定義為由于身體水分不足而引起的生理和行為[9]。2002 年，有學者認為口渴感是一種主觀癥狀，在有關癥狀管理模型基礎上將口渴分為口渴的強度、24 h 內口渴的頻次、口渴持續的時間和口渴引起的痛苦程度4 個維度。2010年，一篇關于國內普外科術后胃腸減壓期的研究中提到口渴不適這一概念，并且認為這是24 h 內最痛苦的癥狀[10]。2013 年，Waldréus 等[11]將口渴的性質（通過病人自己描述口渴的感覺）加入描述口渴的維度中。2016 年，De Silva 等[12]研究提到病人術后口渴的體驗為“滿嘴漿糊”“穿越沙漠的駱駝”。2017 年，對重癥監護室機械通氣病人的研究發現，病人嘴唇開裂十分痛苦[13]。以上研究顯示，口渴一直都不是單一維度關于口干程度的描述，口渴是一種主觀感受，這種感受包含眾多影響口腔舒適感的因素。

2 圍術期口渴不適的核心癥狀

圍術期口渴不適的核心癥狀包括為口干、嘴唇干、舌頭厚、唾液厚、喉嚨干、口腔異味和喝水欲望。Martins 等[13]從圍術期病人口渴不適的30 個具有代表性的口渴不適癥狀中通過信效度驗證最終選出了7 個最具代表性的癥狀作為口渴不適的組成部分。

3 口渴不適的機制

口渴是由大腦、壓力感受器、口咽部和胃腸道感覺感受器、血液滲透壓、交感神經系統、腎素-血管緊張醛固酮系統等共同參與調節完成。大腦的終板是調節口渴的主要部位，控制水攝入的神經元有穹窿下器官(subfornical organ，SFO)、終板的血管器官(the organum vasculosum，OVL)和中位視前核(the median preoptic nucleus，MnPO)。這些區域的激活會引發口渴、交感神經系統的激活、荷爾蒙加壓素和催產素的釋放。壓力感受器能檢測到血管內血液的量，通過腦神經Ⅸ和Ⅹ投射到大腦口渴區域，通過誘導或抑制口渴來應對血壓的下降或上升。飲水的感覺感受器一個在口咽部[14-15]，一個在胃腸道中。液體進入口腔通過喉嚨，咽喉部發出吞咽液體的信號會暫時抑制大腦的口渴調節中樞，口渴感在幾秒內得到緩解，大腦終板會通過飲水量來預判人體水分的需要量；水從胃腸道到完全被人體吸收需要40～50 min[16]，大腦終板會確認所攝入的液體是否達到人體需要量。當攝入水分充分后，腸道中的低滲透性刺激會抑制穹窿下器官口渴神經元[17-18]，人體停止飲水；如果攝入水分不充足，口渴會持續，這是胃腸道液體滲透性導致的抑制[19]。細胞內和細胞外脫水會引起口渴。細胞內脫水是由于血液滲透壓的增加引起細胞內水分的流失導致口渴，穹窿下器官和終板的血管器官能檢測到這一信號，刺激飲水來糾正；細胞外脫水是由于血容量的減少，激活大血管中的壓力感受器和誘發腎素-血管緊張醛固酮系統[20]，需要補充水分和鹽才能糾正。正常情況下，每天唾液分泌量為1.0～1.5 L，具有濕潤和清潔保護口腔的作用，其中的溶菌酶、硫氰酸鹽具有殺菌、抑菌作用，當唾液分泌減少，引起口腔干燥、嘴唇干燥、喉嚨干燥、唾液黏稠，口腔中厭氧菌生長，舌苔上的微生物加速分解產生有機酸等，出現口腔異味，降低口腔的舒適度[21]。

4 口渴不適的現狀

國外，歐洲德國一個涉及22 個心臟中心的2 120例心臟術后病人的調查發現，85.1%的病人出現口渴，是發生率最高的不適癥狀[22]。Puntillo 等[23]發現危重病人中等強度以上的口渴發生率＞70%，位居不適癥狀發生率的第2 位；國內，分化型甲狀腺癌病人術后，口干在所有癥狀發生率中排名第2 位，同時在消化系統癥狀群中口干發生率最高，為95%[24]。在醫護人員的角度，更多關注圍術期其他并發癥，如疼痛、惡心、嘔吐，口渴被錯誤地認為是應該發生的，不用去處理；從麻醉師的角度，通常注意手術后的三大不適癥狀：疼痛、惡心和嘔吐，口渴雖然有發生但沒有被關注[25]。因此，大多數醫務人員缺乏口渴相關知識及圍術期口渴管理規范[26-27]。吳金玉等[28]在對四川省骨科護士進行圍術期口渴調查中發現，75.37%的護士不清楚口渴的臨床表現，不清楚口渴的評估和干預措施的占49%；另外一項調查發現，麻醉復蘇室護士對全身麻醉術后病人口干癥方面有知識需求的占90.32%[29]。所以，當醫務人員在面對病人口渴時，沒有行之有效的口渴護理措施。只有13%～18%的病人會主動表明口渴，究其原因，一部分為既往家人或朋友手術都會被告知不能喝水，目的就是為了減少不必要的風險和意外；一部分是擔心惡心嘔吐[12]。當病人術后表現出口渴跡象時，比如口干、嘴唇和喉嚨干燥、唾液黏、舌頭厚等[30]，通常會選擇持續忍受這種痛苦。

5 圍術期病人口渴不適管理策略

5.1 口渴不適評估工具

5.1.1 主觀評估工具

1）數字評價量表（Numerical Rating Scale，NRS）、視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）：通過0～10 或者是0～100 的數值去量化病人的主觀口渴感受，“0”代表無癥狀，“10”或“100”均代表口渴程度或口腔舒適度[31-32]；2）口干量表（Xerostomia Inventory，XI）：包含11 個條目，是對口腔干燥情況的多角度評估[33]；3）透析口渴量表（Dialysis Thirst Inventory，DTI）[34]、包含7 個條目，主要圍繞透析前、中、后口渴的感受和口渴出現的時間進行評估[34-35]；4）口渴痛苦量表（the Turkish version of the Thirst Distress Scale，TDS-T）[36]：包含6 個條目，主要圍繞口渴時的主觀體驗進行評估；5）心力衰竭口渴窘迫量表（the Thirst Distress Scale for Patients with Heart Failure,TDS-HF）：由9 個條目組成，漢化版共8 個條目，該量表是在TDS 的基礎上添加了心力衰竭病人的特異性口渴癥狀[37-38]；6）圍術期口渴不適量表（Perioperative Thirst Discomfort Scale，PTDS）：由Martins 等[13]于2017 年編制，該量表包含“您是否趕到時嘴巴干”“您是否感到口干”“您是否感到舌苔厚”“您是否感到唾液黏稠”“您是否感到喉嚨干”“您是否感到口氣臭”“您是否想喝水”7 個條目，主要應用于圍術期的病人[39]。

5.1.2 客觀評估工具

5.1.2.1 唾液收集法

1）靜息狀態下唾液收集：病人在采樣前90 min 避免刷牙、吃東西、喝水、吸煙,收集時間為5 min，包括排泄法（讓唾液滴入有刻度配有漏斗的試管中）、吐痰法（讓病人每分鐘吐1 次或2 次到有刻度的試管中）、拭子吸收法（把預先稱好重量的拭子放到口腔中，收集結束取出拭子重新稱重）3 種方式收集唾液，根據唾液量判斷口腔干燥情況[40]。2）刺激狀態下唾液收集：包括2種方式，嚼蠟法為病人咀嚼石蠟（1～2 g）1 min 后，收集、測量5 min 唾液量；檸檬酸法為每隔30 s 將2%的檸檬酸溶液滴到舌頭上，刺激唾液并收集5 min 的唾液量。通過唾液量計算唾液流速判斷口腔干燥情況[41-42]。

5.1.2.2 設備儀器

唾液腺ECT 功能檢查是一種無創性的唾液腺功能檢查法[41]。1）口腔濕度測試儀測量：病人測量前休息5 min，在舌背部進行測量，需測試3 次，每次2 s；2）唾液濕度測試儀：病人測量前休息5 min，在舌背部進行測量，測試5 次，每次10 s[43]。

5.2 口渴不適干預策略

5.2.1 安全飲水評估

包括意識評估（通過問答判斷病人是否清醒，觀察病人的反應、警覺性）、運動評估（讓病人移動上肢和下肢）、氣道評估（將手放在病人的腹部和胸部，讓其咳嗽，評估腹部和胸部肌肉的力量；對于患兒可以將食指和中指放在甲狀軟骨和舌骨上，讓其做吞咽動作，檢查吞咽時喉部是否抬高）及惡心和嘔吐評估（詢問病人是否惡心、嘔吐）[44-51]。

5.2.2 干預措施

1)術前服用碳水化合物可顯著降低病人術前和術后口渴程度[52]；2)禁飲、禁食＞2 h 以上，可用30 mL 冰棒緩解口渴[53]；3)麻醉前3 h 給予薄荷口香糖[54]；4)充足的補液[55]；5)用棉簽或紗布蘸水濕潤口唇[56]；6)甘油生理鹽水噴霧[57]；7)薄荷冰棒（1 000 mL 過濾水+0.05%薄荷醇5 mg+0.05%糖精5 mg＋2%谷物醇200 mg）[50]，口渴包（維生素C 噴霧劑+潤唇膏+薄荷漱口水）[58]；8)溫熱毛巾或黃瓜片外敷嘴唇，檸檬水噴霧（500 mL溫水+10 g 檸檬切片），0.45%鹽水噴霧[59]；9)按壓水泉穴、魚際穴、尺澤穴[60]；10)無菌冰生理鹽水噴霧[61]；11)液體石蠟或者凡士林涂抹嘴唇，漱口、刷牙[55]；碳酸水[62]；12)玄麥柑橘湯噴霧（玄參20 g、麥冬15 g、桔梗10 g、甘草6 g）[63]；13)酸棗仁口腔噴霧（1.9 g 炒酸棗仁顆粒劑和1 g 甘草顆粒劑溶于120 mL 溫水中）[64]；14)增液布津湯噴霧（麥冬15 g、玉竹10 g、桑葉10 g、沙參10 g、黃 芪10 g、烏 梅10 g、枸 杞 子10 g 濃 煎2 次 取汁）[65]；15)兩面針漱口水（兩面針9 g、葛根12 g、香薷6 g、白及3 g、薄荷10 g）[66]；16)4 ℃椰汁水噴霧[67]；17)養陰潤燥噴霧（烏梅30 g、金銀花15 g、玄參15 g、麥冬15 g、桔梗6 g、甘草6 g）[68]；18)一枝黃花含漱液（一枝黃花1 kg 浸泡4 h 煎煮2 次）[69]；19)烏梅噴霧劑[70]；20)青蘭方中藥霧化（佩蘭3 g、薄荷3 g、白芷3 g、麥冬3 g、土牛膝3 g、崗梅3 g、山豆根3 g、毛冬青3 g、甘草2 g）[71]；21)金玉漱口液（金銀花30 g、薄荷15 g、玉竹15 g、甘草10 g）[72]；22）雙糖口干緩解含漱液[73]；23)陳皮水（陳皮5 g+200 mL 開水浸泡）[74]；24)桑杏湯含漱液（桑葉3 g、杏仁4.5 g、沙參6 g、象貝3 g、香豉3 g、梔皮3 g、梨皮3 g等）[75]；25)口腔濕潤裝置[76]；26)口腔噴霧面罩[77]。

6 小結

在外科圍術期，口渴不適具有發生率高、程度重、多維度的特點。目前，國外口渴不適的量表研發、臨床應用、管理模式、干預措施已有發展，研究場所多集中在重癥監護室、麻醉復蘇室。國內關于口渴不適的研究不均衡，主要集中在心臟外科、重癥監護室、內科疾病方面；量表多為國外量表漢化，并未在臨床普及；醫務人員關注度低，臨床缺乏健全的管理策略和培訓措施。我國地域遼闊、民族眾多，民風民俗各有差異，飲食和健康理念各有不同，可以引進國外的高質量量表在國內進行驗證，同時發掘我國圍術期口渴不適的維度、構建適合我國國民的口渴不適量表，提升癥狀管理的精準性。另外，因口渴不適辨證不同，中醫展現出豐富的干預內容，但還需要通過大量的臨床研究進行驗證。此外，口渴不適機制中還有很多未解之謎，以期通過研究成果促進調整管理策略，完善醫務人員知識架構，提高病人就醫過程的舒適度和滿意度。