成年病人經下肢行PICC 的研究進展

劉春麗，章毛毛，于 蓉，李曉旭，邾 萍，薛 慧，徐禮勇，趙 云，張柳柳*

1.江蘇省腫瘤醫院，江蘇省腫瘤防治研究所，南京醫科大學附屬腫瘤醫院，江蘇 210009；2.南京農業大學醫院

日常臨床實踐中，血管內置管是不可或缺的處置手段[1]，由于治療及用藥的多樣性、特殊性，經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）被廣泛應用于臨床靜脈治療[2]。PICC 可從上肢或下肢靜脈置入，對于成年病人，置管首選經上肢外周靜脈置入，但臨床部分病人由于縱隔腫瘤、伴有縱隔浸潤的肺癌、淋巴瘤上腔靜脈壓迫、雙乳癌、燒傷等疾病或血管條件限制，不適合經上腔靜脈系統路徑置入PICC。此時，經下肢PICC置管成為補充替代選擇[3-8]。而傳統經腹股溝區域置管時，誤穿動脈、血腫、導管相關感染、血栓等并發癥發生率高，且存在日常活動受限、隱私暴露、護理困難等缺點[9-10]，因此，對于成年病人如何經下肢順利進行PICC 置管，預防及減少相關并發癥且克服上述缺點，確保留置期間帶管安全成為臨床關注的焦點。

近年來，經下肢PICC 置管研究逐漸增多，聚焦經下肢PICC 置管方法及技術改進優化，具體包括置管靜脈及穿刺部位選擇、超聲下不同平面穿刺技術、隧道技術的選擇應用、經下肢PICC 置管腔內心電圖（ECG）定位方法探索等，具有操作安全、置管成功率高、并發癥發生率低等優點，為上腔靜脈置管受限的病人開辟了一條安全、有效的輸液治療途徑，滿足了病人治療需求[11-15]。因此，本研究針對成年病人經下肢行PICC 置管技術研究現狀進行綜述，以期為臨床提供參考借鑒。

1 相關概念及定義

下肢PICC 置管不同于上肢，成年病人也有別于小兒、新生兒，明確成年病人下肢PICC 置管及相關靜脈概念、定義范疇及應用解剖，是指導臨床下肢PICC置管的基礎。

1.1 成年病人下肢PICC 置管定義范疇

成年病人經下肢靜脈置入PICC，通常選擇股總靜脈、股淺靜脈、大隱靜脈置入，導管尖端位于下腔靜脈。有 學 者 將 股 靜 脈 置 入PICC 稱為FICC[16]、FIVC[17]，還有學者將經股靜脈置入PICC 導管定義為PICC 導管示外應用，本研究統稱為下肢PICC。

1.2 股淺靜脈（superficial femoral vein，SFV）

股淺靜脈是股靜脈的一部分，開始于腘靜脈之后，結束于腹股溝以下，并與股深靜脈（deep femoral vein，DFV）合并為股總靜脈（common femoral vein，CFV），是大腿的主要靜脈。有時也被稱為“股靜脈”，有學者建議保留“股淺靜脈”一詞，可明確區分該靜脈穿刺與傳統的股總靜脈穿刺。同時，必須明確的是“股淺靜脈”是深靜脈[18-19]。

1.3 下腔靜脈

由左右髂總靜脈匯合而成，匯合部位多平第五腰椎，少數平第4 腰椎。下腔靜脈收集下肢、盆部和腹部的靜脈血。位于脊柱的右前方，沿腹主動脈右側上行，經肝的腔靜脈溝，穿膈的腔靜脈孔進入胸腔，再穿纖維心包注入右心房[20]。

1.4 隧道

主要指兩針式隧道，是一種既提供最佳穿刺點又提供最佳出口點位置的技術策略，將導管出口部位移至遠離穿刺部位可降低相關并發癥發生風險。若將“穿刺點/穿刺部位”定義為針頭經皮穿刺血管的位置，則“出口點/出口部位”定義為導管經皮膚從體內出來的位置，隧道的目標是獲得一個與穿刺點不一致的出口點，降低并發癥發生率[2]。

2 成年病人經下肢PICC 置管適應證及禁忌證

2.1 成年病人經下肢PICC 置管適應證

對于成年病人，首選經上腔靜脈系統置入PICC，當存在以下情形時，可選擇經下肢靜脈置入PICC：1）縱隔淋巴瘤、惡性胸腺瘤、食管癌、肺癌等病人由于腫塊及縱隔淋巴結壓迫致上腔靜脈狹窄、阻塞，導致上腔靜脈綜合征，需要輸液或化療時；2）雙上肢或上腔靜脈內有血栓形成的復雜血管通路病人，上腔靜脈內已存在多根導管；3）雙乳癌根治術后病人或單側乳腺癌合并對側肢體血栓或頭臂靜脈閉鎖病人；4）急診靜脈插管過程中需要立即靜脈通路進行容量充盈和復蘇的創傷病人和其他血容量過低的休克病人；5）由于上肢和頸胸區域的病理改變(燒傷、廣泛手術、彌漫性皮膚疾病等)，可能難以或不能插入PICC 或中心靜脈導管（CVC）的重癥監護病人；6）患有認知障礙的上肢PICC 及頸胸部CVC 意外拔管高風險非合作病人；7）上肢肌攣縮、肌強直病人；8）血管條件限制，上肢PICC置管失敗病人，下肢PICC 置管作為補救選擇[3-8,13-14,21-28]。

2.2 成年病人經下肢PICC 置管禁忌證

1）預插管途徑有感染源；2）置管區域有放療史；3）創傷或手術致導管行經靜脈的解剖異常；4）下腔靜脈變異、缺如；5）雙下肢靜脈血栓形成或下腔靜脈血栓形成；6）下腔靜脈留置濾網者；7）患有嚴重出血性疾病的病人[13-15]。

3 成年病人經下肢PICC 置管技術應用研究現

3.1 下肢PICC 置管區域選擇策略

3.1.1 右側下肢PICC 置管優于左下肢

雙側下肢均可進行PICC 置管，一般建議首選右側下肢，可減少置管過程中送管困難及血栓發生。因股靜脈經腹股溝韌帶后方延續為髂外靜脈，與髂內靜脈在骶髂關節的前方匯成髂總靜脈，左右髂總靜脈在第4、第5 腰椎右前方匯合成下腔靜脈，其中右側髂總靜脈幾乎呈直線與下腔靜脈連續，經右下肢PICC 置管時，便于送管，而左側髂總靜脈自骨盆橫行向右，經腰骶椎前側，與下腔靜脈幾乎呈直角匯合，導管在此處容易出現送管困難或反折。同時，選擇右側下肢靜脈置管可降低導管相關性血栓的發生。因左髂總靜脈易受到右髂總動脈與骶骨岬或第5 腰椎的壓迫使其前后壁長期處于接觸狀態，導致靜脈腔內黏連帶的形成，右髂總動脈的壓迫和靜脈腔內黏連帶的形成造成了左髂總靜脈在解剖上的狹窄，左髂總靜脈在此處受到從前方跨過的右髂動脈的長期壓迫及其搏動所產生的機械作用，會引起左下肢靜脈回流障礙而出現一系列臨床癥狀，即左髂總靜脈壓迫綜合征（Cockett 綜合征），如果經左側下肢靜脈置管時會加重癥狀，靜脈血流緩慢或血液呈高凝狀態，則髂靜脈血栓形成的風險大大增加，左下肢發生血栓的比例較右側高2.6 倍。因此，為降低相關血栓發生，建議首選右側下肢進行PICC置管[12-13]。

3.1.2 應用區域選擇法（ZIM）策略優化下肢PICC 置管部位

經下肢靜脈PICC 置管操作，病人通常選擇平臥位，穿刺側下肢外展，個別病人因病情限制在俯臥位下穿刺置管[29]，置管部位選擇在腹股溝區域至大腿髕骨以上，早期經股靜脈PICC 置管穿刺部位多選擇腹股溝區域，穿刺點在腹股溝韌帶下方2.0 cm，股動脈內側0.5 cm，存在感染、誤穿動脈、活動不便等缺點。國內學者萬永慧等[11-13]率先開展腹股溝以下10～20 cm 大腿中段超聲下PICC 置管，穿刺部位下移，克服上述缺點，取得較好的臨床應用效果。Brescia 等[21]在上臂PICC 置管ZIM 的基礎上，結合臨床實踐，提出ZIM 在下肢中心靜脈置管應用分區，將腹股溝和大腿分為3個不同的區域：紅色、黃色和綠色分別對應腹股溝、大腿上三分之一和大腿中部。綠色區域對應于大腿中部區域，在這里超聲引導下穿刺股淺靜脈通常是可行的[18,30-31]。大腿中部細菌污染和脫出的風險較低。同時，導管位于大腿中部，遠離腹股溝褶皺，在干凈、平坦、穩定區域，便于敷料固定管理。紅色區域是皮膚細菌污染嚴重的區域，因為其靠近泌尿生殖區，由于下肢的運動，這也是導管脫出的高風險區域。傳統通過股靜脈在腹股溝處紅色區域插管，有較高的風險發生導管相關并發癥，特別是感染和血栓(由于多種因素，但主要是由于導管出口位置在屈曲區域時導管的不穩定性)形成[32-35]。黃色區域對應于大腿上三分之一區域，在此處超聲引導下靜脈穿刺股總靜脈簡便、可行，在大腿上三分之一區域置管是可以接受的，但并不總是理想的，也建議建立隧道，以便將導管出口部位移到更安全的地方。在緊急情況下，PICC 通常通過超聲引導腹股溝區域的股總靜脈插入，考慮到感染的高風險，出口位于腹股溝的導管應盡快取出[36]。

3.2 下肢隧道技術評估及建立策略

臨床實踐中，為了降低導管相關性血流感染、血栓、導管脫出等風險，避開腹股溝出口部位，可通過選擇在大腿中部股淺靜脈穿刺（無需建立隧道）或在腹股溝區股總靜脈或股淺靜脈穿刺，結合隧道技術將導管出口位置遠離腹股溝區[18]。隧道技術應用于下肢PICC 置管時，除了減少感染的發生，隧道穿刺還使下肢PICC 的應用更廣泛并且降低了血栓形成的風險[37]。

3.2.1 隧道方向、長度評估及選擇

1999 年，隧道技術應用于下肢股靜脈置管[38]，建立方法可分為一針式皮下隧道和兩針式隧道。一針式皮下隧道指通過擴展的皮下路徑（穿刺針經皮穿刺潛行一段距離進入血管）技術允許創建一個小于5 cm 的皮下隧道，無需皮膚切口和額外的操作[39]；兩針式隧道通常應用于經腹股溝處股靜脈置入PICC，隧道建立方向分為兩類：向上或向下，即從腹股溝區穿刺點向下建立隧道到大腿中部或向上至腹部建立皮下隧道。1）對于直立位、可步行病人，通過向上建立隧道，導管出口部位在腹部，可減少腿部運動對導管帶來的風險及不適；2）對于臥床病人，可選擇通過向下建立隧道，導管出口部位在大腿中部。此外，大小便失禁的臥床病人，建議延長隧道，將導管出口設置在大腿遠端三分之一，降低被大小便污染的可能[40-41]。

根據隧道長度將隧道分為短隧道（≤5 cm）、長隧道（＞5 cm），通常使用專用的隧道針或套管針建立隧道。因短隧道長度限制，一般不建議應用到下肢PICC置管，選擇建立短隧道的原因，通常是在缺乏專用的隧道針條件下的替代選擇。短隧道可以通過使用一針式隧道技術和使用14G 套管針（可接受4～5Fr 導管）2 種方法實現。較長的隧道需要通過兩針式隧道來實現，可以使用不同長度類型的專用隧道針（5～25 cm）[42]，在腹股溝區穿刺，建議隧道長度需達到10 cm 可有較好效果[38]。

3.2.2 隧道建立方法及選擇

兩針式隧道技術為目前下肢PICC 置管通用，其隧道建立方法為順行隧道、逆行隧道2 種。具體操作為超聲引導穿刺后送入導絲，然后將導管從新的出口部位皮下帶入插入部位(順行隧道)或從穿刺部位皮下帶入新的出口部位(逆行隧道)。順行隧道穿刺技術用于大多數遠端(前端)修剪或不能修剪的PICC；近端（后端）可修剪式的PICC 可以進行逆向隧道穿刺。隧道技術簡單易學，并發癥較少。隧道出口部位的血腫發生率低，特別是穿刺前使用注射局部麻醉劑或生理鹽水擴張皮下組織時，可以減少穿刺帶來的損傷。有研究發現，與超聲下經大腿中段股淺靜脈非隧道PICC置管比較，隧道式經腹股溝區股總靜脈留置PICC 操作成功率高，不增加病人出血量和痛苦，能明顯減輕穿刺點滲血程度，減少置管早期PICC 維護次數，降低導管脫出率、癥狀性靜脈血栓形成率和非計劃拔管率[43]。

綜上所述，下肢隧道PICC 推薦采用兩針式隧道技術，采用專用隧道針可建立較長距離隧道，遠離腹股溝區域。盡管隧道無明顯禁忌證，對于隧道的建立，最好使用鈍性隧道器，因即使在凝血功能障礙或血小板減少的病人中，鈍性穿隧器也與局部出血風險最小相關。

3.3 下肢靜脈超聲評估及穿刺策略

臨床實踐中，由于缺乏對局部靜脈解剖變化或病理異常的了解，或缺乏對周圍結構(動脈、神經束和器官)的識別，導致重復穿刺、不良臨床結局和/或穿刺相關并發癥[44]。因此，超聲靜脈評估的重要性不言而喻，術前使用超聲評估靜脈可確定最佳穿刺部位；術中實時超聲引導穿刺置管使得操作更快、更安全，實時超聲檢查穿刺相關并發癥，超聲尖端導航，以驗證導絲和/或導管進入血管系統時的正確方向，經胸超聲心動圖定位導管尖端位置；術后超聲探查并發癥，如纖維蛋白鞘、血栓、導管移位等[19,44-46]。

3.3.1 下肢靜脈解剖學特征

成年病人下肢PICC 置管主要選擇大腿髕骨以上的股淺靜脈、股總靜脈、大隱靜脈。其中股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈屬于深靜脈，有同名動脈伴行，大隱靜脈屬于淺靜脈。股淺靜脈是腘靜脈的直接延續，與股深靜脈匯合，成為股總靜脈。后者向上延伸到腹股溝韌帶的后緣繼續進入髂外靜脈。股淺靜脈位于股淺動脈的后方和外側，繞股淺動脈旋轉，呈螺旋狀上升，然后向后方和內側穿過。股總靜脈直徑大，定位容易，即使在嚴重低血容量的病人中，使這種靜脈通路在緊急情況下非常方便。在大多數病人中，隨著血管向膝關節遠端下降，動靜脈重疊的頻率和程度增加，靠近腹股溝韌帶處的動靜脈并列最常見[47-48]。

3.3.2 下肢靜脈超聲評估策略

靜脈入路的合理選擇應基于客觀的解剖標準，通過系統地對置管解剖區域進行術前超聲掃描，可以對每例病人的血管解剖特征進行合理、客觀地評估，可評估靜脈變異、靜脈的深度和大小，任何生理異常或病理改變的存在以及與其他鄰近動脈或神經結構的關系。不同探頭平面和靜脈軸之間的空間關系，可以獲得短軸（short axis，SA）、長軸(long axis，LA)、斜軸(oblique axis，OA)視圖。短軸也稱為橫軸，指靜脈的主軸垂直于探頭平面；長軸即縱軸，靜脈的主軸平行于探頭的平面；斜軸視圖可以從探頭在短軸上的位置開始，然后旋轉獲得，在短軸上顯示的明顯優點是其提供了與靜脈相鄰的各種結構，如動脈和神經一起走行的全景視圖[42,49-50]。

對病人靜脈進行正確的初步超聲評估和選擇合適的靜脈是保證靜脈通路穩定和持久的基本要求，通過超聲評估靜脈大小從而選擇合適的導管/靜脈比值，降低導管相關血栓形成的風險[51-53]。Brescia 等[21]針對下肢股靜脈置管，介紹了快速股靜脈評估方案（RaFeVA），對下肢從腹股溝到大腿中部不同部位的靜脈進行系統超聲評估，基于血管解剖、治療類型和持續時間、導管所需停留時間、既往導管植入歷史和潛在共病，以評估股總靜脈和股淺靜脈的通暢度和直徑，并在插入PICC 前選擇最佳的靜脈穿刺位置。快速股靜脈評估方案由7 個步驟組成：第1 步，橫軸下檢查股總靜脈和股總動脈；第2 步，長軸下檢查股總靜脈髂外靜脈及股總動脈；第3 步，橫軸下探查股總動脈、股總靜脈和大隱靜脈；第4 步，橫軸下評估股淺動脈股、深動脈、股總靜脈；第5 步，橫軸下評估股淺動脈、股深動脈及股淺靜脈；第6 步，橫軸下評估股淺動脈、股淺靜脈；第7 步，斜軸下評估股淺動脈、股淺靜脈。

3.3.3 下肢靜脈超聲不同平面可視化穿刺策略

超聲可視化策略包括不同平面靜脈可視化(短軸、長軸、斜軸)和不同平面穿刺針的可視化，即平面外(out of plane，OP)、平面內(in plane，IP)。靜脈穿刺技術由探頭和穿刺針之間的關系來定義，不管血管視圖如何，穿刺針都可以在平面外，即垂直于探頭平面或平面內，即在探頭平面內[49,54]。因此，每種靜脈穿刺技術都可通過探頭和靜脈之間的關系(短軸、長軸、斜軸)和由探頭和針之間的關系(平面外或平面內)考慮不同的可視化。Wan 等[30-31]和率先成功應用超聲引導穿刺(短軸、平面外技術)大腿中部股淺靜脈（出口距離腹股溝10～20 cm）PICC 置管。Annetta 等[16]首次描述了超聲引導下的股淺靜脈斜軸可視化和平面外穿刺方法，認為超聲下股淺靜脈穿刺是一種安全的中心靜脈置入技術，不會導致嚴重的置入相關并發癥的風險。

當股淺靜脈位于股淺動脈外側或內側時，采用短軸視圖顯示結合平面外視圖穿刺，當股淺靜脈位于股淺動脈下方時，首選斜軸視圖和平面內視圖顯示穿刺[18]。在大腿中部，股淺靜脈通常位于動脈的稍內側位置，靜脈深度距皮膚3～5 cm，因此，最簡單的方法是根據短軸視圖和平面外視圖顯示穿刺。在大腿下三分之一，距離髕骨5～10 cm 處，股淺靜脈通常位于動脈下方，位置較深(＞5 cm)。因此，在該區域斜軸視圖顯示結合平面內視圖穿刺，建議使用較長的微插管擴張器(7 cm)[18]。同時，可以通過下肢的外展或內收等體位調整，可改變兩者的位置關系，使股靜脈與股動脈呈現左右平行關系，超聲斜軸視圖引導PICC 置管可使穿刺針、靜脈及周圍組織結構的相對位置清晰可見，幫助操作者了解解剖變異(靜脈和動脈的移位及動脈和靜脈的重疊)，提高穿刺成功率。超聲減少了早期機械并發癥、晚期感染、血栓性并發癥發生率和嘗試次數和成本[55]，每種超聲引導技術各有優缺點，臨床使用時需根據病人血管條件及操作者自身技術選擇合適超聲引導方法[15]。

研究表明，右下肢大隱靜脈可作為新生兒PICC的最佳置管部位[56]，而大隱靜脈在成年病人下肢PICC置管中的應用具有爭議性。研究報道，經大腿中段大隱靜脈PICC 置管應用于成年病人安全、可靠，具有一次穿刺成功率高、術中出血量少和術后疼痛輕等優點，可作為無法經上肢PICC 置管的可靠替代[14,57]；但也有學者不建議成年病人實施大隱靜脈PICC 置管，因選擇大隱靜脈雖未伴行動脈，但置入路徑過長、分叉多，且管腔小、易異位[13,42]。

綜上所述，進行下肢PICC 置管時，需要熟悉下肢靜脈解剖學特征及超聲評估下肢股靜脈方案，掌握超聲可視化穿刺策略、不同平面靜脈可視化(短軸、長軸、斜軸)和不同平面穿刺針的可視化(平面外、平面內)技術，根據穿刺靜脈不同特征，采用最佳穿刺方案，由于大腿中部的股靜脈往往上下交錯伴行于股動脈的深面，建議選擇最佳的進針部位和角度，采用超聲斜軸視圖下穿刺，提高下肢PICC 的一次置管成功率，避免誤穿動脈。

3.4 下肢PICC 置管尖端定位策略

3.4.1 下肢PICC 置管尖端位置界定

靜脈輸液護理實踐標準（INS）指南推薦，從下半身置入的中心血管通路裝置，導管尖端需位于膈肌水平以上的下腔靜脈[2]，其支撐文獻數據來源均為新生兒及小兒下肢PICC 研究。對于成年病人，國內外相關血管通路專家學者均持有不同觀點。萬永慧等[11,13]建議導管的尖端需到達髂血管分叉以上部位，位于骶髂關節和劍突之間下腔靜脈、腎靜脈以下，避免后續因重力因素導致導管反折引起堵管或反折后誤入腎靜脈。皮蒂魯蒂等[42]認為導管位于下腔靜脈中間部分是最安全的位置，即髂總靜脈以上至腎靜脈下方；Brescia等[21]建議根據置入導管的目的確定導管尖端位置，如果導管目的是單純用來輸液，尖端可位于下腔靜脈中部，如果導管除了用于輸液，還進行血流動力學監測，則需位于膈肌水平以上下腔靜脈或者下腔靜脈與右心房連接處。由此可見，對于成年病人來說，下肢PICC尖端位置具有爭議性，不建議常規將導管尖端置于膈肌水平以上下腔靜脈，理由如下：1）導管尖端到達下腔靜脈，即可避免藥物對血管壁的損害；2）由于成年病人經常會處于立位，導管在下腔靜脈中置入過長，會因重力作用引起導管尖端向下反折，導致機械性堵管發生風險增加，同時，若反折后誤入腎靜脈繼發血栓風險和安全隱患增加。

3.4.2 下肢PICC 置管尖端定位方法選擇

成年病人下肢PICC 置管尖端位置及其定位方法不同于上肢，體現在置管前體表預測量、置管中心電圖（ECG）實時定位波形判斷以及置管后X 片影像解剖學位置確定。若尖端位于下腔靜脈中部，可使用體表預測量估計長度，術中腹部超聲檢查，并考慮術后X 線檢查；若尖端須位于右心房或者下腔靜脈與右心房連接處，使用體表預測量聯合腔內心電圖和/或經胸超聲心動圖(肋下視圖，使用“氣泡試驗”)。

3.4.2.1 體表測量預置管長度

體表預測量是置管前常用方法，文獻回顧顯示測量方法多樣，有研究報道置管長度從穿刺點量至臍上2.5 cm[23-24]，也有研究報道自穿刺點測量至劍突[58]或劍突下2.0～3.0 cm 處[22]，也有文獻顯示從穿刺點到骶髂關節聯合至劍突下的距離為置入長度[11]，近來多項研究認為，從預穿刺點沿靜脈走向量至腹股溝中點，經臍部到劍突連線總距離為導管預置長度[12-13,59-60]。有學者認為，若尖端位于下腔靜脈的中部，置管長度可測量穿刺部位與臍部之間的距離，因下腔靜脈中央的體表投影就是臍部，以便尖端位于髂靜脈匯合處上方和腎靜脈下方[18]。可認為若尖端位于下腔靜脈與右心房連接處，則采用穿刺點-腹股溝中點-臍部-劍突連線的測量距離。

3.4.2.2 腔內ECG 術中實時尖端定位

對于尖端位于右心房或者下腔靜脈與右心房連接處的病人，可使用體表預測量聯合ECG 和/或經胸超聲心動圖(肋下視圖，使用“氣泡試驗”)的方法。ECG在上腔靜脈導管尖端定位中應用安全、有效，有成熟規范[2]，如何采用ECG 定位下腔靜脈內導管尖端位置，相關學者也進行了探索。但不同研究報道導管尖端接近下腔靜脈與右心房交界處時，P 波形態具有差異性，具體表現為心電圖顯示倒置P 波[59]、無P 波或P 波不明顯[60]、大多數出現負向P 波，也有部分低平的正向P波[61]；具體操作判斷方法為當導管尖端進入右心房下部時，出現倒置P 波，當導管尖端到達右心房中部時,出現雙向P 波，此時停止送管并后退導管至雙向P 波消失及倒置P 波也消失,此處為導管留置的最佳位置,即下腔靜脈與右心房的交界處[60]。也有報道在首次出現雙向P 波時后退2 cm，即導管尖端位于下腔靜脈與右心房交界處[62]。由此可見，ECG 定位下腔靜脈內導管尖端位置波形具有多樣性，有待更進一步深入研究。

3.4.2.3 術后胸腹部X 片定位

導管尖端位于膈肌水平之上下腔靜脈，以第1 腰椎位置最佳[12]。導管尖端位于下腔靜脈中部，腎靜脈以下，腹部X 片顯示位于腰2～腰3 椎體水平[11]。

4 小結及展望

我國學者率先開展下肢PICC，并將置管部位優化至大腿中部，在此基礎上，國外學者進一步系統完善了下肢PICC 置管部位優化策略，包括快速股靜脈評估方案、下肢ZIM 分區輔助規劃最佳穿刺及出口位置、下肢PICC 安全置管策略，為不同目的PICC 置入選擇最佳入路和導管出口位置，主要有3 類置管路徑：1）非隧道型PICC，經股總靜脈穿刺，出口位置在腹股溝區域，適用于緊急情況；2）非隧道PICC，經股淺靜脈穿刺，出口位于大腿中部；3）隧道型PICC，經股總靜脈穿刺，聯合隧道技術，出口位置在大腿中部或腹部。后2類適用于所有其他可能需要股靜脈的非緊急臨床情況，通常是由于存在上腔靜脈系統置管禁忌或置管失敗。

盡管成年病人下肢PICC 置管不斷優化改進，仍需思考以下幾個問題：1）對下肢PICC 最佳尖端位置的界定，可開展前瞻性觀察性多中心研究，比較導管尖端在下腔靜脈不同位置（下腔靜脈中部、膈肌水平以上下腔靜脈）導管相關性血栓、堵管等并發癥發生率；2）腹股溝區隧道式PICC 與大腿中部非隧道PICC 相關并發癥風險比較；3）隧道式PICC 不同隧道方向（向下大腿方向、向上腹部方向）相關并發癥發生率比較；4）ECG 定位下腔靜脈內導管尖端位置波形具有多樣性，有待更進一步多中心研究明確波形變化規律。